中醫(yī)診斷學(xué)病案集粹

中醫(yī)診斷學(xué)病案集粹

中醫(yī)診斷學(xué)教研組

辨證范例

一、八綱辨證運(yùn)用范例

病例一表寒證

張某，女，35歲，教員，1974年2月9日就診。自訴兩天前因旅途乘

車，感受風(fēng)寒，而微有惡寒頭痛，但未介意。今日頭痛加劇，惡寒明顯；鼻

塞，流清涕，周身疼痛，身熱無汗，納食減少，口和不渴，二便尚可，舌淡

紅，苔薄白，脈浮緊，體溫38.6℃。

病人有明顯感受外寒的病史，且發(fā)病快，病程較短，又有惡寒發(fā)熱，頭

痛身痛、脈浮苔薄白等癥，故屬表證寒重而的范圍。惡發(fā)熱輕，頭痛身疼，

無汗，脈緊，是外寒束于膚表，表閉而經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，所以是表寒證。治

宜辛溫解表，用蔥豉生姜湯加味：蔥白20根，豆豉6克，生姜3大片，麻

黃6克，紅糖一匙，共搗，沖以開水一碗，煮沸片刻，乘熱頓飲，覆被而睡。

約歷15分鐘之后，病人先覺身熱如蒸，繼而遍身汗出，諸癥隨之消失.

