《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》教程-第三章-妊娠期婦女的護(hù)理

第三章妊娠期婦女的護(hù)理第一節(jié)妊娠生理妊娠(pregnancy)的概念妊娠：胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精為妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出為妊娠的終止。全過程40周，10個(gè)妊娠月一、受精與著床1、受精（fertilization)：精子與卵子結(jié)合的過程。受精的卵子叫受精卵，標(biāo)志新生命的誕生。2、受精卵的輸送和發(fā)育：桑椹胚、囊胚3、著床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宮內(nèi)膜的過程：定位、粘著和穿透三個(gè)階段。完成著床的三個(gè)條件①透明帶消失；②囊胚滋養(yǎng)層分出和體滋養(yǎng)細(xì)胞；③體內(nèi)有足夠的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床。卵細(xì)胞精子穿過透明帶

囊胚桑椹胚受精卵四細(xì)胞二細(xì)胞卵裂卵細(xì)胞精子胚胎發(fā)育過程囊胚二、胎兒附屬物的形成和功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括：

1、胎盤：

2、胎膜：由絨毛膜和羊膜構(gòu)成

3、臍帶：由體蒂發(fā)育而來，30～70㎝，平均50㎝內(nèi)有1條臍靜脈，2條臍動(dòng)脈

4、羊水：胎兒及其附屬物

胎兒與附屬物的關(guān)系4、蛻膜的形成底蛻膜真蛻膜包蛻膜1、胎盤①胎盤的形成：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜。②胎盤的結(jié)構(gòu)：450～650克，直徑16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎兒的1/6③胎盤的功能：簡單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸、血管合體膜的裂隙或細(xì)胞質(zhì)膜的內(nèi)陷吞噬進(jìn)行物質(zhì)交換

胎盤胎盤的功能氣體交換：O2和CO2—

簡單擴(kuò)散供給營養(yǎng)：葡萄糖—易化擴(kuò)散;氨基酸、電解質(zhì)、維生素—主動(dòng)運(yùn)輸排除胎兒代謝產(chǎn)物：替代泌尿系統(tǒng)合成功能：激素和酶防御功能：胎盤屏障功能有限

胎盤的血液循環(huán)胎盤合成的激素★人絨毛膜促性腺激素（HCG):合體細(xì)胞分泌，受精后10天可測(cè)出，8～10周達(dá)高峰持續(xù)1～2周下降，產(chǎn)后2周消失。診斷早孕的敏感方法之一。人胎盤生乳素（HPL):妊娠2個(gè)月開始分泌，9個(gè)月達(dá)高峰，直到分娩。雌激素和孕激素：早期由妊娠黃體產(chǎn)生，8～10周后由胎盤產(chǎn)生。酶：催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶2、胎膜由平滑絨毛膜和羊膜構(gòu)成含有甾體激素代謝所需要的多種酶，和甾體激素的代謝有關(guān)。胎膜含有花生四烯酸的磷脂，故與分娩的發(fā)動(dòng)有關(guān)。3、臍帶、羊水臍帶：由體蒂發(fā)育而來，30～70㎝，平均50㎝，1條臍靜脈，2條臍動(dòng)脈。羊水：早期來自母體血清的透析液，中期以后來自胎兒尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎兒的吞咽?？偭?00～1000ml。三、胚胎及胎兒發(fā)育特征1、8周末：胚胎初具人形，頭的大小占整個(gè)胎體的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雛形，超聲可見早期胎心波動(dòng)。2、12周末：胎兒身長9cm，體重20g。胎兒外生殖器已發(fā)育。3、16周末：胎兒身長16cm，體重100g，從外生殖器可辨別性別，已長出頭發(fā)，胎兒已有呼吸運(yùn)動(dòng)，開始形成成人血紅蛋白。4周5周6周7周

