2024 ESC心房顫動管理指南解讀-第二部分

(第二部分-校對版)2024ESC心房顫動管理指南解讀心內科2024年08月發(fā)布ESC指

南[R]

通過控制心率與節(jié)律減輕癥狀[E]

評估與動態(tài)再評估特定臨床環(huán)境中的AF-CARE

途徑房顫的篩查和預防02[R]通過控制心率與節(jié)律減輕癥狀指南

·解讀序號推薦意見推薦類

別證據水

平1推薦使用心率控制策略來控制心率并減輕癥狀，可以作為急性情況下的初始治療、可以作為心律控制治療的輔助手段，或作為單獨的治療。B2對于左心室射血分數(LVEF)>40%的心房顫動患者，推薦使用β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米或地高辛作為首選藥物來控制心率并減輕癥

狀。B3在心房顫動且左心室射血分數<40%的患者中，推薦使用β-阻滯劑和/或地高產以控制心率并減輕癥狀。認真reviewlB4如果單一藥物不能控制房顫患者的癥狀或心率，則應考慮聯合心率控制治療，前提是可以避免心動過緩，以控制心率并減輕癥狀IaC5對于患有心房顫動的患者，應將靜息心率控制在<110次/分鐘作為初始目標，而對于持續(xù)存在心房顫動相關癥狀的患者，則應進行更嚴格的控制。MaB6對于對強化心率和節(jié)律控制治療無反應或不適合接受該治療的患者，應考慮進行房室結消融聯合起搏器植入術，以控制心率和減輕癥狀。ⅢaB7對于永久性心房顫動且有嚴重癥狀、至少因心力衰竭(HF)住院一次的患者，應考慮房室結消融聯合心臟再同步治療，以減輕癥狀、身體限

制、心力衰竭再住院和降低死亡率。IaB8對于血流動力學不穩(wěn)定或LVEF嚴重下降的心房顫動患者，可考慮靜脈注射胺碘酮、地高辛、艾司洛爾或蘭地洛爾，以實現心率的急性控

制。ⅡBB指南

·解讀房顫患者心率控制建議

@ESC2024適合觀望態(tài)度(lla

類)馬上心臟復律藥物(或ll

)復律觀望態(tài)(

以類自)行

轉變計劃復律前至少3周使用OAC治療(堅持使用DOAC

或VKA的INR

≥2.0)(1類)盡快開始

DOAC

(

或

VKA,

M

H復

(lUl

H類)進)行計劃外aFIla度a電指南

·解讀=O

ESC盡快檢查OAC

狀態(tài)并繼續(xù)最后一步決定復律后是否繼續(xù)進行OAC。所有患者心臟復律后(4周)均需短期OAC,

即使CHA2DS2-VA=0

(如果AF

發(fā)作時間肯定小于24小時且血栓栓塞風險低，則可

選)。根據血栓栓塞風險評估，所有患者均需長期服用OAC。認真review緊急電復律(I

類)檢查OAC

狀態(tài)認真review已

服用OAC

治

療

至

少

3

周

尚未OAC

治療房顫患者的心臟復律AF

發(fā)生<24h藥物或電擊復律如需要，可電復律檢查當前心房顫動發(fā)作持續(xù)時間心房顫動的

心臟復律血流動力學穩(wěn)定TOE

引導心臟復律(1類)AF發(fā)生>24h或未知推薦意見推薦類別證據水平對于急性或惡化的血流動力學不穩(wěn)定的房額患者推薦電轉復，以改善患者的即時預后。C對于符合條件的心房顫動患者，在進行心臟復律以降低血栓栓塞風險時，推薦使用直接口服抗凝劑而不是維生素K拮抗劑(VKA)A建議在心房額動和心房撲動的擇期復律之前口服抗凝治療至少3周(直接口服抗凝劑或VKA的INR>2.0),以預防手術相關的血栓栓

