支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)1精選2021版課件歷史回顧1963年Viamonle成功實(shí)施了第一例選擇性支氣管動(dòng)脈造影（Selectivebronchialarteriography，SBAG）1974年法國學(xué)者Remy首先應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（Bronchialarteryembolization，BAE）治療大咯血成功。人們已逐漸開始并不斷增多利用BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果。

2精選2021版課件肺臟血管的應(yīng)用解剖學(xué)肺動(dòng)脈為參與氣體交換的功能性肺血管，支氣管動(dòng)脈為參與營養(yǎng)供應(yīng)的血管，且支氣管動(dòng)脈分支在肺內(nèi)和肺動(dòng)脈分支有吻合。實(shí)驗(yàn)證實(shí)結(jié)扎葉以下支氣管動(dòng)脈不會(huì)引起支氣管肺組織損傷。雙血供3精選2021版課件支氣管動(dòng)脈解剖變異較大起始部位：絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動(dòng)脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動(dòng)脈起源于右側(cè)肋間動(dòng)脈（44.9%）主動(dòng)脈降部（30.6%）主動(dòng)脈弓（14.3%）右鎖骨下動(dòng)脈（10.2%）左側(cè)支氣管動(dòng)脈主要起源于主動(dòng)脈降部（86.5%）主動(dòng)脈弓（10.9%）。此外支氣管動(dòng)脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動(dòng)脈，心包膈動(dòng)脈，膈下動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，甚至冠狀動(dòng)脈等。4精選2021版課件支氣管動(dòng)脈解剖變異較大支氣管動(dòng)脈的類型和數(shù)目：支氣管動(dòng)脈干直徑１－２㎜，一般為２－４支，Cauldwell根據(jù)150例尸檢資料，將支氣管動(dòng)脈分為９型：１型：右１支左２支（40.6%）２型：右１支左１支（21.3%）３型：右２支左２支（20.6%）４型：右２支左１支（9.75%）５型：右１支左３支（4%）６型：右２支左３支（2%）７型：右３支左２支（0.6%）８型：右１支左４支（0.6%）９型：右４支左１支（0.6%）5精選2021版課件支氣管動(dòng)脈走行和分布支氣管動(dòng)脈自體循環(huán)大動(dòng)脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背側(cè)，穿行于同側(cè)迷走神經(jīng)各分支組成的復(fù)雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側(cè)支氣管進(jìn)入肺門。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結(jié)、肺間質(zhì)淋巴結(jié)等，脊髓前、后動(dòng)脈均可能起源于肋間動(dòng)脈或與肋間支氣管動(dòng)脈共干。

6精選2021版課件7精選2021版課件8精選2021版課件大咯血的臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率極高,達(dá)60%～80%，主要為失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死?？┭蟛糠謥碜灾夤軇?dòng)脈（90%以上），肋間動(dòng)脈等?？┭∪顺Ｓ性l(fā)肺內(nèi)病變存在，且有反復(fù)咯血病史且逐漸加重以及貧血貌。

9精選2021版課件大咯血的臨床表現(xiàn)：大咯血的認(rèn)定：多定義為24小時(shí)咯血量200ml～300ml以上為大咯血。也有定義血細(xì)胞比容減少30%為大咯血。據(jù)估計(jì)肺泡內(nèi)積血量達(dá)400ml即可出現(xiàn)明顯的氧氣交換障礙，并且癥狀出現(xiàn)與出血速度密切相關(guān)，當(dāng)病人出現(xiàn)面色、脈搏、呼吸、血壓改變和紫紺等威脅生命的癥狀或需輸血維持血容量均可視為大咯血。但應(yīng)注意排除從鼻咽部及胃內(nèi)的出血。10精選2021版課件大咯血的病因：有100余種，多見：以肺結(jié)核(38%)、支氣管擴(kuò)張(30%)、支氣管肺癌(9%)，慢性肺部炎癥和肺膿腫(9%)較少見：肺動(dòng)脈－靜脈瘺、肺動(dòng)脈栓塞、肺隔離癥、肺霉菌病、肺外傷、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、支氣管動(dòng)脈瘤、支氣管動(dòng)脈—肺動(dòng)脈瘺、支氣管動(dòng)脈曲張、凝血異常等。少數(shù)不明原因大咯血。其中肺結(jié)核所致出血壓力大易復(fù)發(fā)；而肺部炎癥和腫瘤所致壓力較小不易復(fù)發(fā)。11精選2021版課件支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥：一般說來，任何急性大咯血或反復(fù)較大量咯血；一次咯血量≥200ml，經(jīng)內(nèi)科治療無效或經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血，懷疑出血來自支氣管動(dòng)脈，而無血管造影禁忌癥者均可考慮行BAE治療。包括（1）反復(fù)大咯血，胸部病變廣泛功能差，無法作肺切除者（大咯血患者大多有長期肺疾患）；（2）需手術(shù)治療，暫不具備手術(shù)條件，必須先控制出血者；（3）咯血經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；（4）拒絕手術(shù)治療的大咯血病人，（5）BAE術(shù)后復(fù)發(fā)咯血者。