【按語】“表證”從概念上講，是對體表受邪所致病變的概括，其病位較

淺，病勢較輕。且一般均可詢得感受外邪的起因，如遇風(fēng)受寒，淋雨下水，

氣候潮濕等，然而對于病位的淺表,我們應(yīng)辨證地理解成是機(jī)體被外邪侵襲

后，開始進(jìn)行斗爭的一種全身性反應(yīng)，而不應(yīng)機(jī)械理解為病位只在皮毛膚表。

表證的辨證要點(diǎn)一般是:新起病，病程短，常有外感起因可尋，主癥見

惡寒（或惡寒發(fā)熱同時并見）、脈浮、頭身痛、苔薄白，并可兼有上呼吸道

的癥狀，如噴嚏、鼻寒流涕、喉痛、微咳等，其中新起、惡寒、脈浮往往是

表證辨證的關(guān)鍵，故前人有“有一分惡寒，就有一分表證”的說法。

應(yīng)當(dāng)指出，辨別表證的性質(zhì)屬寒或?qū)贌釙r，在惡寒與發(fā)熱的關(guān)系上應(yīng)以

患者的自我感覺為據(jù)，不完全是按客觀體溫而定，因為即使體溫升高，也可

能是惡寒重發(fā)熱輕，甚或是但惡寒，尚未發(fā)熱。本例雖體溫38.6℃,但自覺

惡寒為重，且為無汗，脈浮而緊，故仍是一個典型的表寒證。

病例二里熱證

楊某，男，19歲，學(xué)生，1978年6月17日診。昨夜以冷水淋浴，今晨

起感頭暈頭痛，身發(fā)熱，稍惡寒，體溫38.7C,舌淡紅，苔白欠潤，脈浮數(shù)。

給服APC一片，藥后已有汗出，頭痛已除，惡寒已罷，但仍覺身熱，且有口

渴，小便短黃，體溫38.1℃,舌紅苔黃而干，脈數(shù)有力。

病起于冷水淋浴，本為感寒，但因患者年輕體壯，陽氣本盛，現(xiàn)寒邪外

束，膚表郁閉，陽不得散，故雖因于寒，病卻迅速化熱，而成為熱重寒輕，

脈浮而數(shù)的表熱證。給服APC后，雖汗出表解，但體內(nèi)之陽熱未除，熱盛必

傷津，故仍有身熱、口渴、尿黃、脈數(shù)、舌紅、苔黃而干等癥?，F(xiàn)但發(fā)熱而

已不惡寒，且有口渴、舌紅、苔黃干、脈數(shù)有力等里熱傷津之癥，故屬里熱

證。治以清里熱，佐以生津，用白虎湯加味：生石膏18克，知母9克，蘆

根30克，生地18克，粳米1勺，甘草3克。服藥1劑而諸癥皆愈。

【按語】此病雖起于感寒，但證卻為表熱，且迅速轉(zhuǎn)化為里熱證，可

見疾病的證候，是致病因素與機(jī)體反應(yīng)性兩方面相互作用的結(jié)果。同時還說

明，八綱辨證的表里寒熱虛實之間，是可以因邪正雙方斗爭的具體條件而隨

時相互轉(zhuǎn)化的。因此，醫(yī)師應(yīng)把每一個證都看作是可變的，尤其是外感病，

既要注意到有表證時，當(dāng)先解表，以便驅(qū)邪外出，及時中斷病勢的發(fā)展，同

時又要看到，表證只是一個較為短暫的病理過程，須密切觀察病勢動態(tài)，否

則有可能出現(xiàn)藥尚未入口，而病情已變的被動局面。

病例三里實寒證

李某，男，47歲，工人，1966年12月21日初診。訴平素消化功能欠

佳，昨日因進(jìn)食不慎，深夜腹痛而登廁大便，排稀便少許，但腹痛未減，且

惡寒甚而寒戰(zhàn)，腹痛欲嘔，腸鳴漉漉，因而送來急診。體查：急性面容，抱

腹呻吟,面白唇紫，心肺無異常，血壓120/60毫米汞柱（16.0/10.1千帕），

腹部聽診腸鳴音亢進(jìn)，余無異常發(fā)現(xiàn)。四肢厥冷，苔白滑，脈沉緊。

患者素體脾胃不健，再加飲食不慎，致使腸胃運(yùn)化失常，因而腹痛欲便。

時值寒冬，又深夜登廁，使得寒邪乘虛而人，直中胃腸。寒為陰邪，其性收

引，寒凝氣滯，則腹痛至甚而腸鳴漉漉，惡心欲嘔。惡寒、寒戰(zhàn)、面白、肢

厥、苔白、脈緊等皆為一派寒盛之象。由于新起病急，且無明顯虛象，故證

屬寒中胃腸的里實寒證，治宜溫中散寒。處方：干姜9克，桂枝4.5克，吳

茱萸6克，白術(shù)9克，厚樸9克，甘草3克。第三天復(fù)診訴服藥后腹痛腸

鳴逐漸解除，四肢轉(zhuǎn)溫，現(xiàn)惟食欲不佳，給服理中湯4齊IJ,以鞏固療效。

【按語】寒證的臨床表現(xiàn)一般具有冷、白、遲、痛的特點(diǎn)。冷一如惡寒、

畏冷、肢涼、冷痛、喜熱；白一如面白、苔白。痰白、尿清；遲一脈遲；痛

—如腹痛、頭痛、身痛、關(guān)節(jié)痛等。寒證有虛寒與實寒之分。實寒指新感寒

邪，陽氣被遏，氣機(jī)凝滯所表現(xiàn)的“陰盛則寒”證；虛寒是指病久體弱，陽

氣虧虛，機(jī)體失卻溫煦所表現(xiàn)的“陽虛生寒”證。本例即屬實寒證之列。熱

證與寒證相對，一般具有熱、紅，數(shù)、干的特點(diǎn)。熱一如惡熱、發(fā)熱、喜涼；

紅一如面紅、舌紅、苔黃、尿赤；數(shù)一脈數(shù)；干一口渴喜飲、唇舌干燥、大

便干結(jié)等。同樣有實熱與虛熱之分。實熱是指“陽盛剛熱”；虛熱是指“陰

虛生熱，例二即屬陽熱亢盛，“陽盛則熱”的實熱證范疇。

病例四血虛證

車某，女，31歲，工人。1971年4月6日初診。半年前因難產(chǎn)，出血

較

多，以后經(jīng)常感頭暈，上月月經(jīng)復(fù)潮，但量少，質(zhì)稀色淡，且頭暈加重，并

見神疲、食少，有時手足麻木，偶感心悸等癥，以致不能堅持工作。診得面

色淡白，唇色淺淡，脈細(xì)弱，苔薄白。血常規(guī)化驗：紅細(xì)胞290萬立方毫米

（2.9X1（/7升），血色素8克%（80克/升），一余均在正常范圍。

患者病程已半年有余，病源于難產(chǎn)失血過多，癥有面白唇淡，肢麻脈細(xì)，

月經(jīng)量少，色淡等血失充養(yǎng)之癥以及紅細(xì)胞、血色素減少的客觀指標(biāo)，故辨

證為血虛頭暈。立益氣補(bǔ)血之法，擬李東垣圣愈湯加減：黃黃12克，黨參

15

克，當(dāng)歸12克，白芍12克，熟地15克，白蓑藜9克，阿膠9克（奸化沖

服，

甘草3克。服藥10劑頭暈大減，手足麻木、心悸等癥未再出現(xiàn)。復(fù)診仍以

原

方繼進(jìn)，共調(diào)治月余，再次行經(jīng)正常，頭暈消失，面唇顏色轉(zhuǎn)紅潤。復(fù)查血

常規(guī)，紅細(xì)胞380萬/立方毫米（3.8X10“升），血色素11.5克％（115

克

/升）。恢復(fù)正常工作。

【按語】證有虛實之分?！端貑?通評虛實論》說：“邪氣盛則實，精

氣奪財虛?！比欢仨殢男罢p方同時考慮，實證固然是邪氣盛為主，但正

氣亦不虛，虛證固然是精氣奪為主，但邪氣亦不盛，否則常形成邪氣盛而正

氣虛的虛實夾雜證。虛證主要可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛四類。本例屬

于血虛之證。血虛是指赤色血液的虧少，因而血虛證以面、瞼、唇、舌、甲

的顏色淡白和脈細(xì)為基本癥狀，其余頭暈眼花、心悸肢麻，經(jīng)少質(zhì)稀等癥都

是由于血虛不榮所造成的。至于紅細(xì)胞、血色素的減少可作為判斷是否有血

虛的資料之一，但臨床上常有辨證屬于血虛，而化驗紅細(xì)胞、血色素并不少

者，亦有紅細(xì)胞、血色素減少，而辨證不屬于單純的血虛者，故不能簡單地

將血虛與貧血等同O

病例五氣滯證

邱某，女，42歲，教員，1976年5月12日初診。訴兩年來月經(jīng)前后不

定。1968年患過肝炎，經(jīng)治療已愈。近因家庭不和，情志抑郁，出現(xiàn)胸脅

脹悶，飲食不香，食后脫腹痞悶不適，頭暈失眠，時欲嘆息，經(jīng)前小腹脹痛,

乳房作脹，小便可，大便溥而不爽。自以為肝炎復(fù)發(fā)所致，在校醫(yī)務(wù)室取“肝

泰片”和“安眠片”，服用無效。后復(fù)查肝功能未見異常，故改求中醫(yī)治療。

脈弦細(xì)，苔薄白。

本病月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行小腹脹痛，乳房作脹，胸悶脅脹，時欲嘆息，脈弦

等了皆為一派氣滯證候。病情又與情緒刺激有關(guān)，由于肝主條達(dá)情志，舒暢

氣機(jī)，故其病性雖屬實（氣滯），而病位主要在肝。腹脹納呆，便澹不爽，

是

氣機(jī)不暢，由肝及脾，影響脾胃的運(yùn)化所致。治當(dāng)疏肝理氣，佐以健脾，方

用逍遙散加減：柴胡9克，當(dāng)歸9克，白術(shù)9克，白芍12克，茯苓9克，

郁

金6克，枳殼9克，甘草2.5克。服藥5劑，諸癥減輕，連服10劑（癥狀

消

失。

【按語】氣滯其主要證候是脹竄作痛（骯腹胸脅等處或脹痛，或走竄攻

痛），且往往與情緒活動有關(guān)。氣滯屬實證范疇。實證的病理改變主要可歸

納為兩類：一是病勢的亢奮，如壯熱不退、劇痛拒按、嘔泄便閉、聲高氣粗、

脈實有力等，一般是邪正斗等激烈，氣機(jī)阻滯的表現(xiàn)，多屬“無形”之邪，

如寒凝、熱擾。陽亢、氣滯等所致。二是病邪的壅聚，如痰阻濕困、水飲內(nèi)