塞。B如果沒有提供3周的口服抗凝治療，建議進行經食管超聲心動圖檢查以排除心臟血栓以便早期復律。|B在心臟電復律后，無論是否恢復竇性心律，建議所有患者至少繼續(xù)口服抗凝治療4周，并在有血栓栓塞風險的患者長期使用口服抗凝治療防止血栓栓塞。IB對于有癥狀的持續(xù)性心房顫動患者，應考慮心臟復律(電復律或藥物復律)作為心律控制方法的一部分。IaB對于無血液動力學損害的患者，應考慮在心房顫動發(fā)作后48小時內等待自發(fā)轉為竇性心律的方法，作為立即心臟復律的替代方案。IaB在心房顫動診斷后的12個月內，應考慮對有血栓栓塞風險的患者實施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的風險。IaB在發(fā)生計劃外的房顫或心房撲動復律時，應盡快考慮開始治療性抗凝治療，以預防手術相關的血栓栓塞。認真reviewIaB如果在初次影像學檢查中發(fā)現血栓，則應考慮在心臟復律前重復經食管超聲心動圖檢查，以確保血栓消退并預防圍手術期血栓栓

塞。IaC如果房顫持續(xù)時間超過24小時，或有等待自發(fā)轉復的余地，不建議在沒有適當抗凝或經食管超聲心動圖的情況下進行早期轉復。ⅢC指南

·解讀心律控制的一般概念推薦

■電復律(ECV)可安全地應用于選擇性和急性期，通過靜脈注射咪達唑侖、丙泊酚或依托咪酯進行鎮(zhèn)靜?！鲈诩痹\科對急性發(fā)作房顫患者進行結構化和綜合性護理，可在不影響安全性的情況下獲得更好的結果?！雠c華法林相比，DOAC

復律后發(fā)生的主要不良臨床事件的發(fā)生率明顯較低?！鰬Ｒ?guī)使用血壓監(jiān)測和血氧測定。■如果復律后出現心動過緩，應提供靜脈阿托品或異丙腎上腺素，或臨時經皮起搏。推薦意見推薦類別證據水平對于持續(xù)性心房顫動患者，當對竇性心律恢復對癥狀的改善或左心室功能改善的價值存在不確定性時，應考慮將電復律作為診斷

工具。認真reviewIaC指南

·解讀心臟電復律建議推薦意見推薦類別證據水平當需要對近期發(fā)作的心房顫動進行藥物復律時，推薦使用靜脈注射氟卡尼或普羅帕酮，但不包括嚴重左心室肥厚、射

血分數降低或冠狀動脈疾病的患者。IA當需要對近期發(fā)作的心房顫動進行藥物復律時，推薦使用靜脈注射維那卡蘭，但不包括近期急性冠脈綜合征、射血分

數降低或嚴重主動脈狹窄的患者。認真reviewIA當有嚴重左室肥厚、HFrEF或冠狀動脈疾病的心房顫動患者需要復律時，建議靜脈注射胺碘酮但復律可能會延遲。IA對于部分偶發(fā)陣發(fā)性房顫患者，在進行療效和安全性評估并排除嚴重左心室肥大、HFrEF或冠狀動脈疾病患者后，應考慮自行口服單劑氟卡尼或普羅帕酮(隨身藥)進行患者主導的心臟復律。IaB除非已考慮到引發(fā)心律失常和心動過緩的風險，不建議對有竇房結功能障礙、房室傳導阻滯或QTc延長(>500ms)的患者

進行藥物復律。ⅢC指南

·解讀心房顫動藥物復律的推薦

推薦意見推薦類別證據水平綜合決策在考慮心房顫動的導管消融時，建議進行綜合決策，考慮手術風險、可能的益處和心房顫動復發(fā)的風險因素。C對抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的心房顫動患者對抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者推薦進行導管消融，以減少癥狀、復發(fā)和心房顫動的進展。A一線心律控制治療在對陣發(fā)性心房顫動綜合決策的心律控制策略中，推薦導管消融作為一線選擇以減少癥狀、復發(fā)和心房顫動的進展。A對于患有持續(xù)性房顫的特定患者，導管消融可被視為共享決策節(jié)律控制策略中的一線選擇，以減少房顫的癥狀、復發(fā)和進展。ⅡbC心力衰竭患者推薦心房額動導管消融術用于心房額動合并HFrEF患者以逆轉左心室功能障礙。認真review1B對于部分患有HFrEF的心房顫動患者，應考慮進行心房顫動導管消融，以減少HF住院率并延長生存期。MaB病態(tài)竇房結綜合征/快慢綜合癥對于有房顫相關心動過緩或在房顫終止時出現竇性停搏的患者，應考慮進行導管消融，以改善癥狀并避免植入起搏器。aC導管消融后復發(fā)對于初次導管消融后心房顫動復發(fā)的患者，如果患者在初次肺靜脈隔離(PVI)后癥狀有所改善或初次PVI失敗，應考慮再次心房顫動導管