12精選2021版課件支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)禁忌癥：（1）嚴(yán)重出血傾向，插管局部皮膚感染，碘過敏，肝腎功能障礙，嚴(yán)重甲亢，體弱，發(fā)熱和感染者；（2）肺淤血以及肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的先天性心血管病患者；（3）支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈溝通，在造影或栓塞時(shí)，將引起脊髓損傷而致截癱者；（4）導(dǎo)管在靶血管固定困難或者試注對(duì)比劑明顯返流者。

13精選2021版課件栓塞方法：文獻(xiàn)所述病例均為采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至支氣管動(dòng)脈，先行BAG確定出血部位、程度，再行治療性BAE栓塞出血血管。且BAG顯示完整的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，為栓塞咯血的支氣管動(dòng)脈提供途徑，是進(jìn)行BAE的先決條件。胸部攝片及CT尤其是HRCT對(duì)出血部位的確定明顯優(yōu)于支氣管鏡，當(dāng)BAG也未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)(65%)，可根據(jù)臨床檢查確定可能的出血部位進(jìn)行栓塞。14精選2021版課件支氣管動(dòng)脈造影（BAG）：可采用5F或6F胃左動(dòng)脈導(dǎo)管，Cobra導(dǎo)管等，在DSA監(jiān)控下，將導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈弓處并成形，拉至胸主動(dòng)脈相當(dāng)于支氣管隆突水平，上下滑動(dòng)，當(dāng)導(dǎo)管尖滑入支氣管動(dòng)脈入口部時(shí)，用手推非離子型造影數(shù)毫升確定為支氣管動(dòng)脈后行支氣管動(dòng)脈造影。右肺病變發(fā)生率高于左肺，尤右肺上葉易受侵犯，在活動(dòng)性咯血期間，結(jié)合胸部影像學(xué)資料，應(yīng)用DSA能更清晰地顯示出血病灶的部位。造影一方面可顯示病灶的直接出血征象（病灶區(qū)支氣管動(dòng)脈內(nèi)造影劑外溢，當(dāng)出血量≥0.5—1.0ml可顯示外溢），動(dòng)態(tài)觀察更為明顯，為最可靠的定位指標(biāo)，但顯示率不高，為2%--24%。15精選2021版課件具體表現(xiàn)為：（1）肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有造影劑滲出形成片狀或斑點(diǎn)狀出血；（2）同側(cè)同葉三、四級(jí)支氣管腔內(nèi)有造影劑涂抹。另一方面可顯示間接出血征象：（1）患側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗；（2）病灶血管增多、紊亂；（3）動(dòng)脈瘤樣改變；（4）支氣管動(dòng)脈—肺動(dòng)脈瘺形成；（5）病灶的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在較彌散的濃染區(qū).16精選2021版課件