停、蟲積食積、燥屎秘結(jié)、結(jié)石梗阻、瘀血內(nèi)留等有形的病理產(chǎn)物都屬實邪，

這些實邪致病后一般是為實證，但因正氣的強(qiáng)弱不同等可以出現(xiàn)夾雜等情

況。

病例六瘀血內(nèi)阻證

仲某，男，27歲，工人,1971年5月9日診。半月前在鉆井旁被從高

處

落下之鉆頭擊傷頭部，并跌倒于地，頭部撞于一鐵柱上，當(dāng)即昏迷，在送往

醫(yī)院途中，約經(jīng)歷20分鐘自行清醒，急診入院后，訴頭痛頭暈劇烈，伴有

嘔

吐，檢查見頭枕部偏右側(cè)有一4厘米X5厘米之血腫塊，X線照片見顱頂骨

折，

因疑有顱內(nèi)出血可能，不敢用化瘀中藥，經(jīng)西醫(yī)治療半月，仍頭痛不除而請

中醫(yī)會診?，F(xiàn)頭痛仍劇，頭暈，頭不能轉(zhuǎn)側(cè)，動則痛增，煩躁，寐差，食納

減少，渴不欲飲，二便尚可，面色暗滯，舌左側(cè)有瘀斑一塊，苔白潤，脈弦

澀，頭枕部之血腫塊尚未全消、拒按。

《靈樞?邪氣臟腑病形》說：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！北静∶黠@起于外

傷，內(nèi)有瘀血可知，然慮于活血化瘀有招致出血之可能，不敢取用，殊不知

“瘀血在身，不能加于好血，而阻新血之化機(jī)”（《血證論》），故頭痛等癥不

除。外傷所致，頭部有血腫、面色暗、脈弦澀、舌有瘀斑，皆為有瘀血之征。

瘀阻清竅，神志不寧則頭痛而暈，煩躁不寐。故證屬瘀血內(nèi)阻，清竅不利，

擬活血化瘀為治，通竅活血湯加減：桃仁10克，紅花4克，赤芍10克，川

苜6克，老蔥6克，鮮姜6克，紅棗10克，麝香0.1克（沖服），白芷10

克，

柴胡10克。其效如槨鼓，頭痛頭暈等癥竟3劑而愈，繼以四物湯加味調(diào)理

善

后，半月出院。

【按語】血液運(yùn)行不暢而淤滯于經(jīng)脈、器官之內(nèi)，或離經(jīng)之血未及時排

出、消散而淤積于體內(nèi)，均屬"瘀血"。由于瘀血而引起的病證，稱為“血

瘀證。

“瘀血，，作為一種病理產(chǎn)物，它是許多原因所導(dǎo)致的結(jié)果，主要有四個

方面：①外傷（跌打損傷）內(nèi)傷（如咳傷肺絡(luò)），使脈絡(luò)受損，血溢脈外，

蓄積為瘀。②氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢而為瘀。③氣虛推動無力，血行緩

慢，久而成瘀。④還可由寒邪、火熱煎熬、痰濁阻滯等原因，影響血液動

行而形成瘀血。

血瘀證的臨床表現(xiàn)常隨阻滯的部位不同而有差異，但其共同特點(diǎn)可歸納

為：①疼痛呈刺痛或鈍痛，部位固定，痛處拒按。②外傷者、常于傷處見

到青紫色血腫，瘀血積聚于臟腑組織，日久可結(jié)成^積腫塊，觸之堅硬。③

皮膚、白睛、舌體出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。④出血色紫暗或夾有血塊。此外，還可

有脈澀或脈結(jié)代等，若瘀滯日久，有時可見肌膚甲錯，面色黎黑等癥。臨床

辨證時，不僅要抓住上述證候特點(diǎn)，還要注意其瘀滯部位及伴隨的全身癥狀

之不同，從而作出正確的結(jié)論，施之以恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

病例七真熱假寒證

曾某，男，5歲半。1975年3月24月診。患兒前日起即精神疲乏，不

愛

活動，昨日始。發(fā)熱，給服安乃近半片，服藥后嗜睡，發(fā)熱未退，夜間稍有

咳嗽，今早抱來急診。

癥見面唇略紫，神疲欲睡，目赤畏光，四肢厥冷，呼吸迫促，鼻流涕，

偶有干咳，胸腹灼熱燙手，煙喉紅腫，左側(cè)第一臼齒對面的頰粘膜處有數(shù)顆

針尖大小的灰白色小斑點(diǎn)，周圍繞以紅暈，兩肺呼吸音粗糙，大便略稀，小

便短少色黃，體溫39.8C,舌紅苔薄黃，脈沉數(shù)有力。當(dāng)?shù)赜新檎盍餍小?/p>

本病為感染麻疹病毒，里熱熾盛，麻疹欲透的表現(xiàn)?；純荷衿Ｊ人?，面

唇紫暗，四肢厥冷，便稀，脈沉，似屬寒證，但詳察脈癥，身熱燙手，小便

短赤，舌紅苔黃，脈雖沉但應(yīng)指有力而數(shù)，是屬邪熱內(nèi)盛的證候。由于麻毒

內(nèi)盛，陽氣郁閉于里而不得達(dá)于肢末，故形成身熱肢厥的真熱假寒證。立清

熱解毒透疹之法，方用清解透疹湯加減：連翹9克，銀花9克，蟬蛻4.5克，

葛根12克，赤芍6克。紫草4.5克，桑葉4.5克，西河柳9克，生甘草3

克。服藥2齊！J,四肢漸轉(zhuǎn)溫暖，第二天麻疹逐漸透露，體溫亦隨之漸降。囑

家長注意調(diào)護(hù)，可不必另服湯藥，再歷4天，麻疹順利收沒而痊愈。

【按語】病有錯雜，證有真假。真熱假寒證的病理機(jī)制是邪熱內(nèi)盛，陽

氣郁閉而不得外達(dá)，即所謂“熱深厥亦深，其辨證要點(diǎn)是：內(nèi)部（深層）、

軀體（中心）的熱象（如口溫肛溫甚高，胸腹灼熱，小便短赤，脈沉實有

力等）為真，外部、肢末的“寒”象（如四肢厥冷，面白唇紫，脈沉而細(xì)等）

為假。本例患兒，雖四肢厥冷，唇紫脈沉，但胸腹灼熱，小便短赤，故其辨

證屬于真熱假寒。

真寒假熱證的病理本質(zhì)，一般是指虛陽浮越，即上假熱而下真寒的“戴

陽”證。其辨證要點(diǎn)是：內(nèi)部，下部的寒癥（如體溫常偏低，胸腹欠溫，下

肢厥冷，小便清長，脈沉取無力等）為真象，而上部、外部的“熱”癥（如

面紅如妝，咽痛而干，煩躁不安，脈浮而數(shù)等）為假象。只要仔細(xì)分辨，真

寒假熱證的識別亦不困難。但臨床應(yīng)注意與陰虛陽亢證相區(qū)別，真寒假熱以

陽虛為本，陰虛陽亢則以陰虛為本，二者雖均可出現(xiàn)面紅、咽干等上部熱象

的癥狀，但下部的、內(nèi)部的癥狀，前者為寒，后者為熱，二者截然不同，故

其辨證要點(diǎn)是：下肢冷，尿清長者為虛陽浮越；下肢不冷，尿短黃者為陰虛

陽亢。吳又可在《溫疫論》中說：“捷要辨證，凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)幔?/p>

故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小

便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一」

二、臟腑辨證運(yùn)用范例

（-）心病辨證運(yùn)用范例

心主血脈，主神明，心病包括了心臟本身、部分血液以及高級神經(jīng)活動

等方面的疾患。以心悸、心煩、失眠、神志失常、舌體病變等為主癥者，多

從心病進(jìn)行辨證論治。

病例一心陰虧虛、心神不寧證

許某，男，40歲，干部，1970年11月4日診。素有“神經(jīng)衰弱”癥，

經(jīng)常失眠，近因每日開會至深夜，病情更甚，自訴心煩不寐，有時徹夜難眠，

縱然人睡片刻，亦是睡眠不實而夢多；白天則覺頭腦暈沉，心悸更甚，口苦

咽干，飲食無味，大便干結(jié)，小便短赤，診見形體消瘦，舌紅體小，舌苔薄

黃，脈弦細(xì)而數(shù)。心率96次/分，體溫37.5℃,血壓148/92毫米汞柱

（19.7

/12.5千帕）。

患者平日思慮勞神太過，今又以失眠為主癥，當(dāng)屬心神之病變，口苦咽

干，便結(jié)尿黃，體瘦舌紅，脈細(xì)而數(shù)等，皆是陰虛生內(nèi)熱的表現(xiàn)。由于陰液

虧耗，虛陽上擾，故主見心煩不得眠，夢多，睡眠不實。證屬心陰虧虛，心

神不寧。擬滋陰安神法，用補(bǔ)心丹加減：生地24克，天冬9克，白芍15克，

當(dāng)歸9克，玄參15克，茯神9克，五味子4.5克，柏子仁9克，遠(yuǎn)志6克，

龍齒30克（先煎）。服4劑，失眠有所好轉(zhuǎn)，心率78次/分，血壓134/86

毫米汞柱（17.9/II.5千帕），原方繼服，共進(jìn)12劑，虛熱退去，諸癥消

失。

【按語】心病有虛實之分，虛證又可分為心血虛、心陰虛。心氣虛、心

陽虛。本例屬陰液虧虛，心失濡養(yǎng)，虛陽上擾，神不守舍的心陰虛證。血雖

屬陰的范疇。且血虛有發(fā)展成為陰虛的可能，但不能將血虛與陰虛混為一談,

或簡單地套用血虛加熱象即為陰虛的公式。從病理概念上看，血虛應(yīng)是赤色

血液的虧少，且常可與氣虛乃至陽虛合并存在（因“血為氣之母”、“血由氣

生”）；而陰虛則是津液的不足，陰不足則陽偏亢而為虛熱。在癥狀上血虛以

顏色的淡白為主，脈細(xì)而不數(shù)；陰虛則有顆紅、舌紅少苔、五心煩熱、脈細(xì)

而數(shù)等陰虛生內(nèi)熱的表現(xiàn)。在治療上，血虛必兼補(bǔ)氣，用藥常偏溫；而陰虛

則不但不能補(bǔ)氣，且需佐以降火，因“氣有余便是火”，補(bǔ)氣則反而助陽耗

陰。

病例二心血瘀阻證

袁某，男，57歲，干部,1974年11月25日診。反復(fù)發(fā)作胸痛，心悸

半

年，近月來，心悸發(fā)作頻繁，不能安睡，胸痛雖然持續(xù)時間不長，但痛勢較

劇，痛甚時冷汗出，不能動，并有舌尖發(fā)麻、胸部緊悶、頭暈眼花等感覺。

經(jīng)某醫(yī)院作膽固醇、心電圖等檢查，診斷為冠心病，服潘生丁、硝酸甘油片

等藥，雖能暫時緩解癥狀，但仍反復(fù)發(fā)作。診見面色紫暗，舌質(zhì)稍淡，邊有

瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。

患者明確診斷為冠心病，以胸痛為主癥，病位在心臟本身。心主血脈，

開竅于舌，其華在面，心脈痹阻不通，故胸痛、脈澀、舌見瘀斑、面色紫暗；

脈細(xì)舌淡，頭暈眼花，則又兼有血虛之征象。

辨證為心脈痹阻，兼有血虛，先宜活血化瘀，以治其標(biāo)，用桃紅四物湯

加減：桃仁9克，紅花4.5克，丹參18克，當(dāng)歸9克，赤芍9克，川號3

克，

柏子仁6克，炙甘草3克。服7劑后，未再見胸痛發(fā)作，心悸有所減輕。復(fù)

診兼顧其本，原方減桃、紅劑量，重用當(dāng)歸，改赤芍為白芍，加生地、麥冬，

前后治療2月余，自覺癥狀大為減輕，心電圖復(fù)查有明顯改善。

【按語】《素問?痹論》說：“心痹者，脈不通”，不通則痛，故心痛胸痹

的基本病理是“阻滯不通”，而導(dǎo)致阻滯不通的原因，除應(yīng)考慮晝夜心陽不

振、心氣無力等正虛方面的因素外，屬于邪氣所致者則主要有瘀血阻滯和痰

濁阻滯之分。如形體肥胖，素日痰多，或見苔膩脈滑，心胸以悶痛為主者；

即屬痰濁阻滯為主，可用瓜萎雍白半夏湯或溫膽湯之類方劑加減治療；若以

固定刺痛為主，并有脈澀、唇紫、舌有瘀斑之類癥狀者，則屬血瘀氣滯，宜

桃紅四物湯或血府逐瘀湯之類方劑加減治療。

病例三心火熾盛證

范某，男，1歲，1973年8月7日診?；純喊l(fā)熱、口爛已6天，曾注射

青霉素3天未效?，F(xiàn)發(fā)熱，不欲吮乳，口中灼熱，哭鬧不安，小便短黃，溺

時亦哭鬧不休，大便略于，睡眠不寧，睡中偶有驚跳驚哭。查：口腔及舌面

有多個赤色小潰瘍，咽部稍紅，舌尖赤，舌根部有薄黃苔，指紋色紫，達(dá)于

氣關(guān)，體溫38.4℃。

患兒病方6天，病程不長，全身見發(fā)熱，大便結(jié)，小便黃，舌紅苔黃，

指紋紫，屬里實熱證。局部病理改變主要是舌痛赤爛，根據(jù)“舌為為心之苗”