消融，以減少癥狀、復發(fā)和心房顫動的進展。ⅢaB指南

·解讀心房顫動導管消融的建議推薦意見推薦類別證據水平建議在心房顫動患者進行導管消融前至少3周開始口服抗凝治療，以降低血栓栓塞風險防止圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在進行心房顫動導管消融的患者中，推薦不間斷口服抗凝治療，以預防圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞。lA建議在心房額動消融后所有患者至少繼續(xù)口服抗凝治療2個月，無論心律如何或CHA?DS?-VA評分如何，以降低圍手術期缺血性卒中和血栓栓塞的風險。認真reviewC建議在心房顫動消融后根據患者的CHA?DS?-VA評分，而不是根據消融的預期成功率決定繼續(xù)口服抗凝預防缺血性卒中和血栓栓塞。IC對于缺血性卒中和血栓栓塞風險較高的患者，盡管已服用口服抗凝藥物預防血栓，但在進行房顫導管消融之前仍應考

慮進行心臟影像學檢查。IaB指南

·解讀在

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凝

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療

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建

議

推薦意見推薦類別證據水平對于胸腔鏡消融或聯合消融后血栓栓塞風險高的心房顫動患者建議繼續(xù)口服抗凝治療，以預防缺血性卒中和血栓栓塞而不依賴于心律結局或左心耳切除術。IC對于對藥物治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫患者，應考慮內鏡和混合消融術，以預防癥狀、復發(fā)和房顫進展，這需要電生理學家和外科醫(yī)生組成的共享決策團隊共同決定。IaA對于對AAD治療有抵抗力的癥狀性陣發(fā)性心房顫動患者以及經皮導管消融策略失敗的患者，可以考慮在由電生理學家和外科醫(yī)生組成的共同決策節(jié)律控制團隊內進行內窺鏡和混合消融手術，以預防心房顫動的癥狀、復發(fā)和進展。認真reviewⅡbB推薦意見推薦類別證據水平在經驗豐富的電生理醫(yī)生和心律失常外科醫(yī)生的共同決策下，對于接受二尖瓣手術和房的患者建議同時進行手術消融，并適合采

用心律控制策略，以預防房顫的癥狀和復發(fā)。IA在進行外科消融手術的患者中，推薦使用術中影像來檢測左心房血栓，以指導手術策略，無論是否使用口服抗凝劑，以預防圍手