2）支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE)當(dāng)肺部有慢性病或先天性心臟病史，造成肺動(dòng)脈血運(yùn)障礙，氣體交換不良時(shí)，支氣管動(dòng)脈可增粗，起代償肺動(dòng)脈的作用，同時(shí)血流快，流量大，利于區(qū)別病變部位，插管，藥物灌注及栓塞劑進(jìn)入病變血管。確定出血部位后，采集一張?jiān)煊捌詡鋮⒖?，然后將?dǎo)管伸至所需支氣管動(dòng)脈開口，行栓塞治療，肺癌所致出血?jiǎng)t先行藥物灌注化療后再行BAE。17精選2021版課件國外文獻(xiàn)報(bào)道即時(shí)止血率為76.6%～92.9%[20]，（1）選擇性支氣管動(dòng)脈插管（Selectivebronchialarteryembolization,SBAE）及同軸超微導(dǎo)管選擇栓塞技術(shù)（3F的SP導(dǎo)管），首先可以避免或減少栓塞劑返流引起誤栓，其次避開支氣管動(dòng)脈肺門附近發(fā)出的食管動(dòng)脈及其他小分支，支氣管動(dòng)脈脊髓支多數(shù)起自肋間支氣管動(dòng)脈，由肋間支發(fā)出的行選擇性插管，避開肋間動(dòng)脈就可以避免誤栓脊髓動(dòng)脈。18精選2021版課件（2）明膠海綿采用1㎜大小顆粒進(jìn)行栓塞，栓子能夠進(jìn)入小的病灶使之栓塞，減少側(cè)支循環(huán)的形成，且分布均勻，又能避免液體栓塞劑所致的廣泛支氣管粘膜壞死。但明膠海綿在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)被吸收，而使栓塞的血管再通，可采用與末梢栓塞劑魚肝油酸鈉聯(lián)合應(yīng)用，魚肝油酸鈉已被證實(shí)為一種有效的末梢栓塞劑。（3）先用明膠海綿顆粒（1㎜x1㎜x1㎜）行末梢栓塞，再用明膠海綿條（1㎜x1㎜x10㎜）行主干栓塞，從而作到栓塞長久，穩(wěn)定的效果，明膠海綿經(jīng)高溫消毒后變性，在體內(nèi)停留可達(dá)180天

。19精選2021版課件（4）用明膠海綿和絲線微粒分別加入造影劑混合栓塞，當(dāng)見到血流緩慢或完全停止時(shí)，立即終止栓塞，避免栓塞劑返流。（5）亦有學(xué)者用明膠海綿加紅霉素聯(lián)用，報(bào)告有較好療效。（6）國外文獻(xiàn)有報(bào)道用直徑0.3～0.5㎜的PVA聯(lián)用直徑2㎜的PVA，或聯(lián)用直徑2--3㎜的鉑金彈簧圈，或與明膠海綿聯(lián)用，效果較理想，國內(nèi)關(guān)于PVA在大咯血中的應(yīng)用報(bào)道較少.20精選2021版課件21精選2021版課件22精選2021版課件23精選2021版課件24精選2021版課件注意事項(xiàng)但需注意，盲目追求將導(dǎo)管插至幾乎接近出血部位，不但沒有必要，而且會(huì)引起前向的血流減少，增加栓塞劑返流的危險(xiǎn)性。在介入過程中應(yīng)：（1）盡可能探明供血?jiǎng)用}條數(shù)，予以栓塞；（2）每次動(dòng)脈栓塞時(shí)應(yīng)及時(shí)造影。隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭的位置；（3）在支氣管動(dòng)脈——肺動(dòng)脈分流時(shí)慎用明膠海綿顆粒栓塞，以防止細(xì)小海綿段隨肺動(dòng)脈循環(huán)流入肺內(nèi)，造成肺梗塞，此時(shí)采用明膠海綿條栓塞則較安全。

25精選2021版課件注意事項(xiàng)：（1）栓塞支氣管動(dòng)脈后應(yīng)行靶血管造影，充分顯示血管栓塞后的顯影情況，如支氣管動(dòng)脈造影時(shí)顯示中斷，證明栓塞成功，否則采取補(bǔ)救措施或更換栓塞劑再行栓塞，直至將靶血管完全栓塞為止；（2）注意導(dǎo)管頭深入靶血管的位置及靶血管有無脊髓動(dòng)脈分支，嚴(yán)防栓塞劑造成脊髓損傷；（3）術(shù)后應(yīng)用抗生素治療3天，同時(shí)囑患者輕咳，防止栓塞劑脫落。26精選2021版課件BAE療效評(píng)價(jià)：（1）止血標(biāo)準(zhǔn)：

