病歷抽查制度

病歷抽查制度一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診斷、治療和護(hù)理過程的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)教育、科研及法律訴訟的重要依據(jù)。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本病歷抽查制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，對(duì)病歷進(jìn)行妥善保存，確保病歷的安全、保密、完整和易于查閱。

2.病歷保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火的專用病歷柜內(nèi)，電子病歷應(yīng)存放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器上，并定期備份。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)保存病歷：

（1）門（急）診病歷：自患者最后一次就診之日起，保存時(shí)間不少于15年。

（2）住院病歷：自患者出院之日起，保存時(shí)間不少于30年。

（3）特殊病歷：如涉及醫(yī)療事故、糾紛等，應(yīng)長(zhǎng)期保存，直至糾紛解決。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，確保病歷保存完好，無損壞、缺失、涂改等情況。對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)整改，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

6.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷保存環(huán)境符合以下條件：

（1）溫度：15-25℃；

（2）濕度：40%-60%；

（3）防塵、防蟲、防曬；

（4）消防設(shè)施齊全，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡(jiǎn)寫、縮寫或方言。

（3）病歷書寫應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行，確保記錄的連續(xù)性和完整性。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、出院記錄等內(nèi)容。

3.病歷書寫要求

（1）病歷應(yīng)在患者就診或入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）病歷書寫應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，不得由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或其他非醫(yī)務(wù)人員代寫。

（3）病歷書寫應(yīng)真實(shí)、客觀、全面，不得虛假記載或隱瞞病情。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）病歷完成后，由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確。

（2）初步審核合格的病歷，由病案室工作人員進(jìn)行整理、分類、編目。

（3）病案室工作人員按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行歸檔，確保病歷的有序存放。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的獨(dú)立性。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序進(jìn)行，便于查閱和統(tǒng)計(jì)。

（3）病歷歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷的完整性，如有缺失、損壞等問題，應(yīng)及時(shí)查找原因并予以解決。

3.病歷歸檔環(huán)境

（1）病歷歸檔環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，防止病歷受損。

（2）病歷歸檔柜應(yīng)配備鎖具，確保病歷的安全性。

（3）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)置防火、防盜設(shè)施，確保病歷安全。

4.病歷歸檔管理職責(zé)

（1）病案室工作人員負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病案室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高病歷管理水平。

（3）病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷歸檔管理制度，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱其所負(fù)責(zé)患者的病歷。

（2）患者及其家屬：患者及其家屬有權(quán)查閱患者的病歷，但需遵循相關(guān)保密規(guī)定。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及未獲得授權(quán)的人員，不得隨意查閱病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后，方可在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷。

（2）患者及其家屬查閱病歷：需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)患者所在科室負(fù)責(zé)人審批后，在病案室指定地點(diǎn)查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

（2）查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)。

5.異議處理

（1）患者及其家屬對(duì)病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充病歷。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后15個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)異議進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果告知患者及其家屬。

6.法律責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱管理制度，保護(hù)患者隱私。

（2）違反病歷查閱管理規(guī)定的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供有效身份證明。

（2）其他人員：非患者及其法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供患者或法定代理人的授權(quán)書及雙方有效身份證明。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)：申請(qǐng)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，明確所需復(fù)制的病歷內(nèi)容。

（2）審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審批，同意后通知申請(qǐng)人。

（3）復(fù)制：申請(qǐng)人按照規(guī)定繳納費(fèi)用后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實(shí)、完整，不得任意刪減、修改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)采用黑色或藍(lán)色墨水，確保字跡清晰。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷外出復(fù)制。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容、申請(qǐng)人等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)。

6.法律責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理制度，保護(hù)患者隱私。

（2）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

7.保密要求

（1）病歷復(fù)制過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)確保患者隱私不受泄露。

（2）病歷復(fù)制完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)督申請(qǐng)人妥善保管病歷復(fù)制件，防止泄露患者隱私。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)患者或其法定代理人申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)封存相關(guān)病歷。

（2）封存病歷應(yīng)包括患者就診或住院期間的所有醫(yī)療記錄。

2.封存流程

（1）申請(qǐng)：患者或其法定代理人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，要求封存病歷。

（2）審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)，由相關(guān)負(fù)責(zé)人審批同意封存病歷。

（3）封存：審批通過后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者或其法定代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并加貼封條。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的安全地點(diǎn)，防止損壞、丟失或擅自啟封。

（2）封存病歷的保管期限，自封存之日起計(jì)算，不少于30年。

4.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)療糾紛解決后，由患者或其法定代理人申請(qǐng)啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私和權(quán)益不受侵害。

5.啟封流程

（1）申請(qǐng)：患者或其法定代理人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，要求啟封病歷。

（2）審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)，由相關(guān)負(fù)責(zé)人審批同意啟封病歷。

（3）啟封：審批通過后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者或其法定代理人在場(chǎng)的情況下，啟封病歷。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

（2）病歷質(zhì)量管理小組定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。

2.質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，包括病歷書寫規(guī)范、病歷保存完整性、病歷查閱管理等。

（2）評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