的理論，故證屬心火熾盛。小便短赤，溺時哭鬧，是心移熱于小腸的表現(xiàn)。

治以清心瀉火為主，用導(dǎo)赤散加味：生地黃12克，淡竹葉3克，燈心1.5

克，

川黃連2.4克，桅仁6克，木通4.5克，玄參6克，甘草梢3克。服藥第二

天發(fā)熱即退，小便轉(zhuǎn)清，吮乳正常，5天后口舌潰瘍消失，病情痊愈。

【按語】心火熾盛一證，除有熱證的全身癥狀外，以心煩、失眠、舌尖

紅赤為病位屬心的特征，治以瀉心湯合導(dǎo)赤散為主。若在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)口舌

赤爛、疼痛為主者，稱為“心火上炎”；若并見煩躁謔語，甚至神昏者，為

"心火擾神”；兼見吐血、鮑血等出血癥時，為火熱迫血妄行之故。

上部有心煩失眠，舌尖紅赤，口舌疼痛等癥，下部又有小便短赤，灼澀

作痛者，古人稱為“心熱移于小腸”。其實這是由于火熱傷津，尿少質(zhì)濃而

灼熱的尿液，對尿道的刺激較重，或是本有尿路感染時所出現(xiàn)的一類證候表

現(xiàn)，應(yīng)該說實際病位并不在小腸，而之所以稱為移熱于小腸者，則可能是由

于古人誤認(rèn)為小便來自小腸所造成的。治療此證用導(dǎo)赤散、六一散之類方藥

也是導(dǎo)熱從小便排出，故“心熱移于小腸”實際是“熱于膀胱”

病例四痰迷心竅證

陶某，男，39歲，農(nóng)民，1965年11月6日診。7年前曾患“癲”疾2

月余。近因情緒緊張，今晨起訴頭暈，并嘔吐痰涎宿食一次，未進(jìn)早餐而復(fù)

睡，家人未介意，均外出勞動，中午回家方知患者已神糊不清，急請求治。

診時患者平臥于床，目閉口張，神志昏迷。呼吸微弱，喉中痰鳴，口內(nèi)有白

色痰涎，瞳孔對光反射消失，四肢厥冷，脈搏沉遲弦滑。

此病為痰厥，系氣機(jī)阻滯，痰迷心竅之證。急以毫針刺人中、合谷二穴,

大幅度捻轉(zhuǎn)病人不見反應(yīng)。思其主要矛盾既然為痰迷心竅，故需設(shè)法以祛其

痰。因而以右手抱扶病人頭部，將左手食指伸入病人口中，先用手指摳出口

中痰涎，進(jìn)而以指尖刺探咽喉，引出嘔吐動作，嘔出痰涎約一盅，方聽得病

人有呻吟之聲，復(fù)以針刺人中、合谷而得神志漸清，自訴胸悶頭暈。處以導(dǎo)

痰湯3劑，以利繼續(xù)化痰順氣。3日后巡視，病情已愈。

【按語】痰蒙心竅證，常見于昏迷、癲、癇、狂等病證中，以神志錯亂

或昏迷、吐痰、苔膩、脈滑為基本癥狀。而痰的性質(zhì)主要又有寒痰與熱痰之

分，后者臨床則稱為痰火（或痰熱）擾神，常見于狂證（如狂躁型精神?。?/p>

和溫?zé)岵≈?，始宜情心降火，滌痰開竅，可選用滌痰湯或成嚎石滾痰丸加減。

癲證（如抑郁型精神病）、癇證（癲癇病）等則多屬寒痰所致，治宜順氣導(dǎo)