①基本治愈或即刻止血。治療后，連續(xù)3個(gè)月以上咯血未復(fù)發(fā)，活動(dòng)性咯血者栓塞后，立即完全停止。即時(shí)止血成功應(yīng)以術(shù)后24小時(shí)出血停止為準(zhǔn)。②顯效：咯血復(fù)發(fā)，但咯血總量小于100ml或較治療前減少90%以上。③無效：咯血較治療前無明顯改善。27精選2021版課件BAE療效評(píng)價(jià)：術(shù)后復(fù)發(fā)咯血定義為痰中帶凝血塊或咯出鮮血，有兩個(gè)高峰期，第一個(gè)高峰期為BAE術(shù)后1---2個(gè)月，其主要原因?yàn)椋涸胁∽冄芪赐耆ㄈ?；栓塞物質(zhì)被吸收。第二個(gè)高峰期為BAE術(shù)后1～2年，主要原因?yàn)樵胁∽冞M(jìn)展，出現(xiàn)新的出血灶和/或側(cè)支循環(huán)形成。而術(shù)后2—3天，可繼續(xù)咯出暗紅色血，多為肺內(nèi)陳舊性出血所致。28精選2021版課件BAE療效評(píng)價(jià)：

（2）不同病因BAE以后療效不同，Haykawa等將引起咯血的病因分為四種：腫瘤組，療效最差非特異性炎性病變組，特異性炎性病變組，支氣管擴(kuò)張組，療效最好。29精選2021版課件BAE療效評(píng)價(jià)：輔助治療心功能抗生素治療化療或抗癌治療貧血患者補(bǔ)血，以達(dá)到滿意效果。原發(fā)病治療30精選2021版課件在支氣管動(dòng)脈未見明確出血血管時(shí)，應(yīng)在異位起源支氣管動(dòng)脈及肺外側(cè)支動(dòng)脈尋找出血部位。并建議臨床擬作BAE時(shí)術(shù)前應(yīng)盡量不用或少用血管收縮劑，因可能導(dǎo)致出血?jiǎng)用}找不到或找不全。

31精選2021版課件BAE術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：（1）支氣管動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，支氣管動(dòng)脈穿孔，栓塞劑逆流入主動(dòng)脈；（2）發(fā)熱，胸悶，胸骨后燒灼感，肋間痛，吞咽疼痛或困難，肩背痛，穿刺部位血腫，對(duì)癥處理一周內(nèi)基本能緩解；

32精選2021版課件BAE術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：（3）而脊髓損傷致下肢輕癱或截癱，肋間皮膚壞死，食道—支氣管瘺，腸系膜上、下動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。一些作者認(rèn)為如果有大的脊髓動(dòng)脈起源于支氣管動(dòng)脈，則應(yīng)視為BAE的絕對(duì)禁忌癥。其預(yù)防一是要提高插管技術(shù)，注意識(shí)別有無支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干；二是造影時(shí)最好用非離子型造影劑，且量不宜過大，脊髓損傷可在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始出現(xiàn)不同程度的下肢感覺異常，功能障礙，一周左右達(dá)高峰，為可逆性損傷，主要是由于造影劑毒副作用，或因?qū)Ч茏钄鄤?dòng)脈血流而致缺血性改變，多數(shù)可在數(shù)天后逐漸恢復(fù)正常，因誤栓所致其逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)相對(duì)較小，有可能造成永久性截癱。一但發(fā)生脊髓損傷表現(xiàn)，處理原則是擴(kuò)血管，脫水，激素治療，改善神經(jīng)營養(yǎng)，腦脊液灌洗；33精選2021版課件BAE術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：（4）栓塞后數(shù)月內(nèi)再咯血，是因栓塞不徹底或栓塞劑吸收造成部分再通或側(cè)支血管再生所致，可經(jīng)重復(fù)造影證實(shí)后再行栓塞術(shù)，必要時(shí)擇期外科手術(shù)治療；（5）造影劑過敏等。34精選2021版課件五、評(píng)價(jià)與展望BAG，BAE在急、慢性大咯血的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，且大多數(shù)學(xué)者推薦為首選治療方法。有文獻(xiàn)報(bào)道在無法確認(rèn)脊髓動(dòng)脈時(shí)采用比縱隔分支