8周4、20周末：胎兒身長25cm，體重300g。臨床可聽到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到滿28周前娩出的新生兒，稱為有生機(jī)兒。5、24周末：胎兒身長30cm，體重700g。各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，但皮膚仍呈皺縮狀。3月4月5月6、28周末：胎兒身長35cm，體重1000g。皮下脂肪沉積不多，皮膚粉紅色，可有呼吸運(yùn)動(dòng)，但表面活性物質(zhì)含量低，此時(shí)出生易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合癥。加強(qiáng)護(hù)理可以存活。7、32周末：胎兒身長40cm，體重1700g。面部毳毛已經(jīng)脫落，生活力尚可。

6月7月8~9月8、36周末：胎兒身長45cm，體重2500g。皮下脂肪發(fā)育好，毳毛明顯脫落，指（趾）甲已超過指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此時(shí)出生基本可以存活。9、40周末：胎兒已成熟。胎兒身長50cm，體重3000g以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性睪丸已下降，女性大小陰唇發(fā)育良好，出生后哭聲響亮，吸吮力強(qiáng)，能很好存活。第二節(jié)妊娠期母體變化妊娠后，在胎盤產(chǎn)生的激素和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，以適應(yīng)胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要，這些變化在產(chǎn)后2～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)。了解這些變化有助于理解威脅妊娠期和產(chǎn)褥期婦女的疾病。（一）生殖系統(tǒng)的變化1．子宮（1）子宮大小及宮腔容量:子宮體逐漸增大變軟，由非孕時(shí)（7～8）cm×（4～5）cm×(2～3)cm增大至妊娠足月時(shí)的35cm×25cm×22cm；子宮容量由非孕時(shí)的5ml，至妊娠足月時(shí)增加至約5000ml；重量由非孕時(shí)約70g，至妊娠足月時(shí)約1100g。妊娠早期,子宮略呈球形或橢圓形，不對(duì)稱。妊娠12周以后，增大的子宮超出盆腔，可在腹部觸及。妊娠早期，子宮的增大主要是雌激素和孕激素的作用，妊娠12周以后，主要是宮腔內(nèi)壓力所致的肌細(xì)胞延長。子宮各部的增長速度不一，宮底部于妊娠后期增長最快。由于乙狀結(jié)腸占據(jù)在盆腔左后方，妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋。（一）生殖系統(tǒng)的變化（2）子宮收縮：妊娠后子宮增大主要是子宮肌細(xì)胞肥大，胞質(zhì)內(nèi)充滿具有收縮活性的激動(dòng)蛋白和肌球蛋白。宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少，目的是適應(yīng)臨產(chǎn)后子宮陣縮由宮底部向下逐漸遞減，促使胎兒娩出。妊娠12～14周起，子宮就出現(xiàn)稀發(fā)、不規(guī)則、無痛性收縮，其幅度及頻率隨妊娠進(jìn)展而逐漸增加，至妊娠晚期，宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力不超過25mmHg，稱為BraxtonHicks收縮。（一）生殖系統(tǒng)的變化（3）子宮血流量：子宮血流量包括供應(yīng)子宮肌層、蛻膜和胎盤的總血流量。妊娠晚期子宮血流量為450～650ml/min。子宮動(dòng)脈非孕時(shí)屈曲，妊娠足月時(shí)變直，適應(yīng)子宮血流量增加的需要。妊娠足月時(shí)子宮血流量80％～85％供應(yīng)胎盤，10％～15％供應(yīng)子宮蛻膜層，5％供應(yīng)肌層。（一）生殖系統(tǒng)的變化（4）子宮峽部位于宮體與宮頸之間的最狹窄部位，非孕時(shí)長約1cm，妊娠10周開始明顯變軟，妊娠12周起隨子宮增大逐漸伸展、拉長、變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。（一）生殖系統(tǒng)的變化（5）宮頸妊娠后宮頸變軟、充血、組織水腫、外觀肥大呈紫藍(lán)色，宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸腺體顯著增多，黏液生成增多，形成黏液栓，防治感染。接近臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管縮短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。（一）生殖系統(tǒng)的變化2．卵巢妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育均停止。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠6～7周前主要由妊娠黃體產(chǎn)生雌激素及孕激素，維持妊娠繼續(xù)，妊娠10周后黃體功能由胎盤取代，黃體開始萎縮。（一）生殖系統(tǒng)的變化3．輸卵管妊娠期輸卵管伸長，黏膜上皮細(xì)胞稍扁平，在基質(zhì)中可見蛻膜細(xì)胞，但不形成連續(xù)的蛻膜層。軟亂灌肌層不增厚。（一）生殖系統(tǒng)的變化4．陰道與外陰妊娠期間，陰道及外陰的皮膚和肌肉血管增生、充血、結(jié)締組織變松軟，陰道黏膜亦變軟呈紫藍(lán)色，皺襞增多，伸展性增加。陰道脫落細(xì)胞及分泌物增多常呈白色糊狀。陰道內(nèi)PH值降低，不利于病菌生長，有利于防止感染。（二）乳房的變化妊娠期間，在多種激素的參與下，乳腺腺管和腺泡發(fā)育，乳房增大、充血，乳頭、乳暈顏色加深，乳頭周圍皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)(Montgomery’stubercles)。由于大量雌、孕激素抑制乳汁生成，故妊娠期間并無乳汁分泌，妊娠晚期擠壓乳房，可有少量淡黃色稀薄液體溢出稱為初乳。（三）循環(huán)及血液系統(tǒng)的改變1．心臟妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位心尖搏動(dòng)左移約1cm，心濁音界稍擴(kuò)大。由于心臟移位、大血管輕度扭曲，血流量增加及流速加快，在多數(shù)孕婦的心尖區(qū)可聽及I～Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10％，心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘約增加10～15次。心電圖可出現(xiàn)電軸左偏。

