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文檔簡介

住院自己摔傷合同關(guān)鍵信息項(xiàng)：協(xié)議編號(hào)：_____________________簽訂日期：_____________________當(dāng)事人信息：甲方（受傷方）：_____________________乙方（相關(guān)方/賠償方）：_____________________事故發(fā)生日期：_____________________住院治療起始日期：_____________________住院醫(yī)院：_____________________摔傷詳細(xì)情況：_____________________賠償金額及方式：_____________________醫(yī)療費(fèi)用清單：_____________________責(zé)任認(rèn)定：_____________________協(xié)議生效日期：_____________________爭議解決方式：_____________________附加條款：_____________________簽署地點(diǎn)：_____________________甲方與乙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方因摔傷住院治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：事故發(fā)生日期：甲方摔傷的事故發(fā)生于________年____月____日。住院治療起始日期：甲方自________年____月____日起開始住院治療。住院醫(yī)院：甲方住院治療的醫(yī)院為：_____________________摔傷詳細(xì)情況：甲方在______________（詳細(xì)描述摔傷情況，包括摔傷原因、受傷部位等）。賠償金額及方式：乙方同意賠償甲方因摔傷而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，總金額為____________________元。賠償方式為：_____________________（如一次性支付、分期支付等）。醫(yī)療費(fèi)用清單：甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單包括：_____________________責(zé)任認(rèn)定：雙方確認(rèn)此次摔傷事故的責(zé)任為：_____________________協(xié)議生效日期：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，即________年____月____日。爭議解決方式：雙方同意對本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭議，提交至_________（地點(diǎn)）仲裁委員會(huì)進(jìn)行解決。附加條款：簽署地點(diǎn)：本協(xié)議簽署地點(diǎn)為：_____________________甲方（受傷方）：___________________乙方（相關(guān)方/賠償方）

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