消化內(nèi)科學(xué)（主任醫(yī)師）基礎(chǔ)知識(shí)考點(diǎn)輔導(dǎo)

基礎(chǔ)知識(shí)

考點(diǎn)：發(fā)熱

醫(yī)學(xué)術(shù)語，又稱發(fā)燒。由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高(超過

0.5℃),又稱為發(fā)熱。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素(時(shí)間、季節(jié)、環(huán)境、

月經(jīng)等)的影響。因此判定是否發(fā)熱，最好是和自己平時(shí)同樣條件下的體溫相比較。如不知

自己原來的體溫，則腋窩體溫(檢測(cè)10分鐘)超過37℃可定為發(fā)熱。

發(fā)熱原因：發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生致熱原(EP)的產(chǎn)生并入腦作

用于體溫調(diào)節(jié)中樞，更進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放繼而引起調(diào)定點(diǎn)的改變，最終引起發(fā)熱。

常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外致熱原：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體

內(nèi)的：抗原抗體復(fù)合物、類固醇等。內(nèi)生致熱原(EP)來自體內(nèi)的產(chǎn)EP細(xì)胞，其種類主要

有:白細(xì)胞介素T(ILT)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)

等。EP作用于位于P0AH的體溫調(diào)節(jié)中樞，致使正、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的產(chǎn)生。后者可引起調(diào)定點(diǎn)

的改變并最終導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。

發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實(shí)，它是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一。發(fā)燒甚至可能有

它的用途：縮短疾病時(shí)間、增強(qiáng)抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些能力應(yīng)可以抵消

發(fā)燒時(shí)所經(jīng)歷的不舒服。

不明原因發(fā)熱(FeverofUnknownOrigin,FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題，有近10%

的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染、腫瘤、自身免疫病和血液

病等疾病引起，無法明確歸類。

過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治，在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。

目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染科，并把FUO歸于感染科診治，這種?？苹芾硎且环N進(jìn)步，可以

提高診治水平。

FUO有準(zhǔn)確的定義，其包含3個(gè)要點(diǎn)：①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)23周；②體溫多次＞38.3℃；③經(jīng)》

1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。

可見，雖然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病診斷，但診斷要求卻十分嚴(yán)格。

發(fā)生機(jī)制：在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或

散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。

發(fā)熱的機(jī)制：是下丘腦前部對(duì)炎癥介質(zhì)所產(chǎn)生的反應(yīng)。刺激體溫調(diào)定點(diǎn)升高的介質(zhì)有白介素

-1(IL-1)＞腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白介素-6(IL-6)和干擾素-丫(IFN-丫)。

當(dāng)各種病原體入侵和其他炎癥刺激時(shí)，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放上述細(xì)胞因子。它們作用于

視交叉附近的視周器，激活磷脂酶A2(PLA2),通過環(huán)氧酶(COX)途徑，產(chǎn)生高水平的前

列腺素E2(PGE2)。PGE2是一種小分子，能透過血腦屏障，刺激下丘腦前部和腦干負(fù)責(zé)體

溫調(diào)節(jié)的神經(jīng)元。

致熱源：包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生

物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③

抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮

(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核甘酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多

為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中

樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并

釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：

又稱白細(xì)胞致熱源(leukocyticpyrogrn),如白介素(IL—?1)、腫瘤壞死因子(TNF)和

干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint),使調(diào)

定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因

素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)），使產(chǎn)熱增多；另一方面可

通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大

于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。

非致熱源：常見于以下幾種情況：（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥

等。（2）引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。（3）引起散熱減

少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。

臨床分類：急性發(fā)熱

（一）感染性發(fā)熱

1、呼吸道病毒性感染

本組疾病占急性呼吸道疾病的70%—80乳由鼻病毒、呼吸道病毒、流感病毒后流感病毒腺

病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點(diǎn)為多種表現(xiàn)。上呼吸道

感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重。

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)

的進(jìn)展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見有

流行性感冒；普通感冒；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎；細(xì)支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細(xì)

菌性感染鑒別。

2、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atory、syndrome,SARS）

該病于2002年11月首發(fā)在中國(guó)廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要

表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。

對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改

變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS

冠狀病毒RNA（SARSCOVRNA）檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARSC0V抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以

上增高，則可確定診斷。

SARSC0V分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其分離只允許在防護(hù)嚴(yán)密的p3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)

行，且體外細(xì)胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不適合臨床實(shí)驗(yàn)室。

作為診斷的手段具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，均可診斷為重癥SARS：

①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率230次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病

變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；48h內(nèi)病灶面積增大＞50%且在正位

胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)〈40kPa（300mm-Hg）

③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）o

3、腎綜合征出血熱（HFRS）主要依據(jù)：①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海臺(tái)灣省及自治

區(qū)外，其他省市均有報(bào)告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)（野鼠型）在10—12月為大

流行高峰，部分地區(qū)在5—7月小流行褐家鼠型發(fā)病》高峰在3—5月。有直接或間接與鼠類

及其排泄物接觸史；②臨床特點(diǎn)，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過（發(fā)熱期、低

血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1?

2d出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞（27%）,血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診

斷；④HFRS抗體IgMl：20陽(yáng)性，用于早期診斷病后l-2d出現(xiàn)，4一5＜1陽(yáng)性率達(dá)89%?98乳

雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長(zhǎng)也可確診。

4、傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱、咽峽炎、

頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞

（＞10%）嗜異性凝集試驗(yàn)1：64陽(yáng)性,抗EBVIgM陽(yáng)性，可明確診斷

5、流行性乙型腦炎有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，

近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點(diǎn)為起病急、高熱

意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦

脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測(cè)進(jìn)行診斷

6、急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀,

類似流行性感冒易于誤診。但特點(diǎn)是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、

厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。

7、斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)是起

病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3—5d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌0X凝集試驗(yàn)汝斐試驗(yàn)）歹

Dl@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。

8、急性局灶性細(xì)菌性感染此類疾病共同特點(diǎn)是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀。）急

性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷,

病原學(xué)診斷有待細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時(shí)

進(jìn)行B型超聲或CT檢查。必要時(shí)腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞

痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。o）細(xì)菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常

并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)

后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細(xì)胞增高，又未找到其他感染灶時(shí)，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見，患側(cè)

上腹部有顯著的搏動(dòng)性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時(shí)加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。

聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動(dòng)受限，反應(yīng)性胸膜炎等及時(shí)進(jìn)行

B超、CT或核磁共振（］ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾

周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。

9、敗血癥在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)有助

于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒

或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細(xì)胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)，無特殊癥狀體征，