（三）循環(huán)及血液系統(tǒng)的改變2．心排出量自妊娠10周起心排出量逐漸增加，妊娠32～34周達(dá)高峰。相比未孕婦而言，孕婦心排出量對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)較明顯。心排出量增加對(duì)維持胎兒生長發(fā)育極其重要。臨產(chǎn)后，第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。（三）循環(huán)及血液系統(tǒng)的改變3．血壓由于外周血管擴(kuò)張、血液稀釋及胎盤形成動(dòng)靜脈短路使舒張壓輕度降低，脈壓稍增大。孕婦體位影響血壓，坐位稍高于仰臥位。妊娠后盆腔血液回流至下腔靜脈的血量增加,增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。孕婦容易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。如孕婦長時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，能引起回心血量減少，心排出量減少，導(dǎo)致血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征。（三）循環(huán)及血液系統(tǒng)的改變4．血液成分妊娠后，盡管紅細(xì)胞生成增加，由于血液稀釋，紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白稍有下降。為適應(yīng)紅細(xì)胞增加、胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，妊娠期間孕婦容易缺鐵。白細(xì)胞從妊娠7～8周時(shí)開始輕度增加，至妊娠30周達(dá)高峰。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X增加，血小板計(jì)數(shù)無明顯改變。血漿蛋白從妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，約為35g/L，以后持續(xù)此水平直至分娩。（四）呼吸系統(tǒng)的變化妊娠期間胸廓橫徑及前后徑加寬使周徑加大。呼吸頻率雖無該百年，但潮氣量、通氣量和換氣量增加。孕婦耗氧量于妊娠中期增加，肺活量無明顯改變，殘氣量減少，有過度通氣現(xiàn)象。妊娠后上呼吸道局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染。（五）泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期腎臟略增大，腎血漿流量(RPF)及腎小球?yàn)V過率(GFR)于妊娠早期均增加，整個(gè)妊娠期間維持高水平。由于兩者均受體位影響，故孕婦仰臥位尿量增加，夜尿量多于日尿量。代謝產(chǎn)物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，故血中濃度低于非孕婦女。GFR增加，腎小管對(duì)葡萄糖再吸收的能力不能相應(yīng)增加，少部分孕婦飯后可出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與真性糖尿病相鑒別。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，輸尿管增粗及蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，故孕婦易患急性腎盂腎炎，由于右側(cè)輸尿管受右旋妊娠子宮壓迫，故以右側(cè)多見。(六)消化系統(tǒng)的變化妊娠期受雌激素的影響，齒齦肥厚，易充血、水腫。胃腸平滑肌張力降低，胃排空時(shí)間延長，賁門括約肌松弛，可出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，出現(xiàn)上腹部飽滿感和胃燒灼感。腸蠕動(dòng)減弱，易便秘，常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。