痰開竅，可用導(dǎo)疾湯加減。本例即屬氣機(jī)郁滯，引動痰濁蒙閉心竅之病，由

于病勢危急，急以簡易方法引痰，痰去則神情，可見對于此類病證，求本治

痰，確是古人長期醫(yī)療經(jīng)驗的總結(jié)。

（-）肺病辨證運(yùn)用范例

肺主氣司呼吸，能宣發(fā)和交運(yùn)清濁，其性肅降，通調(diào)水道，敷布津液，

為水之上源。肺主-?身之皮毛，與咽、喉、鼻等合稱為“肺系”，故肺的功

能

除概括了呼吸系統(tǒng)的生理功能外，并參與水液代謝、還與體溫調(diào)節(jié)、體表防

衛(wèi)功能等有關(guān)，在病理條件下，肺的病變主要是概括了呼吸系統(tǒng)的疾病，部

分體液代謝障礙的病變，以及一些鼻、咽、喉的病癥和外感疾病，故以咳嗽、

吐痰、喘哮、胸悶、胸痛、咽喉腫痛等為主癥者，多從肺進(jìn)行辨證論治。

病例一肺熱津傷證

易某，女，10歲，學(xué)生，1976年4月2日診。3天前放學(xué)后冒雨回家，

次日即發(fā)燒，流清鼻涕，稍有咳嗽，服西藥和中藥2劑（藥物不詳）未效。

今臥床不起，咳嗽加劇，氣急而喘，并訴喉嚨痛，時欲飲冷，小便短少，顏

色深黃。查：體溫把38.9C,面赤唇干，鼻翼煽動，皮膚干燥，咽部輕度紅

腫，兩肺呼吸音租糙，舌質(zhì)鮮紅,苔薄黃而干，脈數(shù)有力喘為主癥，故病位在

肺,面紅、唇干、膚燥、飲冷、舌紅、苔黃、脈數(shù)等為一派熱盛傷津之象，

故

證屬肺熱津傷。熱邪迫肺，宣降失常，則氣逆而喘，鼻翼煽動；火熱炎上故

咽喉腫痛。方用麻杏石甘湯加味：麻黃5克，杏仁10克,生石膏30克（后

下、

射干5克,魚腥草12克,蘆根15克,甘草3克。服2劑，肺熱得清，喘咳平

息，

諸癥消失。

【按語】由于肺主呼吸，通過氣體的出入，而與外界環(huán)境息息相通，肺

又主皮毛，而皮毛與自然界有密切接觸，因而風(fēng)、寒、燥、火等外邪最易犯

肺。所以肺病新起，常兼表證，并有“風(fēng)寒束肺”、“風(fēng)熱襲肺”和“燥邪犯

肺”之別。三者感邪性質(zhì)雖異，但均是邪襲肌表和肺系，故其見癥均有惡寒、

發(fā)熱、脈浮、苔薄等衛(wèi)表證和咳嗽、喉癢、氣促等肺系證。治當(dāng)解表宣肺，

證治上的不同之處是：癥見惡寒重，發(fā)熱輕，鼻寒流涕，脈浮緊或浮緩者，

為風(fēng)寒束肺，藥宜辛溫，方如杏蘇散；癥見發(fā)熱重，惡寒輕，口微渴，舌尖

邊紅者，為風(fēng)熱襲肺，藥宜辛涼，方如桑菊飲；燥邪犯肺詳見后面病例三按

語。

由于治不及時，或治之不當(dāng)?shù)仍?，“風(fēng)寒來肺”與“風(fēng)熱襲肺”等都

可進(jìn)一步向里發(fā)展，而形成“肺熱壅盛”或“寒飲停肺”等證；本例患者病

起淋雨感寒，始出現(xiàn)嗽，流清涕，繼而高熱，喘咳，舌紅，苔黃，脈數(shù)等，

即為風(fēng)寒束肺，郁而化熱，形成“肺熱壅盛”之證。

“肺熱壅盛”純屬里證，其臨床特點(diǎn)是：咳、喘之癥較前更為劇烈，并

可有高熱、鼻煽、便結(jié)、尿黃等里實熱證的表現(xiàn)。治療以清肺瀉熱，止咳平

喘為主，麻杏石甘湯為常用之方。方中麻黃以石膏鑒之，則既可清熱平喘，

又可透表宣肺。若肺熱壅盛，煉液為痰，甚或痰熱交阻，氣血壅聚而化為癰

膿者，則可見胸痛，咯吐大量黃稠痰或膿血腥臭痰，此時治宜清肺瀉熱，托

毒排膿，方用千金葦莖湯加減。

病例二濕痰阻肺證

張某，男，48歲，技術(shù)員，1978年2月16日診。素有咳嗽吐痰之疾，

此次病起于“感冒”，曾服中藥3齊!J,表證已解，現(xiàn)仍胸悶咳嗽，痰多色白

而

粘，偶有氣喘痰鳴，不欲飲食，大便略稀，小便尚可，形體肥胖，舌質(zhì)淡紅，

舌體胖嫩，苔白膩，脈濡緩。

本病辨證為脾虛痰飲阻肺。痰飲內(nèi)阻，故咳嗽痰多色白；痰阻氣道，則

胸悶，氣喘痰鳴；納差便滴是脾虛之象；苔膩、脈濡緩是痰濕可知。治宣燥

濕化痰，佐以健脾，方用導(dǎo)痰湯加味：炒白術(shù)10克，法夏10克，陳皮6克，

南星6克，枳實10克，炒萊熊子10克，茯苓12克，甘草3克。先后共服

12

劑，病情方得平息。

【按語】痰、飲、水、濕是人體水液代謝失常的病理產(chǎn)物。四者相對而

言：水，液態(tài)質(zhì)清，流動性大，多流積于低下松弛部位，癥見浮腫、腹水等；

濕類似汽態(tài)，彌漫全身，一般無明顯的異形異物，而主要是感覺沉重脹悶等

飲，比水濁而比痰稀，流動性不大，常停聚于胸、腹、胃等管腔之中，可表

觀為嘔成咯吐清稀痰誕，局部積液（如心包積液、胸腔積液）等；痰，質(zhì)粘

稠而呈半凝固狀態(tài)，流動性小，常見咯吐痰多，喉中痰鳴，以及可觸及的圓

滑包塊等異物。四者的相互關(guān)系可概括為：水為濕之聚，濕為水之散，積水

成飲，飲凝成痰。由于肺主敷布津液，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，腎能蒸化

水液，故上述病理產(chǎn)物的形成，主要是肺、脾、腎等臟氣化功能故發(fā)生障礙，

影響了津液的正常敷布與排泄，以致水濕停積，凝聚而成痰飲。

痰為有形之邪，常隨氣升降，而肺為主氣之樞，故痰飲為患，以病位在

肺尤為多見。脾為胃行其津液運(yùn)化水濕，若脾失健運(yùn)，則可致水濕內(nèi)停，進(jìn)

而可凝聚為痰飲。痰飲之形成與脾的運(yùn)化功能關(guān)系極為密切，所以前人有“脾

為生痰之源，肺為儲搪之器”的說法。臨床上健脾燥濕，解決生搪之源的問

題，對于痰飲阻肺的治療有重要意義。

還應(yīng)指出，“痰”的概念有廣義和狹義之分，狹義的痰僅指咳嗽咯出之

痰；廣義的痰是泛指停于體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)等處，而表現(xiàn)有各種屬于“痰”的

病狀的證候。如痰濁阻肺，則咯痰質(zhì)稠量多，胸悶，苔膩；痰濁阻心，可見

胸悶、心悸、心痛；痰蒙心神，則見神志錯亂，甚則癲狂、昏迷；痰濁阻絡(luò),

可見四肢麻木，半身不遂；痰濁積聚經(jīng)絡(luò)肌肉筋骨，則見瘦瘤、瘵瘍、痰核、

流注、石疽等；痰凝咽喉，則咽中如梅核梗阻；痰凝胞宮，則為經(jīng)閉，不孕；

痰蒙清竅，可見頭痛、眩暈督冒。正因為痰濁為病相當(dāng)廣泛，故古人有“百

病多因痰作祟”的說法。辨識痰證的要點(diǎn)是：素日咯吐痰涎較多，或喉中痰

鳴，常兼有肢體沉重、惡心納呆等脾虛濕困之癥，脈滑，苔膩，多見于肥胖

少動之體。

病例三陽虛內(nèi)熱、灼傷肺絡(luò)證

許某，男，38歲，農(nóng)民，1997年7月25日診。1年前病起干咳，初以

為嗜煙所致，未予重視，半年來自覺形體漸瘦，精神疲乏，仍沒有認(rèn)真診治。

近因參加勞動，咳嗽等癥加重。昨天下午突然頭暈心慌，咳嗽頻作，吐出鮮

血數(shù)口，經(jīng)醫(yī)生給注射“安絡(luò)血”后，今來院診治。現(xiàn)咳嗽痰少，痰中偶有

少許血絲，自覺手足心熱，心煩微渴，睡后汗出，大便干結(jié)，X線透視診斷

為

“右上肺結(jié)核”。體溫37.8C,血沉30毫米/小時，舌質(zhì)嫩紅，苔薄黃少津，

脈細(xì)數(shù)。

患者起病緩慢而病程已1年有余，形體消瘦，神疲乏力，故一般應(yīng)屬虛

證范疇。低熱、盜汗、心煩、手足心發(fā)熱、便結(jié)、舌嫩紅、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)

是為陰虛生內(nèi)熱之癥。西醫(yī)確診為肺結(jié)核，且久病咳嗽，咳吐鮮血，乃知肺

家損傷，故辨證為陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)。治當(dāng)滋陰清肺，佐以止血，方用百

合固金湯加減：生地30克，百合15克，玄參12克，麥冬10克，當(dāng)歸10

克，

地骨皮10克，丹參10克，仙鶴草12克，田三七2克，桔梗6克，甘草5

克。

并配合鏈霉素、雷米封等抗結(jié)核藥治療。半個月后復(fù)診，訴未再咯血，低熱、

盜汗、心煩等癥顯著減輕，但仍疲倦、微咳。藥已對癥，仍宗前法。原方去

三七、仙鶴草，加淮山藥、陳皮，并囑戒煙酒，忌辛辣，堅持抗痣治療，以

病愈為期。

【按語】張景岳說：“陰虛者，水虧也」故陰虛證一般是指精、血、津

液等整個陰液的不足，同時陰液虧虛，則陽氣偏亢，所以其臨床表現(xiàn)一般有

消瘦、盜汗、潮熱、顫紅、五心煩熱、咽干、便結(jié)、尿黃、舌紅少苔及脈細(xì)