應(yīng)考慮到本病及時(shí)做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄

球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見

的致病菌。

1.金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡拜切開未成熟膿腫），后出現(xiàn)毒血

癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀

為主，診斷較難。及時(shí)做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認(rèn)為以凝固酶陽(yáng)性為判斷葡萄球

菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性（凝固酶陰性）多為污染。近年報(bào)告該菌可引起

免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥）?？紤]本病的條件是：必須血培養(yǎng)

2次以上陽(yáng)性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用適當(dāng)抗生素治

療后病情好轉(zhuǎn)

2.大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手

術(shù)后（包括導(dǎo)尿）特點(diǎn)為雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈，早期出現(xiàn)休克（約1/4―1/2患者）且

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)大多數(shù)白細(xì)胞增高，少數(shù)可正常或減少（但中性粒細(xì)胞高）。遷徙性病灶少見

3.厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需

氧菌混合感染。特點(diǎn)是黃疽發(fā)生率較高（10%—40%）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和（或）

產(chǎn)氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān)；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯

著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨

關(guān)節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。

4.真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴(yán)重

疾病后期長(zhǎng)期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕.無發(fā)熱或低熱

常為原發(fā)病癥狀掩蓋進(jìn)展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同

真菌生長(zhǎng)

5.少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對(duì)摩拉

菌的鑒定。不動(dòng)桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。

其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護(hù)人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌

為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損、胃腸道呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、

蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細(xì)菌學(xué)檢查確診

長(zhǎng)期高熱

（-）感染性疾病

以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核等原因不明的長(zhǎng)期發(fā)

熱，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及

時(shí)做X線檢查以助診斷。

1.急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核）多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者發(fā)生

機(jī)會(huì)更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點(diǎn)是起病急，高熱呈稽留熱或弛

張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)綃等。嬰

幼兒及老年人癥狀常不典型?；颊叨啾憩F(xiàn)衰弱有些病例有皮疹（結(jié)核疹），胸部檢查常無陽(yáng)

性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內(nèi)）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結(jié)

核菌素試驗(yàn)也可陰性（約50%）,尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（聚合酶鏈反應(yīng)，

PCR）及血結(jié)核抗體測(cè)定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有

利于早期診斷。

2.傷寒副傷寒以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)

生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L(zhǎng)、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須

注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)可供參考。

3.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)

心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原

有先天性心臟病（室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙

扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、

心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物

所在的部位。

4.肝膿腫①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染來自

門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較

易。遇有長(zhǎng)期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達(dá)96%。②

阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝

腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米

巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽(yáng)性，抗阿米巴治療有效可確診。

（二）非感染性疾病

1.原發(fā)性肝癌國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲，早期缺乏特異癥

狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌05cm）主

要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸、消化道出

血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低

熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時(shí)檢測(cè)甲胎蛋白

（AFP）,其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP

陽(yáng)性持續(xù)3周，或AFP>200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動(dòng)態(tài)曲線分

離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷

價(jià)值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動(dòng)脈造影（或數(shù)字減影肝動(dòng)脈造

影）可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。

2.惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20—40歲，以男性多見臨床無癥狀

或有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎

癥或結(jié)核治療1個(gè)月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能，確診主要依靠病理。

可以做淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)

結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。

3.惡性組織細(xì)胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、

膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。

與其他急性感染性疾病鑒別要點(diǎn)是：

①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性；②進(jìn)行性貧血、全血

細(xì)胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；④隨病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質(zhì)；⑤抗生

素治療無效。

對(duì)有長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性

感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型

的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓

涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不

能除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外

本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病、SLEo傳染

性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞，甚至血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有

原發(fā)病；②所見組織細(xì)胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細(xì)胞；③隨原發(fā)病治愈，組織細(xì)胞反應(yīng)

也隨之消失。

4.急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧

血與白細(xì)胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有

發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細(xì)胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查。

5.血管一結(jié)締組織病

1.SLE：長(zhǎng)期發(fā)熱伴有兩個(gè)以上器官損害血象白細(xì)胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見于青年女性。

臨床特點(diǎn)是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹（典型者為對(duì)稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑,

60%—80%）多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽(yáng)性

血狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds-DNA）抗體陽(yáng)性抗

Sm（Smith抗原）抗體陽(yáng)性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點(diǎn)。

2、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走向分布,

或成條索狀）、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉（三角肌或胖腸

?。┗顧z

3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Still?。?，可有畏寒、

發(fā)熱、一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細(xì)胞增

高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細(xì)胞均陰性。

4、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：多見于女性特點(diǎn)是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床

表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性

有助診斷。

長(zhǎng)期低熱：腋窩溫度達(dá)37.5—38℃持續(xù)4周以上為長(zhǎng)期低熱，常見病因?yàn)椋?/p>

1.結(jié)核病為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見，早期無癥狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。其

次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有結(jié)核

病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷。

老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性易診為慢性支氣管炎或哮

喘。故遇老年人長(zhǎng)期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，應(yīng)及

時(shí)查痰結(jié)核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦

膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等。

2.慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因?？蔁o明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低

熱為唯一表現(xiàn)。及時(shí)檢測(cè)尿Addi細(xì)胞計(jì)數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，如尿白細(xì)

胞＞5/HP,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)》105可以確定診斷。

3.慢性病灶感染如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低

熱多見常伴有局部癥狀體征，當(dāng)病灶清除后癥狀消失。

4.艾滋?。ˋIDS）是由人免疫缺陷病毒（H1V）侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個(gè)器官的

全身性疾病?？赏ㄟ^血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是H1V造成人體細(xì)

胞免疫受損使機(jī)體處于嚴(yán)重的、進(jìn)行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫

瘤表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過1個(gè)月，對(duì)一般抗生素治療無效消瘦，原因不明全

身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)細(xì)菌真菌、原蟲等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時(shí)進(jìn)行抗H1VP24抖抗原

檢測(cè)。

5.巨細(xì)胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMVIgM

檢測(cè)診斷。

6.甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺腫大，

局部雜音等。檢測(cè)T3T4、rT3等。對(duì)無突眼的甲狀腺功能亢進(jìn)需進(jìn)行1311攝取試驗(yàn)以除外

甲狀腺炎時(shí)激素外溢引起血中T3、T4水平升高。

7.惡性腫瘤中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌、肺癌、

腎癌及結(jié)腸癌等

8.神經(jīng)功能性低熱多見于青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差＜0.5℃,清晨上午體溫升

高，下午低，常伴有神經(jīng)官能癥癥狀一般情況良好，體重?zé)o變化，雖經(jīng)各種藥物治療無效可

自愈。其診斷主要依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察，排除各種器質(zhì)性疾病

9感染后低熱急性細(xì)菌性或病毒性感染控制后，仍有低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物