術期缺血性卒中和血栓栓塞。C對于接受非二尖瓣心臟手術且適合心律控制策略的房顫患者，應考慮同時進行外科消融，以預防癥狀和房顫復發(fā)，這需要由經驗

豐富的電生理學家和心律失常外科醫(yī)生團隊支持的共同決策。ⅡaB胸腔鏡和聯合心房顫動消融的建議

心臟手術期間心房顫動消融的建議指南

·解讀[E]評估與動態(tài)再評估指南

·解讀評

估·左心室射血分數、室壁運動異常、舒張指數、右心室功能和左心室肥大，以確定心力衰竭的

亞型和病因·檢測心包液或心包疾病·瓣膜疾病的檢測

CHA?DS?-VA

評分檢測心力衰竭選擇·經食管超聲心動圖評估左心耳以排除心臟復律

前血栓·左心室射血分數決定心率控制的選擇·瓣膜疾病的嚴重程度決定心律控制的選擇

·左心室大小和功能決定心律控制的選擇·左心房大小和功能決定消融后心律失常復發(fā)的風

險·重新評估已知瓣膜疾病的嚴重程度是否增加

·如果患者的臨床狀態(tài)或癥狀發(fā)生變化，重新評估左心室大小和功能。認真review指南

·

解讀超聲心動圖在AF-CARE

中的相關性ESCAF-CARE

路

徑C合并癥與危險因素管理避免卒中與血栓栓塞R通過控制心率與心律減輕癥狀E評估與動態(tài)再評估成

像識別與房顫復發(fā)和進

展相關的合并癥確定中風風險、選擇抗凝藥物并確保心律轉復的安全性確定心律與心率控制策略的最佳選擇以及消融的可能成功檢測患者心臟結構和功能的變化，從而制定管理計劃病

理

學

展

示心臟淀粉樣變左心耳血栓嚴重左心室功能損傷混合性二尖瓣疾病檢測中度至重度二尖瓣狹窄以確定抗凝治療的特定臨床環(huán)境中的AF-CARE

途徑指南

·解讀PCl治療的

ACSi

(類)

OAC+P2Y??i(I類)認真review只

用OAC(I類

)ACS高缺血風險bOAC+P2Y??

i+阿司匹林(Ⅱa類)

OAC+P2Y??i(l

類)只

用OAC(I類

)ACS藥物治療OAC+P2Y12只用OAC(類

)cCS

簡單PCI治療OAC+P2Y??i只

用OAC(I

類

)cCS

缺血風險高OAC+P2Y??

i+阿司匹林(Ⅱa

類)OAC+P2Y??i(I

類

)只用OAC(I類)cCS

穩(wěn)定只用OAC(I

類)阿司匹林AC+P2Y??指南

·解讀心房顫動和急慢性冠狀動脈綜合征患者的抗血栓治療ACs,

急性冠狀動脈綜合征；CCS,

慢性冠狀動脈綜合征；DOAC,直接口服抗凝劑；P2Y12受體抑制劑抗血小板藥物(氯此格雷、普拉格雷、替格瑞洛);TTR,

在治療范圍內的時間；

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價

值

的

。

ESC當患者符合抗血小板治療結合時，建議使用DOAC而不是VKA(I

類)ACS、PC或CS

超過1周當VKA與抗血小板治療聯合使用時，保持INR2.0-2.5且TTR>70%(Ⅱa類)VKA:INR2.0-3.0(I類)6個月使用適當的DOAC

劑量。除非

患者符合DOAC

特定標準，否

則不建議減少劑量(Ⅲ類)a1個月與任何OAC聯用時，氯吡格雷

是首選的P2Y?2

i12個月+阿司匹林(I

類

)

OAC+P2Y??i(l

類

)推薦意見推薦類別證據水平對有心房顫動且需要同時抗血小板治療的患者的一般建議對于抗血小板治療的聯合，符合條件的患者推薦DOAC,而不是VKA,以減輕出血風險和預防血栓栓塞。C對于擔心出血風險而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，當與抗血小板治療聯合使用時，應考慮利伐沙班15mg每日一次，而不是

利伐沙班20mg每日一次。TaB當患者對出血風險的擔憂超過對支架血栓形成或缺血性卒中的擔憂時，當與抗血小板治療相結合時，應考慮每日兩次服用110mg達比

加群，而不是每日兩次服用150mg達比加群。IaB當聯合使用抗血小板治療心房顫動患者時，應考慮仔細調節(jié)VKA劑量，目標INR為2.0-2.5和TTR>70%,以減輕出血風險。IaC對合并急性冠脈綜合征患者的心房顫動患者的建議建議在接受不復雜的經皮冠狀動脈介入手術的心房顫動患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并繼續(xù)使用口服抗凝劑(優(yōu)選直接口服抗凝

劑)與P2Y?2抑制劑(優(yōu)選氨格雷)持續(xù)使用至多12個月，以避免重大出血。A當缺血風險超過出血風險時，心房顫動患者應考慮在ACS后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝治療超過1周，總持續(xù)時間(<1個月)

根據這些風險評估和出院治療計劃的明確記錄來決定。IaC接受經皮冠狀動脈介入的心房顫動患者的建議認真review在無并發(fā)癥的PCI治療后，如果缺血風險較低，建議早期停用阿司匹林(≤1周)繼續(xù)口服抗凝劑和P2Y??抑制劑(最好是氨吡格雷)6個月