而數(shù)等一系列“陰虛內(nèi)熱”的證候。肺陰虛證除有一般陰虛見癥之外，以干

咳、痰少，或痰中帶血，聲音嘶啞等為特點(diǎn)。

“肺陰虛”應(yīng)特別注意與“燥邪犯肺”，加以區(qū)別，二者雖然均有干咳無

痰或痰少而粘等共同臨床表現(xiàn)，但前者多為久病，屬內(nèi)燥，后者多為新感，

屬外燥。從癥狀、治療來分，前者尚有潮熱、盜汗、額紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛火

旺之癥，其治療以滋陰降火為主，如百合固金湯之類，藥性多屬滋膩重濁，

后者常兼惡寒，發(fā)熱，頭身痛，脈浮等表證的癥狀，所以治療不但要清肺潤

燥，還要佐以解表，如桑杏湯等，藥較輕清而有生津之力。至于外燥轉(zhuǎn)內(nèi)燥

者，證變治亦應(yīng)變，宜靈活視之。

病例四脾虛及肺證（土不生金）

黃某，女、3歲半1974年4月12日診。因系人工喂養(yǎng)，從小體弱多病。

此次病咳嗽已歷月余，咯吐少量清稀白痰，咳甚時有喘嘔，神疲食少，聲低

氣短，大便時濾，形體瘦弱，腹部膨大，面色萎黃，四肢欠溫，脈虛而緩，

舌淡嫩，苔花剝。

患者以咳嗽為主癥，病位似當(dāng)在肺，但病情有標(biāo)有本，不可不辨?；純?/p>

系人工養(yǎng)大，從小體弱，一般多屬脾胃虛損，營氣不足?，F(xiàn)癥見食少、便清、

腹大、面黃，其脾虛可知；聲低氣短，神疲，脈緩弱等，氣虛之證已明。所

以患兒咳嗽是標(biāo)，氣虛是本；脾為生氣之源，故病位在肺是標(biāo)，源于脾虧是

本。治病必求其本，今為脾虛及肺，'‘土不生金"之病，故治以補(bǔ)脾益氣，”培

土生金”，以參苓白術(shù)散加減：黨參6克，扁豆5克，白術(shù)5克，淮山藥6

克，

蓮肉5克，桔梗3克，砂仁3克，神曲3克。服5劑后復(fù)診，病有好轉(zhuǎn)，咳

嗽減輕，食納增加，精神略振，原方再服5齊U，并以此方配藥1000克，研

末，

煉蜜為丸，囑早晚各服5克，以培補(bǔ)其體質(zhì)。

【按語】臨床診治疾病，必須明辨虛實，以便確定施治的補(bǔ)、瀉大法。

實喘之起，常由寒邪束肺、火熱迫肺、痰飲停肺等所致，故實喘病程短而病

勢急驟，治以驅(qū)邪利氣為主。虛喘之證，以氣虛為本，且有在肺、在脾、在

腎的區(qū)別。一般病程長而病勢較緩，體質(zhì)虛衰，僅見咳嗽氣喘，聲低脈弱等,

而無明顯脾、腎虛損證候者，是為單純的肺氣虧虛。由于脾虛營氣不足，宗

氣虧虛，形成肺病咳喘日久，繼而出現(xiàn)少食腹脹等癥，則是所謂“子盜母氣”，

亦是肺脾氣虛之證。本病例即屬于此?！胺螢闅庵鳌倍澳I為氣之根”，故

久病喘咳，還可進(jìn)而導(dǎo)致腎虛。腎主納氣，虛則失其攝納之權(quán)，氣不歸根浮

于上而為喘者，臨床則稱為“腎不納氣”。其臨床表現(xiàn)是：除見肺氣虧虛的

證候外，以自覺氣短不得續(xù)，咳則小便出，腰膝酸軟，耳鳴，尺脈弱等為特

征。其治療須補(bǔ)腎納氣，方如人參胡桃散，七味都?xì)馔柚悺?/p>

（三）脾病辨證運(yùn)用范例

中醫(yī)學(xué)中的脾，是綜合消化系統(tǒng)主要功能的象征性的器官，能運(yùn)化食物

精微與水濕，并主統(tǒng)血，為后天之本，氣血生化之源，脾氣主升，喜燥惡濕。

脾病的基本病理是脾失健運(yùn)，以氣虛為本，濕困為標(biāo)，食少便濾、腹脹隱痛、

倦怠嗜睡，脈緩等為其常見病狀。脾病的病變范圍可以歸納為運(yùn)化遲鈍，營

虧氣乏，水濕停聚，氣機(jī)下陷，失于統(tǒng)血，生血無源，氣虛不足等方面。

病例一脾氣虧虛證（脾失健運(yùn)）

楊某，男，32歲，工人，1971年10月25日診。訴有慢性肝炎病史5

年，

肝功能時好時差，近兩月來，食欲不振，納食減少，脫腹脹滿，食后為甚，

四肢倦怠，神疲無力，大便稀而不成形，小便尚可，經(jīng)西藥“護(hù)肝”治療無

顯效。上周復(fù)查肝功能：麝濁9單位，鋅濁14單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80單位。

查：面色萎黃，形體消瘦，心肺無異常，肝在右肋緣下2厘米左右，輕度壓

痛，質(zhì)中等，舌質(zhì)淡嫩，苔簿白，脈弦緩。

本病雖西醫(yī)診斷為慢性肝炎，但從中醫(yī)理論看來，“肝”的證候不太明

顯，

而食少、腹脹、疲乏、便濾等癥皆為一派脾氣虧虛、運(yùn)化失常的表現(xiàn)。由于

證屬脾虛失運(yùn)，故自當(dāng)從脾著手論治，而不應(yīng)孤立地將其視為肝的病變。擬

健脾益氣，佐以調(diào)肝之法，方用柴芍六君子湯加減：黨參15克，柴胡10克，

白芍12克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，砂仁6克，直;米12克，扁豆10克，

陳皮5克，山楂炭12克，大棗5枚，服藥7劑，食欲增進(jìn)，腹脹減輕，大

便

已成形。既然藥已對證，仍守方繼服，以原方30劑，后來未見患者復(fù)診。

半

年后偶爾街頭相遇，述說服此方后精神日趨好轉(zhuǎn)，諸癥消失，多次復(fù)查肝功

能均屬正常

【按語】脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化食物精微和運(yùn)化水濕兩個方面。若運(yùn)化食

物精微失常，則主要表現(xiàn)為食納減少，腹脹痞滿，大便濾瀉等“運(yùn)化遲鈍”

的證候，由于食物精微不能攝取和輸布，故進(jìn)而導(dǎo)致全身營養(yǎng)不足，則可見

形體消瘦，肌肉萎軟，精神倦怠，四肢乏力，面色萎黃，舌淡脈細(xì)等“營虧、

氣乏”，“氣虛血虧”的證候。

若運(yùn)化水濕的功能失常，就可導(dǎo)致水濕停留的各種病變，如水濕泛濫于

肌膚，則為肢體肥胖、沉重，甚至為水腫；停留腸道則為泄瀉；停留腹腔則

為腹水；濕濁下注，可為白帶，白濁；水濕凝聚則可化為痰飲等。本例患者

雖為慢性肝炎，但其表現(xiàn)卻呈脾虛之證，用健脾益氣法而肝炎得愈。

病例二中焦虛寒證

楊某，男，47歲，工人，1974年11月5日診?；际改c球部潰瘍，

脫腹疼痛反復(fù)發(fā)作已有10余年，近2個月來疼痛持續(xù)不止，疑為癌變，轉(zhuǎn)

來

省級醫(yī)院診治，經(jīng)小餐等檢查證明并非癌變，但建議手術(shù)治療，患者拒絕而

服中藥。癥見腕腹隱痛，喜溫喜按，不欲飲食，食后腹脹，便少而稀，畏冷

肢涼，體瘦神疲，頭暈乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淺嫩，苔白厚，脈沉緩。以脫

腹疼痛為主癥，病位當(dāng)在中焦。病程長，體質(zhì)差，且有隱痛，喜溫喜按，更

有食少、腹脹、便濾疲乏等明顯的脾氣虧虛證候，而畏冷肢涼、不欲飲、苔

白厚，是為中陽不振的表現(xiàn)，故證屬中焦（脾胃）虛寒。以附桂理中湯溫中

益氣，藥用：黨參20克，炒白術(shù)10克，干姜炭10克，附片6克，枝枝5

克，

砂仁3克，白芍12克，炙甘草10克，共服30余劑，疼痛消失，食納增加，

大便成形，其余諸癥亦明顯好轉(zhuǎn)，因而返回原地療養(yǎng)。

【按語】脾藏營主運(yùn)化，為后天生化之源，故氣虛為脾病之本。在脾失

健運(yùn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)而出現(xiàn)畏冷肢涼，冷痛喜溫，苦白脈遲等癥時，是脾氣虛

發(fā)展成為脾陽虛。其余中氣下陷，脾失統(tǒng)血，以及生血減少（導(dǎo)致心肝血虛）,

脾肺氣虛（即所謂“土不生金”），心脾兩虛證候，在本質(zhì)上亦是由于脾氣虧

虛的緣故。正由于脾為氣血生化之源，脾病以氣虛為本，所出補(bǔ)脾益氣的四

君子湯，也就成了補(bǔ)益全身氣血的基本方劑。脾氣下陷是脾氣虧虛的一種特

殊病理表現(xiàn)形式，主要病理是中氣下陷，升舉（托舉內(nèi)臟）無力，故主見倦

怠氣墜，內(nèi)臟下垂，久瀉脫肛等癥，其治療仍應(yīng)在補(bǔ)脾益氣的基礎(chǔ)上升提陽

氣，重用黃茂、升麻之類。

病例三脾不統(tǒng)血，心肝失養(yǎng)證

張某，女，30歲，工人，1976年4月30日診。月經(jīng)量多，身有紫斑3

年，

患者近3年來月經(jīng)常常提前，且出血量多，行經(jīng)10余日方凈，月經(jīng)色淡，

皮

膚常有紫斑，以經(jīng)期尤著。素日并感頭暈眼花，心跳氣短，食納不香，飯后

腹脹，稍有進(jìn)食不當(dāng)則大便稀薄，精神不振，夜臥不安，肢體常覺麻木。現(xiàn)

月經(jīng)來潮第六天，諸癥加重，故來診治。其形體消瘦，面色無華，舌質(zhì)淺淡，

舌苔薄白，脈象細(xì)弱，雙下肢可見散在性大小不等的青色斑塊。

患者以月經(jīng)量多，身有紫斑等“出血”癥狀為主要痛苦。舌質(zhì)淺淡，面

色無華，頭暈眼花，脈細(xì)等癥，則因久病出血過多而致血虛的表現(xiàn)，血不養(yǎng)