神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。除以上病因外還可有偽熱。

反復(fù)發(fā)熱：1、布氏桿菌病流行病學(xué)資料是診斷的重要依據(jù)，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜（羊、

牛、豬）接觸史飲用未消毒牛、羊奶，進(jìn)食未煮熟的畜肉史臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱，伴

有多汗，游走性關(guān)節(jié)痛神經(jīng)痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大等血、骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，血清凝集

試驗(yàn)1：100見以上免疫吸附試驗(yàn)1：320以上，可助診斷。

2、瘧疾以間日瘧、三日瘧較常見。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱、大汗，間日或間2日周期發(fā)作者

及時(shí)查血涂片找瘧原蟲，可確診。

3、淋巴瘤病變?cè)趦?nèi)臟者，常表現(xiàn)為周期性發(fā)熱（Pei-Ebstein熱型）見于霍奇金病。有的

淺表淋巴結(jié)腫大不顯著而以深部淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)的癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大引

起肺不張及上腔靜脈綜合征等。及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢查找到Reed-Sternberg細(xì)胞或骨髓活

檢均有助診斷。

4、回歸熱臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、起病急、寒戰(zhàn)高熱持續(xù)2—9d后體溫驟降，大汗，無熱

期持續(xù)7—9d又突然高熱，癥狀再出現(xiàn)，反復(fù)2—3次全身酸痛、肝脾腫大，重者有出血傾

向黃疸，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，有體虱存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病。根據(jù)血、骨髓涂

片找到回歸熱螺旋體即可確診

超高熱：當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭時(shí)可發(fā)生超高熱對(duì)人體各組織器官，尤其腦組織損傷嚴(yán)重,

引起腦細(xì)胞變性廣泛出血深度昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，需要積極搶救

1.中暑或熱射病。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如病毒性腦炎、腦出血及下丘腦前部嚴(yán)重腦外傷等。

3.細(xì)菌污染血的輸血反應(yīng)。

診斷：發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：

低熱37.3~38℃(99.14~100.4F)

中等熱38.T39℃(100.58~102.2F)

高熱39.1~41℃(102.38~105.8F)

超高熱41℃(105.8F)及以上

腋窩溫度：分為低熱型(37.5℃?38℃)中熱型(38.1℃~39℃)高熱型(39.1℃~41℃).

超高熱型。41℃)。

人體最高的耐受溫度為40.6~41.4℃(105.08^106.52F),直腸溫度持續(xù)升高超過41℃,可

引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2~4H常導(dǎo)致休克以嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá)43℃

則很少存活。

病情診斷：發(fā)熱很少是單一病理過程腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使

臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點(diǎn)與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發(fā)熱病因

分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。

根據(jù)熱程熱型與臨床特點(diǎn)，可分為急性發(fā)熱(熱程小于2周)、長(zhǎng)期發(fā)熱(熱程超過2周且

多次體溫在38℃以上)、和反復(fù)發(fā)熱(周期熱)。一般認(rèn)為急性發(fā)熱病因中感染占首位，

其次為腫瘤、血管-結(jié)締組織病。這三類病因概括了9(?原因不明發(fā)熱的病因診斷。

感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細(xì)菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、

膽道感染為多見。結(jié)核病居第二位，其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表

現(xiàn)者，依次為淋巴瘤惡性組織細(xì)胞瘤和各種實(shí)質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往

增高。

原因不明發(fā)熱的診斷原則是對(duì)臨床資料要綜合分析，判斷熱程長(zhǎng)短對(duì)診斷具有較大的參考價(jià)

值。感染性疾病熱程相對(duì)為最短。如熱程短呈漸進(jìn)性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長(zhǎng)

無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管-結(jié)締組織病的診斷。

在原因不明發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現(xiàn)的癥狀和體征，并據(jù)此做進(jìn)一步

檢查，對(duì)明確診斷很有意義。

考點(diǎn)：咳嗽

咳嗽(cough)是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理

或化學(xué)性刺激引起，表現(xiàn)先是聲門關(guān)閉、呼吸肌收縮、肺內(nèi)壓升高，然后聲門張開，肺內(nèi)空

氣噴射而出，通常伴隨聲音。咳嗽具有清除呼吸道異物和分泌物的保護(hù)性作用。但如果咳嗽

不停，由急性轉(zhuǎn)為慢性，常給患者帶來很大的痛苦，如胸悶、咽癢、喘氣等?？人钥砂殡S咳

痰。

病因：咳嗽的形成和反復(fù)發(fā)病，常是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果。

1.吸入物

吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螭、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等；非特異性吸入

物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性咳嗽的特異性吸入物如甲苯二異氟酸酯、鄰苯二甲酸

酊、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動(dòng)物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚

有甲醛、甲酸等。

2.感染

咳嗽的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。在咳嗽患者中，可存在有細(xì)菌、病毒、支原體等

的特異性IgE,如果吸入相應(yīng)的抗原可激發(fā)咳嗽。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，

致使呼吸道反應(yīng)性增高。有學(xué)者認(rèn)為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、ILT使嗜堿性粒細(xì)胞釋放

的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表現(xiàn)咳嗽癥狀者也

甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的咳嗽，在衛(wèi)生環(huán)境較差的地區(qū)可見到。

3.食物

由于飲食關(guān)系而引起咳嗽發(fā)作的現(xiàn)象在咳嗽患者中?？梢姷?，尤其是嬰幼兒容易對(duì)食物過

敏，但隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。

4.氣候改變

當(dāng)氣溫、溫度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時(shí)可誘發(fā)咳嗽，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)

變時(shí)較多發(fā)病。

5.精神因素

患者情緒激動(dòng)、緊張不安、怨怒等，都會(huì)促使咳嗽發(fā)作，一般認(rèn)為它是通過大腦皮層和迷走

神經(jīng)反射或過度換氣所致。

6.運(yùn)動(dòng)

有70%?80%的咳嗽患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)咳嗽，稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性咳嗽，或運(yùn)動(dòng)性咳嗽。臨床

表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些患者運(yùn)動(dòng)后雖無典型的哮喘表現(xiàn),

但運(yùn)動(dòng)前后的肺功能測(cè)定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。

7.咳嗽與藥物

有些藥物可引起咳嗽發(fā)作，如心得安等因阻斷P2-腎上腺素能受體而引起咳嗽。

臨床表現(xiàn)：咳嗽因原發(fā)疾病不同，表現(xiàn)亦有差異。可有發(fā)熱、胸痛、咳痰、咯血、打噴嚏、

流涕、咽部不適、氣促等。

檢查：由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進(jìn)行確診時(shí)必須詳細(xì)詢問病史、全

面查體、做胸部X線或CT、氣道反應(yīng)性測(cè)定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊

檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其他疾病。

普通的X線攝片能檢查出多數(shù)肺部病灶，根據(jù)病灶的部位、范圍和形態(tài)有時(shí)也可確定其性質(zhì)，

如肺炎、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核、肺癌、塵肺等。對(duì)深部的病變用X線體層攝片，CT,MRI

檢查，CT掃描的優(yōu)越性在于橫斷面圖像無影像重疊，能夠發(fā)現(xiàn)X線胸片未能顯示的病灶。

支氣管造影可直接診斷支氣管擴(kuò)張的部位、形態(tài)，也可間接診斷支氣管肺癌，膈疝患者須需

用鐵餐檢查加以確診。支氣管鏡可以診斷支氣管內(nèi)異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腫瘤；縱

隔鏡可以幫助診斷縱隔腫瘤和發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。

診斷：癥狀和咳嗽的性質(zhì)對(duì)于提示診斷線索很有幫助。

1.伴發(fā)癥狀

（1）咳嗽伴發(fā)高熱咳嗽伴發(fā)高熱的患者，多考慮急性感染性疾病、急性滲出性胸膜炎或膿

胸等。（2）咳嗽伴發(fā)胸痛咳嗽伴發(fā)明顯胸痛者應(yīng)考慮胸膜疾患，或者肺部和其他臟器疾患，

如肺癌、肺炎及肺梗死等。（3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴發(fā)咳黃痰者多考慮支氣管炎、肺炎等；

如果咳大量膿痰多考慮肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫繼發(fā)感染等。如果咳嗽伴發(fā)咳果醬色痰

考慮肺阿米巴病和肺吸蟲病等。（4）咳嗽伴發(fā)咯血咯血大量者應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張或空洞性

肺結(jié)核，小量咯血或痰中帶血考慮肺癌、肺結(jié)核等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)有診斷意義。痰中發(fā)現(xiàn)支氣管管型、肺石、硫黃顆料等分別對(duì)

肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核和肺放線菌病有助。痰顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)庫(kù)施曼螺旋體，夏蘭晶體對(duì)

支氣管哮喘癥患者有助，痰中發(fā)現(xiàn)寄生蟲卵可診斷肺吸蟲病，發(fā)現(xiàn)包囊蟲的棘球物的頭可診

斷肺包囊蟲病，找到阿米巴滋養(yǎng)體可診斷肺阿米巴病等，痰的細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)、動(dòng)

物接種）對(duì)肺結(jié)核、肺真菌病等有重要意義；痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞能明確支氣管肺癌的診斷；結(jié)

核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童淋巴結(jié)結(jié)核有一定意義。

鑒別診斷：應(yīng)與以下疾病相鑒別：

1.持續(xù)性咳嗽

此種咳嗽是肺部疾病的前兆。這種咳嗽一旦開始就要兩三個(gè)月才能痊愈，而且任何止咳藥似

乎都對(duì)它無能為力。

2.痙攣性咳嗽

表現(xiàn)為劇烈性陣咳，咳嗽一聲連著一聲，一陣咳嗽可十幾聲到幾十聲持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，咳時(shí)

面部頸部憋的通紅，呼吸受到影響，咳嗽暫停后常需深吸氣，劇烈的咳嗽常引起聲門痙攣，

發(fā)生類似雞叫的聲音，持續(xù)劇烈的咳嗽常引起干嘔，咳嗽一陣后稍安靜一段時(shí)間，又開始咳

嗽，可引起兒童舌系帶潰瘍，眼結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者因咳嗽時(shí)腹壓增高引起臍疝，腹股溝疝

和脫肛，痙攣性咳嗽常見于百日咳，副百日咳及某些腺病毒感染。若有明顯痙咳，外周血計(jì)

數(shù)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分類均明顯增高，可作出百日咳的臨床診斷。加之細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或血清

學(xué)免疫學(xué)、PCR檢查陽(yáng)性可以確診百日咳。

3.濕性咳嗽

咳嗽時(shí)伴有痰液稱濕性咳嗽?？梢娪诜窝?、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、纖維空洞性

肺結(jié)核等。早期為輕度干咳，后轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，有痰聲或咳出黃色膿痰，早期有感冒癥狀，

如發(fā)熱、打噴嚏、流涕、咽部不適。

4.干性咳嗽

咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少?？梢娪诩毙匝屎硌?、支氣管炎、早期肺結(jié)核、胸膜炎等。

5.過敏性咳嗽

發(fā)作性指間斷發(fā)生，不存在持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作性咳嗽是一種發(fā)作形式的描述，發(fā)作性咳嗽其實(shí)

大多數(shù)是過敏性咳嗽，應(yīng)與咳嗽變異型哮喘相鑒別。

6.變應(yīng)性咳嗽

變應(yīng)性咳嗽多為病毒感染后遷延不愈又合并細(xì)菌感染引起，并有過敏性因素參與。

治療：在治療咳嗽時(shí)，首要找出病因，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，選擇恰當(dāng)?shù)闹箍褥钐邓?，?/p>

意護(hù)理。當(dāng)呼吸道黏膜受到異物、炎癥、分泌物或過敏性因素等刺激時(shí)，即反射性地引起咳

嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的異物或分泌物、消除呼吸道刺激因子，頑固性咳嗽可以

選擇中樞鎮(zhèn)咳達(dá)到止咳目的，咳痰量多時(shí)不能單獨(dú)使用止咳藥應(yīng)合用化痰藥藥。

考點(diǎn)：咯痰

咯痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽而排出體外的動(dòng)作。

鼻源性痰：鼻源性痰是指咯的痰生成于鼻腔?；急茄渍叨喟l(fā)。

鼻源性痰的生成：鼻腔內(nèi)粘膜由于各種原因，如病毒感染，而出現(xiàn)炎癥。粘膜分泌物呈膿性

且粘稠度高。正常狀態(tài)下鼻粘膜分泌物經(jīng)纖毛的擺動(dòng)運(yùn)送至鼻咽并滑入食道進(jìn)入胃中而被消

化掉。但當(dāng)粘液濃度高且粘稠時(shí)，就無法滑入食道進(jìn)入胃中而潴留在鼻咽處。此時(shí)我們即感

覺鼻咽處有異物，通過將其咯出而形成痰。

鼻源性痰的解決：此類痰由過于粘稠的鼻腔分泌物堆積于鼻咽處而形成，可清洗掉鼻腔及鼻

炎處的分泌物。具體以濃度約為0.9%的無碘鹽溶液來洗鼻。早晚以洗鼻法來洗鼻可逐步消

除鼻腔炎癥，進(jìn)而消除鼻源性痰，同時(shí)可預(yù)防感冒、鼻炎、流感、肺結(jié)核等，可達(dá)到綜合提

高鼻腔的生理功能，增強(qiáng)人體抵抗力的目的。

考點(diǎn)：咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出

的過程。咯血不僅可由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可由循環(huán)系統(tǒng)疾病、外傷以及其他系統(tǒng)疾病或