以避免大出血。A當PCI后支架內血栓形成風險大于出血風險時，應考慮采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑的三聯療法，治療時間超過1周，并根據

對這些風險的評估和明確的記錄決定總治療持續(xù)時間(≤1個月)。IaB房顫患者的急性和慢性冠狀動脈綜合征的建議對于慢性冠狀動脈或血管疾病患者，如果已經使用口服抗凝治療，不建議超過12個月的抗血小板治療，因為缺乏療效并可能避免大出

血。ⅢB指南

·解讀對急性冠狀動脈綜合征或接受經皮介入治療的患者的建議

推薦意見推薦類別證據水平在心臟手術后希望使用藥物預防術后心房顫動時，推薦使用圍手術期胺碘酮治療。認真reviewA在接受心臟手術的患者中，應考慮同時進行后心包切開術，以預防術后心房顫動。IaB心臟和非心臟手術后發(fā)生心房顫動且血栓風險較高的患者應考慮長期口服抗凝治療，以預防缺血性卒中和血栓血栓。IaB在接受非心臟手術的患者中，不推薦常規(guī)使用β-阻滯劑以預防術后心房顫動。ⅢB推薦意見推薦類別證據水平對于有觸發(fā)因素引起的心房顫動且血栓栓塞風險較高的患者，應考慮長期口服抗凝治療，以預防缺血性卒中和全身性血栓栓塞。IaC指南

·解讀觸發(fā)因素引起的心房顫動的建議

術后心房顫動管理建議推薦意見推薦類別證據水平建議在懷孕期間對血流動力學不穩(wěn)定或合并預激的心房顫動患者進行立即電復律以改善母嬰結局。C建議對有高血栓栓塞風險的懷孕心房顫動患者進行治療性抗凝，使用LMWH或VKA(第一孕期或第36周后不使用VKA)以預防缺血性卒中和血栓栓塞。認真reviewC建議使用β-1選擇性阻滯劑來控制妊娠期房顫的心率，以減輕癥狀并改善母嬰結局，但不包括阿替洛爾。C對于患有HCM的孕婦，應考慮對持續(xù)性心房顫動進行電擊心臟復律，以改善母嬰結局。IaC如果受體阻滯劑無效或無法耐受，應考慮使用地高辛來控制妊娠期房顫的心率，以減輕癥狀并改善孕產婦和胎兒的結局。IaC對于心臟結構正常的穩(wěn)定妊娠患者，可以考慮靜脈注射伊布利特或氟卡尼來終止房顫，以改善產婦和胎兒的結局。IbC如果控制心率藥物無效或無法耐受，可考慮使用氟卡尼或普羅帕酮進行妊娠期長期心律控制，以減輕癥狀并改善母嬰結局。ⅡbC推薦意見推薦類別證據水平建議對來源不明的栓塞性卒中患者進行長期監(jiān)測，以便為心房顫動治療決策提供信息。IB不推薦在沒有記錄心房顫動的ESUS患者中啟動口服抗凝治療，因為缺乏預防缺血性卒中和血栓栓塞的效力。ⅢA指南

·解讀對

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議對妊娠期間心房顫動患者的建議推薦意見推薦類別證據水平所有患有心房顫動心房撲動和心內修復、發(fā)紺、Fontan姑息治療或系統(tǒng)性右心室的成人先天性心臟病患者都應考慮服用口服抗凝

藥物，以預防缺血性卒中和血栓栓塞，無論是否存在其他血栓栓塞危險因素。IaC推薦意見推薦類別證據水平對于有血栓栓塞風險較高的心房撲動患者，推薦使用口服抗凝治療，以預防缺血性卒中和血栓栓塞。B45°線500500RRn(ms)對房顫和先天性心臟病患者的建議

心房撲動血栓栓塞預防建議指南

·解讀RRntI(ms)房顫的篩查和預防指南

·解讀1或2

6

>6指南

·解讀

ESC用于房顫篩查的非侵入性診斷方法如果醫(yī)生確認診斷，則可進行心房顫動診斷(I

類)認真review符合標準

數量相符合的

心電圖基于心電圖的方法無法診斷(可能表明房顫)認真review方法觸摸脈搏

示波測量法光體積變化描記圖法接觸式

非接