心，故見心悸寐差；血不養(yǎng)筋，則見肢體麻木。引起出血的原因是什么呢？

從病人食少、腹脹、便澹、體瘦、神疲、脈弱等癥來分析，知為脾氣虧虛所

致。故證屬脾不統(tǒng)血，心肝失養(yǎng)。治病必求其本，故擬補(bǔ)脾攝血之法，方用

歸脾湯加減，意在引血?dú)w脾：黃黃30克，黨參15克，白術(shù)10克，茯苓10

克，當(dāng)歸12克，酸棗仁10克，炙甘草6克，艾葉炭10克，阿膠珠10克。

服藥第二天，經(jīng)血即止。10劑下肢紫斑消失，諸癥顯著減輕，囑其原方可再

服10—20劑,以鞏固療效。

【按語】臨床上引起出血的常見原因有：外傷脈絡(luò)受損，血熱迫血妄行,

瘀血阻塞不通，脾虛失于統(tǒng)攝等方面。外傷所致表組織損傷出血者，一般有

外傷病史可詢，主要以機(jī)械方法及中草藥外敷止血；血熱出血以全身火熱證

候，出血勢急，血色深紅為特點(diǎn)，治應(yīng)涼血止血，如犀角地黃湯之類；瘀血

所致出血，當(dāng)有瘀血的其他證候，如刺痛、脈澀、出血紫暗或成塊等，可用

化瘀止血的治法，常用三七、蒲黃、茜草、花蕊石之類藥物；脾不統(tǒng)血而出

血的特點(diǎn)是有全身的虛弱證候，出血稀淡，多從下滲（便血、尿血、經(jīng)血）,

外滲（皮下出血），治應(yīng)補(bǔ)氣攝血，如歸脾湯之類。

病例四濕熱蘊(yùn)脾證

李某，女，40歲，1972年4月7日診。經(jīng)常腹脹作瀉已年余，食油膩

之

物后更為顯著，近月來因居室極為潮濕，更增有肩背、下肢等處酸脹作痛，

自購“五積散”5包，服后身痛略減，但余癥無變化，并見口渴尿黃，故來

診。

現(xiàn)腹脹隱痛，渴不多飲，口膩厭油，食谷不香，偶有惡心，肢體酸重，便澹

不爽，小便短黃，白帶量多，略有醒臭氣味，舌紅胖，苔黃膩，脈滑稍數(shù)。

原有腹脹作瀉，食油膩病增，可能是濕困脾陽的緣故，新增肢體酸脹疼

痛。又與氣候環(huán)境有關(guān)，知為濕邪外困。濕聚已久，而“五積散”又過于溫

燥，現(xiàn)舌紅胖，苔黃膩，脈滑數(shù)等，知詩已化熱。由于濕熱蘊(yùn)脾，故有腹脹

隱痛，口膩厭油，便濾不爽等癥。。帶下多而氣腥臭是濕熱下注所致，肢體

酸

重是尚有外濕的表現(xiàn)。治當(dāng)清熱化濕，用蕾樸夏苓湯加減：蕾香10克，厚

樸

10克，法夏10克，澤瀉10克，蔗米12克，蔻仁3克，竹葉5克，黃苓10

克，楂炭10克。服藥后身感微有發(fā)熱汗出而頓覺輕松，腹中腸鳴矢氣而脹

痛

已除。知?dú)鈾C(jī)已得通暢，濕熱有了出路，但舌脈仍示邪未全清，繼服原方4

劑后再作調(diào)理。

【按語】脾與濕的關(guān)系極為密切，脾以陽氣為主而主運(yùn)化水濕，濕為重濁

陰邪而最易阻遏脾陽，故有“濕喜侵脾”、“脾虛生濕”等說法，在治療上祛

濕與健脾亦是互為作用的，而李用粹更說：“治濕不知理脾.非共治也”，所

以我們說脾病是以溫困為標(biāo)。脾濕郁久，或有其他因素的條件下，濕邪可以

化熱，以致濕熱交阻，形成多種病證。若以腹脹腹痛、口膩厭食、便澹不爽

等消化道癥狀為主者，為濕熱蘊(yùn)脾（或稱脾胃濕熱），本例即屬于此。若以

脅脹脅痛、黃疸口苦、肝膽腫大等為主癥者，則為肝膽濕熱。由于濕熱的形

成，常源于脾胃，濕熱中阻熏蒸肝膽，以致肝氣不舒，膽汁逆流，則成肝膽

濕熱；而肝膽被濕熱所阻，疏泄失職，則不能助脾胃腐熟水谷與疏散精微，

從而出現(xiàn)一系列脾胃的病狀。所以二者往往是相互影響或兼并出現(xiàn)，而難以

截然分開。

（四）肝病辨證運(yùn)用范例

肝能儲藏血液，調(diào)節(jié)血量，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏泄膽汁，為脾散精，