全身性因素引起。應(yīng)與口腔、咽、鼻出血以及嘔血相鑒別。

病因：引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系統(tǒng)疾病，雖然咯血以呼吸系統(tǒng)疾病為多見。下面

列出引起咯血的各種疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、肺膿腫、肺癌、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲

病、肺真菌病、肺囊蟲病、支氣管結(jié)石、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導(dǎo)致

支氣管黏膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

常見的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、肺梗死及肺

動(dòng)靜脈瘦等。

3.外傷

胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管

鏡檢查等）也偶可引起咯血。

4.全身出血性傾向性疾病

常見的如白血病、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型

鼠疫、血小板減少性紫瘢、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

5.其他較少見的疾病或異常情況

如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、內(nèi)臟

易位綜合征等。

臨床表現(xiàn)：咯血伴有發(fā)熱，多見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性

出血熱、支氣管癌等。

咯血伴胸痛，常見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。

咯血伴嗆咳，可見于支氣管癌、支原體肺炎等。

咯血伴皮膚黏膜出血，可見于血液?。ㄈ绨籽?、血小板減少性紫瘢）、鉤端螺旋體病、流

行性出血熱等。

咯血伴黃疸，多見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

檢查：

1.病史詢問

出血為初次或多次。如為多次，與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應(yīng)考慮肺結(jié)核。

中年以上的人，尤其是男性吸煙者應(yīng)注意肺癌的可能性；須細(xì)致詢問和觀察咯血量色澤，有

無帶痰，詢問個(gè)人史時(shí)須注意結(jié)核病接觸史，多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史，

生食螃蟹等。

咯血伴胸痛者多見于肺梗死、肺炎球菌性肺炎；咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌，血痰見于

肺膿腫；大量咯血者多見于空洞性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張動(dòng)脈瘤破裂等。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，無黃

疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血。

2.體格檢查

對(duì)咯血患者均應(yīng)做胸部細(xì)致反復(fù)的檢查。有些慢性心、肺疾病可并杵狀指（趾），進(jìn)行性肺

結(jié)核與肺癌患者常有明顯的體重減輕。有些血液病患有全身出血性傾向。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞、寄生蟲卵、心力衰竭細(xì)胞等；出血時(shí)間，

凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)等檢查有助于出血性疾病診斷；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與原紅蛋

白測(cè)定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲病的可能性。

4.器械檢查

（1）X線檢查咯血患者均應(yīng)做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時(shí)可做

支氣管造影協(xié)助診斷。（2）CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶。（3）支氣管鏡檢查原

因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應(yīng)考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結(jié)核異物等，同時(shí)

取活體組織病理檢查等。（4）放射性核素保檢查助于肺癌與肺部其他包塊的鑒別診斷。

診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。

鑒別診斷：需與嘔血相鑒別。

治療：

1.一般治療

進(jìn)行吸氧、監(jiān)護(hù)、止血、輸血、輸液及對(duì)癥和病因治療。

2.大咯血的搶救

大咯血要及時(shí)搶救，否則患者生命會(huì)受到威脅。

大咯血對(duì)人體的影響，除咯血的量和出血的速度外，還和患者的一般狀況有關(guān)，如為久病體

弱，即使出血小于300毫升也可能是致命的。

大咯血造成的直接危險(xiǎn)主要是窒息和失血性休克，間接危險(xiǎn)是繼發(fā)肺部感染或血塊堵塞支氣

管引起肺不張，如為肺結(jié)核患者還可通過血行播散。

（1）體位保持鎮(zhèn)靜，不要驚慌，令患者取臥位，頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)患者輕輕將血液咯出，

以避免血液滯留于呼吸道內(nèi)。如已知病灶部位則取患側(cè)臥位，以避免血液流入健側(cè)肺內(nèi)。如

不明出血部位時(shí)則取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。（2）鎮(zhèn)靜避免精神緊張，給予精神

安慰，必要時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜藥，如口服安定。（3）咳嗽劇烈者咳嗽劇烈的大咯血患者，可

適量給予鎮(zhèn)咳藥，但一定要慎重，禁用劇烈的鎮(zhèn)靜止咳藥，以免過度抑制咳嗽中樞，使血液

淤積氣道，引起窒息。（4）觀察病情密切觀察患者的咯血量、呼吸、脈搏等情況，防止休

克的發(fā)生。（5）勿用力排便防止用力大便而加重咯血。（6）保持呼吸道通暢如患者感胸悶、

氣短、喘憋，要幫助患者清除口鼻分泌物，保持室內(nèi)空氣流通，有條件時(shí)給予吸氧。（7）

窒息患者的搶救如若發(fā)生大咯血窒息，立即體位引流，取頭低足高位（可將床尾抬高45度

左右），或側(cè)頭拍背。

經(jīng)初步處理，咯血稍有緩和，患者的血壓、脈搏、呼吸相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡快護(hù)送患者到附近

醫(yī)院，以便進(jìn)一步救治；如出血不止，請(qǐng)急救中心急救醫(yī)師進(jìn)行就地?fù)尵?，一旦病情稍微?/p>

穩(wěn)，允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，仍需送醫(yī)院進(jìn)行吸氧、監(jiān)護(hù)、止血、輸血、輸液及對(duì)癥和病因治療。

考點(diǎn)：發(fā)組

發(fā)綃是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫絹。

這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇，指（趾），甲床等。

發(fā)生機(jī)制：皮膚和粘膜的顏色隨血流的顏色而變化。血液的紅色是由于紅細(xì)胞內(nèi)含有血紅蛋

白。當(dāng)血紅蛋白充分地和氧結(jié)合，成為氧合血紅蛋白時(shí)，它的顏色是鮮紅的；當(dāng)它放出了氧,

成為去氧血紅蛋白時(shí)，顏色就變?yōu)榘导t。動(dòng)脈和毛細(xì)血管里的血，含氧合血紅蛋白多而去氧

血紅蛋白少，因此它的顏色鮮紅，透過薄的粘膜和半透明的指甲，紅色仍明顯。

皮膚較厚，且含有色素，因而是白里透紅或微棕色透紅。靜脈血因含去氧血紅蛋白多、氧合

血紅蛋白少，所以它是暗紅色，透過皮膚，就呈現(xiàn)青紫色。手臂上一條一條的一般所稱的“青

筋”就是靜脈。苯胺、硝基苯和亞硝酸鹽等化學(xué)品可使血紅蛋白變?yōu)樽冃匝t蛋白，這種血

紅蛋白本身就是紫色的。因此，凡粘膜、指甲和皮膚里的毛細(xì)血管和小動(dòng)脈里血液的氧合血

紅蛋白減少，而去氧血紅蛋白增多或出現(xiàn)變性血紅蛋白的時(shí)候，都會(huì)出現(xiàn)紫維。

血液中去氧血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。通常毛細(xì)血管血液中去氧血紅蛋白超

過50克/升就可形成紫縉。紫綃可分為中央性、周圍性及混合性。另外，藥物及化學(xué)物品中

毒導(dǎo)致血中異常血紅蛋白衍生物的出現(xiàn)亦可形成紫絹。

病因和臨床表現(xiàn)：

（―）血液中去氧血紅蛋白增高

1.中心性發(fā)絹：由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起。因呼吸系統(tǒng)疾病所引起的

發(fā)組稱肺性發(fā)組，常見于呼吸道阻塞、重癥肺炎、肺淤血、肺水腫、大量胸腔積液、自發(fā)性

氣胸等。因心血管疾病引起的發(fā)組稱心性發(fā)絹，常見于法洛氏四聯(lián)癥等發(fā)絹型先天性心臟病。

其臨床特點(diǎn)為全身性發(fā)綃，除四肢末梢及顏面部（口唇、鼻尖、頰部、耳垂）外，軀干皮膚

和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可見發(fā)綃，且發(fā)絹部位皮膚溫暖，局部加溫或按摩發(fā)組不消

失。

2.周圍性發(fā)組：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。見于體循環(huán)淤血、周圍組織血流灌注不足、局

部血液循環(huán)障礙，如右心衰竭、大量心包積液、重癥休克、血栓閉塞性脈管炎、寒冷刺激等。

其臨床特點(diǎn)為發(fā)絹常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，發(fā)絹部位皮膚發(fā)

涼，若加溫或按摩使之溫曖后，發(fā)甜即可減輕或消失。

3.混合性發(fā)絹：中心性發(fā)絹與周圍性發(fā)緡同時(shí)并存，常見于全心衰竭。

(~)異常血紅蛋白血癥

1.高鐵血紅蛋白血癥：可由伯氨喳咻、亞硝酸鹽、磺胺類、硝基苯、苯胺等藥物或化學(xué)物

質(zhì)中毒所致；也可因大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起“腸源性紫綃”。其臨床特點(diǎn)是

發(fā)綃急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性、病情危重，氧療青紫不退，抽出的靜脈血呈深棕色，暴露于空氣中

也不能轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色，若靜脈注射亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉或大劑量維生素C,均可使紫維消退。

還有極少數(shù)高鐵血紅蛋白血癥為先天性，患者自幼即有發(fā)綃，有家族史，身體健康狀況較好。

2.硫化血紅蛋白血癥：凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)均能引起硫化血紅蛋

白血癥，但患者同時(shí)有便秘或服用硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件。此類發(fā)綃

的臨床特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，患者血液呈藍(lán)褐色。

治療：

1.青紫僅限于四肢末端、耳輪、鼻尖等體溫較低部位的周圍性發(fā)絹，保暖后即可改善。

2.嬰幼兒全身性發(fā)綃伴有呼吸困難者，應(yīng)考慮有羊水吸入，奶或嘔吐物嗆入，并立即用吸管

將其吸出，并給氧。疑有肺炎者給予抗生素治療。

3.未成熟兒出現(xiàn)全身性發(fā)絹，懷疑肺不張及呼吸窘迫綜合征者，應(yīng)正壓給氧，并進(jìn)一步明確

診斷。

4.手術(shù)產(chǎn)兒出現(xiàn)發(fā)絹并呼吸困難或抽搐等，應(yīng)考慮有顱內(nèi)出血并作相應(yīng)處理。

5.全身性發(fā)絹并有心臟陽(yáng)性體征者，應(yīng)進(jìn)一步除外先天性心臟畸形、膈疝或氣管食管痰等，

與有關(guān)科室共同診治。

考點(diǎn)：胸痛

胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，包括急性冠脈綜合征

(ACS)、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞(PE)、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS

在這些嚴(yán)重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死(AMI)的誤診率在3%?5%,主動(dòng)脈

夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約0.5-1/10萬人，如果誤診其死亡率超過90%?PE的發(fā)病率大約70/10

萬人，自發(fā)性氣胸發(fā)病率2.5?18/10萬人，食管破裂發(fā)病率是12.5/10萬人。2009年，北

京急性胸痛注冊(cè)研究，共入選5666例患者，結(jié)果顯示胸痛患者占急診就診患者的4%,其中

ACS占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%,PE占0.2%。如何快速、準(zhǔn)確診斷和鑒別ACS及其他致

死性胸痛的病因，成為急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

病因及常見疾?。?/p>

1.胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、

肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。

2.心血管疾病

心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈

竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞：肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。

4.縱隔疾病

縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5.其他

膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

考點(diǎn)：呼吸困難

呼吸困難人呼吸頻率成人為16-20次/min,與心臟搏動(dòng)次數(shù)的比例為1：4。當(dāng)患者主觀上

感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上患者有力呼吸，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，通

氣增加，呼吸頻率、深度與節(jié)律都發(fā)生改變。呼吸困難是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，是

患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。

發(fā)病原因：由于呼吸系統(tǒng)病癥引起的，包括：

上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[、扁桃體腫大、喉異物、喉水腫、喉癌等。

支氣管疾病：支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管異物和腫瘤等所致的狹窄與梗阻。

肺部疾?。郝宰枞苑尾。–OPD）各型肺炎、肺結(jié)核、肺淤血、肺不張、肺水腫、肺囊腫、

肺梗死、肺癌、結(jié)節(jié)病、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。

胸膜疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重胸膜粘連增厚、胸膜間質(zhì)瘤等。

胸壁疾?。盒乩?、胸壁炎癥、結(jié)核、外傷、肋骨骨折、類風(fēng)濕性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻

痹、硬皮病、重癥肌無力、過度肥胖癥等。

縱隔疾?。嚎v隔炎癥、氣腫、疝、主動(dòng)脈瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤、胸腺瘤等。

考點(diǎn)：水腫

病因：引起體液平衡失調(diào)的原因：血漿膠體滲透壓降低；毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高；毛細(xì)

血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。

1.血漿膠體滲透壓降低：見于蛋白質(zhì)吸收不良或營(yíng)養(yǎng)不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。

當(dāng)血漿白蛋白量降到25g/L或總蛋白量降到50g/L時(shí)，就可出現(xiàn)水腫，為全身性。

2.毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高：見于各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。局部靜脈回

流受阻引起相應(yīng)部位的組織水腫或積水，如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水，心力衰竭時(shí)的