與情志密切相關(guān)。肝氣升發(fā)，性喜條達(dá)，主筋爪，開竅于目。因而在病理條

件下，反映于臨床的肝病，主要包括肝臟本身的病變，情志的異常，四肢筋

骨運(yùn)動障礙，某些眼病，外生殖器的病變和足厥陰肝經(jīng)經(jīng)過部位的疼痛、不

適等方面。常見的主要表現(xiàn)有：情志抑郁，或急躁易怒、麻木、震顫、抽搐、

眼疾、目眩、口苦、黃疸，頭頂、頭側(cè)、脅肋、少腹、前陰等處的疼痛或不

適等。由于肝是以血為體，以氣為用，“體陰而用陽”，因而肝血宜充盈，肝

氣喜條達(dá)，所以肝的病證上有肝氣易郁，肝風(fēng)易動，肝陽易亢，肝血、肝陰

易虧的特點(diǎn)。同時，由于肝的病變范圍涉及較廣，病證表現(xiàn)復(fù)雜，因而前人

有“肝病最雜”、“肝為萬病之賊”、“肝木猶龍，變化莫測”等說法。

病例一肝氣郁結(jié)證

李某，男，24歲，技術(shù)員，1978年5月16日診。訴兩脅脹悶不舒已歷

月余，近半月來更覺右脅疼痛，以為是肝炎，經(jīng)肝功能等檢查并無異常，服

維生素氏、消炎痛等亦無效，而惟感嘆氣后覺舒。因而經(jīng)細(xì)問其有無思想包

袱，良久方答道，因戀愛失敗，思想情緒較重，病情尚有頭暈、失眠、不欲

食、口微苦，大便欠爽，脈弦，苔薄白等。

病情以脅脹作痛為主癥，病位當(dāng)屬肝膽，而起因更與情志抑郁有關(guān)，且

有喜嘆氣，|_1微苦，脈弦等癥，故證屬肝氣郁結(jié)明矣，由于肝郁氣滯，肝失

條達(dá)，故有脅脹作痛、失眠、頭暈、脈弦等癥；肝郁而影響脾胃之機(jī)，故見

不欲食而大便不爽。治療自當(dāng)疏肝解郁，且勸其解除思想包袱。處方以柴胡

疏肝散加減：柴胡10克，白芍12克，枳殼10克，香附6克，郁金10克，

甘草3克。服藥4齊U，脅痛果然減輕，情緒也較前開朗，改用逍遙散加減，

僅4劑而愈。

【按語】肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，舒暢情志。肝的疏泄功能正常與否，常

常影響到整體的氣機(jī)運(yùn)動，而情志所傷，又最容易使氣機(jī)發(fā)生紊亂，故“肝

氣郁結(jié)”是肝病中最基本的證型。其病理發(fā)展，?？蓪?dǎo)致：

(1)肝郁血瘀：“氣為血帥，血隨氣行”，肝氣郁結(jié)，血行不暢，

日久可導(dǎo)致血瘀，表現(xiàn)為脅肋刺痛，舌質(zhì)青紫或有瘀斑，婦女可見月經(jīng)不調(diào)，

痛經(jīng)、閉經(jīng)、或經(jīng)下有塊等；氣血瘀滯，日久不散，并可形成瘤積痞塊，如

肝脾腫大等。

(2)肝郁化火：朱丹溪說，“氣有余，便是火”，肝氣郁結(jié)，郁久

化火，從而出現(xiàn)煩躁發(fā)熱，或往來寒熱，兩脅灼痛，口苦尿黃，頭痛眩暈、

目赤耳鳴，甚則咯血、吐血、般血、脈弦數(shù)等肝火上炎之癥。

(3)肝陽上亢：肝氣郁結(jié)并可向肝氣橫逆方面轉(zhuǎn)化，而致疏泄太

過，灼傷陰液，久而久之，可形成下虛上盛的肝陽上亢證，陽亢化風(fēng)，又可

進(jìn)一步導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。

(4)肝木乘土：肝氣郁而不達(dá)，不能為脾散精，勢必橫逆而影響

脾胃的健運(yùn)，從而可形成兼有嘔吐、曖氣、月完脅脹痛等肝氣犯胃和兼有腹脹

腸鳴，腹痛欲便，大便不爽等肝氣犯脾的證候。

病例二肝腎陰虛，陽亢化風(fēng)證

張某，男，57歲，干部，1977年6月27日診。既往有高血壓病史，時

感頭暈。前天曾卒然昏倒，經(jīng)急救后蘇醒?，F(xiàn)癥頭暈?zāi)垦?，兩眼干澀發(fā)脹，

頭重腳輕，步履則感飄浮欲倒；腰酸膝軟，雙上肢時有不自主抖動，面紅，

煩躁，無半身不遂，小便黃，大便尚可，舌體輕度顫動，舌質(zhì)紅少苦，脈弦

而細(xì),血壓192/110毫米汞柱(25.6/14.7千帕)。

患者突然昏仆，現(xiàn)癥見頭暈，雙上肢、舌體顫動，頭重腳輕，行則欲倒

等是為“風(fēng)象”，又有腰酸膝軟，眼花干澀，面赤尿黃，舌紅少苔，脈弦細(xì)

等

一派肝腎陰虛陽亢于上的表現(xiàn)。故辨證為肝腎陰虛，肝陽上亢，陽亢化風(fēng)之

證，擬育陰鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之法，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：生地黃15克，生白芍15

克，淮牛膝15克，生龜板15克，代赭石20克，生牡蠣18克，草決明12

克，

杭菊花10克，地龍6克，僵蟲6克，娛蚣1條，甘草3克。上方服5劑后，

頭暈減輕，血壓降至164/96毫米汞柱(21.9/12.8千帕)。既已見效，仍守

原方，因缺龜板，改以桑棋15克，去娛蚣，續(xù)服10劑，血壓接近正常，眩

暈、震顫等癥也逐漸消失。

【按語】肝陽上亢一證，以頭暈?zāi)垦?，頭目脹痛，面赤，頭重腳輕等陽

氣亢逆，氣血并走于上之實證表現(xiàn)為主，但陽亢的反面即是陰虛。故本質(zhì)上

仍是虛實夾雜的性質(zhì)。同時，肝腎同源，水能涵木，即腎陰能滋養(yǎng)肝木，使

肝陽不亢，故肝之陰虛陽亢又常與腎陰不足有關(guān)。陽亢于上而陰虛于下，則

必見眩暈等動“風(fēng)”之癥，今更有舌現(xiàn)肢體抖動等明顯的肝風(fēng)內(nèi)動癥狀，故

其病情。已發(fā)展到了肝陽化風(fēng)階段。

“'風(fēng)證”有內(nèi)、外之分。外風(fēng)證，是指感受自然界的風(fēng)邪，癥見

惡風(fēng)、頭痛、鼻塞流清涕，或噴嚏、汗出、脈浮緩等，如“傷風(fēng)”、“風(fēng)疹”

(客麻疹)等；內(nèi)風(fēng)證，是“風(fēng)自內(nèi)生”，即并非直接感受外界風(fēng)邪而發(fā)病，

而是機(jī)體內(nèi)在陰陽失調(diào)等病理變化所致。的一類特殊病癥。由于這類病癥具

有“動搖不定”等“風(fēng)”的特點(diǎn)，同時，為了有別于外風(fēng)，故臨床稱為內(nèi)風(fēng)

證，內(nèi)風(fēng)證的主要表現(xiàn)有頭暈、眼花。肢體震顫、麻木、控癢。

抽搐、癌疫，甚至角弓反張、頸項強(qiáng)直、口眼喝斜等。其癥狀特點(diǎn)，可

簡單記憶為膠、麻、癢、抽、顫。《素問?至真要大論》說，“諸風(fēng)掉眩，皆

屬于肝”，這是由于這些癥狀多系筋、目等活動的異常，而肝主?藏血，開

竅于目，肝主筋，故風(fēng)從內(nèi)生者多責(zé)之于肝，稱為肝風(fēng)內(nèi)’動c形成肝風(fēng)內(nèi)

動的原因主要有：

(1)肝陽化風(fēng)：肝陽上亢，或肝腎陰虧，均可導(dǎo)致陽亢于上，而

陰虧于下，從而出現(xiàn)眩暈、震顫、麻木、或口眼唱斜，甚至昏仆癱瘓等“中

風(fēng)"之癥。'病情屬虛實夾雜，治應(yīng)平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)，可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、

天麻鉤藤飲加減。本例即屬于此。

(2)熱極生風(fēng)：因高熱不解，耗傷津液，筋脈失養(yǎng)而動風(fēng)。主要

表現(xiàn)有高熱，抽搐c病情屬實，治當(dāng)清熱瀉火以熄風(fēng)，可用羚角鉤藤湯加減。

(3)虛風(fēng)內(nèi)動：肝血虧少或肝腎陰虛，陰血不能接養(yǎng)筋脈。清竅、

肢體，從而形成血虛生風(fēng)或陰虛動風(fēng)證。故病情屬虛，其表現(xiàn)除有血虛或陰

虛癥狀外，并有眩暈、肢體麻木、德疚，皮膚座癢等。血虛生風(fēng)者，治宜養(yǎng)

血熄風(fēng)，即古人“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之謂，方劑可用四物湯加味；

陰虛者宜滋陰以熄風(fēng)，如三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠之類。

病例三肝火上炎證

易某，男，55歲，農(nóng)民，1978年4月2日診。平日性情急躁，患左側(cè)

偏

頭痛已3年，西醫(yī)診斷為“繼發(fā)性青光眼”建議行右眼摘除。術(shù)后頭痛仍不

減，反煩躁如狂，認(rèn)為是因手術(shù)傷害所致，經(jīng)眼科檢查，并無異常，治亦無

效，乃求治于中醫(yī)。自覺身熱脅脹，頭痛陣作，煩躁不眠，口苦而干，大便

秘結(jié)，小便短赤，脈弦而數(shù)，舌紅苦薄黃。

癥見煩躁如狂，身熱口干，便秘尿黃，脈數(shù)舌紅苔黃，為一派火熱實證，

加之素有性情急躁而又畏忌手術(shù)之苦，故知其病本為情志過急化火。由于肝

火上炎，故有頭痛不眠，煩躁如狂，口苦脅脹等癥。治以清瀉肝火，用瀉肝

散加減：龍膽草10克，黃苓10克，知母10克，玄參12克，牛膝12克，

龍

骨15克，白芍12克，大黃9克，芒硝9克(沖服)。藥服2劑，大便得瀉，

獲熟睡而清癥頓減，繼以調(diào)肝理氣為治，因而痊愈。

【按語】上述肝氣郁結(jié)、肝火上炎與肝陽上亢三證之間，可存在著因

果轉(zhuǎn)化關(guān)系，如氣郁可化火或上逆而致陽亢，同時又可兼并出現(xiàn)，臨床上應(yīng)

當(dāng)加以比較鑒另I,方可使選方遣藥更加切合病情。

(1)肝氣郁結(jié)：臨床表現(xiàn)以抑郁不樂，脅助脹悶，不欲飲食等“郁”

的癥狀為主，其特點(diǎn)是無明顯的寒熱征象，而與情志活動關(guān)系密切，治以疏

肝解郁為主，柴胡蔬肝散是其代表方劑。

(2)肝火上炎：以目赤腫痛，口渴口苦，尿黃便結(jié)，脅脹灼痛，

脈弦數(shù)等“火”的癥狀為主，無明顯陰虛而主為實熱表現(xiàn)，一般病勢較急而

病程較短，治宜清肝瀉火，可用龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸加減。

(3)肝陽上亢：以頭目脹痛，眩暈，頭重腳輕，面赤口苦，煩躁

易怒，脈弦有力等上亢”的癥狀為主，并有陰虛表現(xiàn)，為虛實夾雜證，一般

病程較長而病勢略緩。治療以平肝潛陽為主，天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等均

可選用。

病例四肝血不足，筋脈失養(yǎng)證

曹某，女，30歲，工人，1979年10月11日診。5月份順產(chǎn)一男嬰，但

產(chǎn)后惡露較多，淋漓不盡，經(jīng)西醫(yī)消炎抗菌、止血等治療歷2個多月出血方

停止