腔靜脈回流障礙則引起全身性水腫。

3.毛細(xì)血管壁通透性增高：血管活性物質(zhì)（組胺、激肽）、細(xì)菌毒素、缺氧等可增加毛細(xì)血

管壁的通透性而引起水腫。炎性病灶的水腫即主要由于毛細(xì)血管壁的通透性增高，血管神經(jīng)

性水腫和變態(tài)反應(yīng)引起的水腫亦屬此機(jī)制。此類水腫通常發(fā)生于血管壁受損的局部。

4.淋巴回流受阻：乳腺癌根治術(shù)后，由于腋窩淋巴結(jié)切除后的局部淋巴液循環(huán)破壞，可發(fā)生

患側(cè)上肢水腫；絲蟲病時(shí)下肢和陰囊由于淋巴管被蟲體阻塞，常發(fā)生下肢和陰囊水腫。此外

淋巴管廣泛性的癌細(xì)胞栓塞可引起局部水腫。

5.腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)輔助水鈉潴留：腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)對(duì)心力衰

竭、肝硬變、腎病綜合征的水腫形成起輔助作用。心力衰竭時(shí)心搏出量減少，腎灌注血量不

足，刺激腎近球感受器，使腎素分泌增多，腎素使血管緊張素原變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素I,

再經(jīng)轉(zhuǎn)換酶的作用將血管緊張素I變?yōu)檠芫o張素H,后者作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，

使之分泌醛固酮，從而促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管的鈉重吸收，招致鈉潴留，引起血液晶體滲透壓增高,

后者刺激血管壁滲透壓感受器，使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管的水重吸

收。水的潴留助長(zhǎng)了心源性水腫的形成。肝硬變時(shí)的水腫和腹水，也有醛固酮的作用參與，

這是由于肝細(xì)胞對(duì)醛固酮的滅活作用減退，同時(shí)，在腹水形成之后，由于循環(huán)血量減少，又

引起酷固酮分泌增多。腎病綜合征因白蛋白大量流失，血漿蛋白量低落，發(fā)生水腫，體液自

血管內(nèi)向血管外逸出，循環(huán)血量下降，又激發(fā)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性。

臨床表現(xiàn)：

1.全身性水腫

（1）心臟疾病風(fēng)濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性

心力衰竭、縮窄性心包炎等?（2）腎臟疾病急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合

征、腎盂腎炎腎衰竭期、腎動(dòng)脈硬化癥、腎小管病變等。（3）肝臟性疾病肝硬化、肝壞死、

肝癌、急性肝炎等。（4）營(yíng)養(yǎng)性因素①原發(fā)性食物攝入不足，見于戰(zhàn)爭(zhēng)或其他原因（如嚴(yán)

重災(zāi)荒）所致的饑餓；②繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良性水腫見于多種病理情況，如繼發(fā)性攝食不足（神

經(jīng)性厭食、嚴(yán)重疾病時(shí)的食欲缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、口腔疾患等）；消化吸收障礙（消

化液不足，腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)等）；排泄或丟失過多（大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血等）

以及蛋白質(zhì)合成功能受損、嚴(yán)重彌漫性肝疾患等。（5）妊娠因素妊娠后半期，妊娠期高血

壓疾病等。（6）內(nèi)分泌疾病抗利尿激素分泌異常綜合征，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫(kù)欣綜合

征、醛固酮分泌增多癥），甲狀腺功能低下（垂體前葉功能減退癥、下丘腦促甲狀腺素釋放

激素分泌不足），甲狀腺功能亢進(jìn)等。（7）特發(fā)性因素該型水腫為一種原因未明或原因尚

未確定的（原因可能一種以上）綜合征，多見于婦女，往往與月經(jīng)的周期性有關(guān)。（8）結(jié)

締組織病所致水腫常見于紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。

2.局部性水腫

（1）淋巴性原發(fā)性淋巴性水腫，如先天性淋巴性水腫、早發(fā)性淋巴性水腫；繼發(fā)性淋巴性

水腫，如腫瘤、感染、外科手術(shù)、絲蟲病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。（2）

靜脈阻塞性腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移、局部炎癥、靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲

張等?？煞譃槁造o脈功能不全，上腔靜脈阻塞綜合征，下腔靜脈阻塞綜合征以及其他靜脈

阻塞。（3）炎癥性為最常見的局部水腫。見于丹毒、界腫、蜂窩組織炎等所致的局部水腫

等。（4）變態(tài)反應(yīng)性尊麻疹，血清病以及食物、藥物等的過敏反應(yīng)等。（5）血管神經(jīng)性屬

變態(tài)反應(yīng)或神經(jīng)源性，可因昆蟲、機(jī)械刺激、溫?zé)岘h(huán)境或感情激動(dòng)而誘發(fā)。部分病例與遺傳

有關(guān)。

檢查：根據(jù)引起水腫原因不同，需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由

于一些重要的系統(tǒng)或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要針對(duì)其原發(fā)

病進(jìn)行檢查，以確定水腫的治療和估計(jì)水腫的預(yù)后。對(duì)于全身性水腫的患者一般應(yīng)考慮進(jìn)行

下列的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.血漿總蛋白與白蛋白的測(cè)定

如血漿總蛋白低于55克/升或白蛋白低于23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白

的降低尤為重要，當(dāng)降低至25g/L以下易產(chǎn)生腹水。血漿總蛋白與白蛋白降低常見于肝硬化、

腎病綜合征及營(yíng)養(yǎng)不良。

2.尿檢查與腎功能試驗(yàn)

有全身性水腫時(shí)應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心

臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征

的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟

病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變?cè)诔潭壬弦话愣急容^輕。

與水腫有關(guān)的腎功能試驗(yàn)，常選用酚磺獻(xiàn)亦稱酚紅試驗(yàn)、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、尿素廓清試驗(yàn)

等，可檢測(cè)腎臟的排泄功能。

3.血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量測(cè)定

如血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者即為貧血，應(yīng)考慮此水腫可能與慢性腎臟病有

關(guān)。

4.計(jì)算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量

計(jì)算每日水和鈉鹽的攝入量和排出量，必要時(shí)測(cè)定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內(nèi)水、鹽

的潴留情況。

診斷：根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

治療：由于引起水腫的原因非常多，每一種病因所引起的水腫期治療各不相同，無法有統(tǒng)一

的治療方法。但根本原則都是：根據(jù)病因情況對(duì)癥治療。治療病因、消除水腫、維持生命體

征穩(wěn)定。比如心源性水腫，一旦診斷明確，應(yīng)該治療心衰（利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等），心衰

控制好后，水腫自然消退；肝源性水腫，若為乙肝引起肝硬化導(dǎo)致，則大部分是低蛋白血癥

的水腫，這時(shí)候需要抗肝硬化治療，比如乙肝抗病毒治療、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、治療腹水等；

腎源性水腫原因也較多，主要還是對(duì)因治療，若為腎病，則可用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等

治療，腎病被控制后，水腫自然消退。其余病因所導(dǎo)致的水腫，都遵循治療原發(fā)疾病、維持

生命體征的基本原則。

考點(diǎn)：腹痛

病因：

1.急性腹痛

（1）腹腔內(nèi)臟器疾病

1）腹腔臟器急性炎癥：急性胃腸炎、急性腐蝕性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌

尾炎、急性膽管炎等。2）腹部臟器穿孔或破裂：胃及十二指腸潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔、肝

臟破裂、脾臟破裂、腎破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂等。3）腹腔臟器阻塞或擴(kuò)張：胃黏

膜脫垂癥、急性腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腸套疊、膽道蛔蟲病、膽石癥、腎與輸尿管結(jié)石等

4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)：急性胃扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管

阻塞：腸系膜動(dòng)脈急性阻塞，急性門靜脈血栓形成，夾層腹主動(dòng)脈瘤等。（2）腹壁疾?。?/p>

腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀皰疹等。（3）胸腔疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒓毙孕陌?、心

絞痛、肺炎及肺梗塞等。（4）全身性疾病及其他：風(fēng)濕熱、尿毒癥、急性鉛中毒、血口卜咻

病、腹型過敏性紫瘢、腹型癲癇等。

2.慢性腹痛的病因

腹腔內(nèi)臟器疾病：

（1）慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、炎

癥性腸病等。（2）胃腸?。何浮⑹改c潰瘍及胃泌素瘤等。（3）腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗

阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。（4）包膜張力增加：肝淤血、肝炎、

肝膿腫、肝癌、脾腫大等。（5）胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙：胃輕癱、功能性消化不良、肝曲及脾

曲綜合征。

臨床表現(xiàn)：

1.腹痛的性質(zhì)和程度

腹痛的性質(zhì)與病變所在臟器及病變的性質(zhì)有關(guān)，如絞痛常表示空腔臟器梗阻；脹痛常為內(nèi)臟

包膜張力增大，系膜的牽拉或空腔器官脹氣擴(kuò)張所致。疼痛的程度有時(shí)和病變嚴(yán)重程度相一

致，但由于個(gè)體差異，有時(shí)疼痛的程度并不反映病變的程度。

2.腹痛部位

腹痛的體表位置常和脊髓的節(jié)段性分布有關(guān)。通常情況下疼痛所在部位即為病變所在部位，

但有一些病變引起的疼痛放射至固定的區(qū)域，如急性膽囊炎可放射至右肩胛部和背部，闌尾

炎引起的疼痛可由臍周轉(zhuǎn)移至右下腹。

3.伴隨癥狀

腹痛伴隨發(fā)熱提示炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等；伴嘔吐提示食管、胃或膽道疾病；嘔吐

量多提示有胃腸梗阻；伴腹瀉提示腸道炎癥、吸收不良、胰腺疾?。话樾菘?，同時(shí)有貧血提

示腹腔臟器破裂（如肝或脾破裂或異位妊娠破裂），心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克，應(yīng)

特別警惕；伴尿急、尿頻、尿痛、血尿等，表明可能泌尿系感染或結(jié)石；伴消化道出血，如

為柏油樣便或嘔血提示消化性潰瘍或胃炎等；如為鮮血便或暗紅色血便，常提示潰瘍性結(jié)腸

炎、結(jié)腸癌、腸結(jié)核等。

檢查：進(jìn)行必要的化驗(yàn)或特殊檢查。如三大常規(guī)、血、尿淀粉酶、肝腎功能、腹部或下腹部

B超檢查（包括泌尿系統(tǒng)及盆腔）、腹部平片、胸片，必要時(shí)行CT或MRI檢查；老年人還

應(yīng)作心電圖等檢查，以便及時(shí)明確診斷。

鑒別診斷：根據(jù)腹痛的性狀及伴隨癥鑒別，如：

1.突發(fā)劇痛多見于胃穿孔、腸穿孔、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等。

2.腹痛伴發(fā)熱者，多為痢疾、膽囊炎膽石癥、急性闌尾炎、急性胰腺炎等。

3.腹痛而見面色蒼白，冷汗、血壓下降等癥者，多為臟器穿孔、內(nèi)臟出血、異位妊娠破裂等

危重病變。

4.突起腹痛且嘔瀉明顯者，見于霍亂、類霍亂、急性腸炎等病。

5.腹痛伴血尿，多為泌尿系疾病，如急性膀胱炎、泌尿系結(jié)石、腎癌等。

6.腹痛伴便血者，應(yīng)考慮腸癌、腸結(jié)核、克隆恩等疾病。

7.痛經(jīng)、異位妊娠之腹痛與月經(jīng)的關(guān)系密切。

8.腸梗阻在腹痛同時(shí)，可見腹部有腸型或腸蠕動(dòng)波，或觸及包塊。

9.腹壁按之如板狀者，可為腹膜炎、胃穿孔等病。

10.腹痛伴盜汗、潮熱等癥時(shí)，可見腸系膜、腹膜結(jié)核等病。

11.婦女月經(jīng)期間小腹疼痛明顯者，為痛經(jīng)。

治療：

1.急性腹痛者，在未明確診斷前，不能給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，更不能給予嗎啡或哌替嚏（杜冷?。?/p>

等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情或貽誤診斷。只有當(dāng)診斷初步確立后，始能應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或解

痙藥，緩解患者的痛苦。

2.已明確腹痛是因胃腸穿孔所致者，應(yīng)禁食，補(bǔ)充能量及電解質(zhì)，并應(yīng)及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，

為及時(shí)手術(shù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

3.如急性腹痛是因肝或脾破裂所致時(shí)（如肝癌癌結(jié)節(jié)破裂或腹外傷致肝脾破裂等），腹腔內(nèi)

?？沙槌龃罅垦砸后w，患者常伴有失血性休克，此時(shí)，除應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥外，還應(yīng)積極補(bǔ)充血

容量等抗休克治療，為手術(shù)治療創(chuàng)造良好條件。

4.腹痛是因急性腸梗阻、腸缺血或腸壞死或急性胰腺炎所致者，應(yīng)禁食并上鼻胃管行胃腸減

壓術(shù)，然后再采用相應(yīng)的治療措施。

5.已明確腹痛是因膽石癥或泌尿系結(jié)石所致者，可給予解痙藥治療。膽總管結(jié)石者可加用哌

替咤（杜冷丁）治療。

6.生