肝功能無明顯改變。膽囊因排空時(shí)間延長，膽汁淤積，妊娠期間易誘發(fā)膽囊炎及膽石病。（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)1．垂體妊娠期垂體增生肥大1～2倍，血流豐富，促性腺激素(FSH和LH)分泌減少，故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。催乳激素(PRL)從妊娠7周開始增多，隨妊娠進(jìn)展逐漸增量。催乳激素有促進(jìn)乳腺發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)2．腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)肥大，皮質(zhì)醇及醛固酮分泌增多，兩者進(jìn)入血液循環(huán)后大部分與蛋白結(jié)合，起活性作用的游離部分增加不多，故孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。妊娠后睪酮略有增加，表現(xiàn)為孕婦陰毛及腋毛增多、增粗。（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)3．甲狀腺妊娠期甲狀腺呈中度增大。血循環(huán)中的甲狀腺激素雖增多，但游離甲狀腺激素并未增多，故孕婦通常無甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。孕婦與胎兒體內(nèi)的促甲狀腺激素(TSH)均不能通過胎盤，而是各自負(fù)責(zé)自身甲狀腺功能的調(diào)節(jié)。(八)皮膚的變化因腹壁皮膚張力加大，使皮膚的彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)則平行略凹陷的條紋，稱為妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦妊娠紋呈銀白色。部分孕婦腹壁肌肉不能承受張力時(shí)，出現(xiàn)不同范圍的腹直肌分離。孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現(xiàn)色素沉著，面頰部呈蝶狀褐色斑，稱為妊娠黃褐斑，于產(chǎn)后逐漸消退。（九）新陳代謝的變化1．基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率(basalmetabolicrate，BMR)于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％～20％。2．體重妊娠早期體重?zé)o明顯變化，妊娠13周起平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均約增加12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液、組織間液及脂肪沉積等。（九）新陳代謝的變化3．糖類代謝正常妊娠的特點(diǎn)是空腹血糖值略低，飯后高血糖和高胰島素癥。妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增多，孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，糖耐量試驗(yàn)時(shí)血糖增高幅度大且恢復(fù)延遲。4．脂肪代謝妊娠期腸道吸收脂肪能力增強(qiáng)，血脂增高，脂肪能較多積存。若遇能量消耗過多時(shí)，體內(nèi)動(dòng)用大量脂肪使血中酮體增加，發(fā)生酮血癥，如妊娠劇吐等。（九）新陳代謝的變化5．蛋白質(zhì)代謝孕婦對(duì)蛋白質(zhì)的需要量增加，體內(nèi)呈正氮平衡。孕婦體內(nèi)儲(chǔ)備的氮，除供給胎兒生長發(fā)育及子宮、乳房增大的需要外，還為分娩期消耗作準(zhǔn)備。6．水分代謝液體儲(chǔ)留是妊娠期正常生理改變，妊娠期機(jī)體水分平均約增加7L，水鈉潴留與排泄形成適當(dāng)比例，不引起水腫，但至妊娠末期組織間液可增加l～2L，可致水腫。7．礦物質(zhì)代謝胎兒生長發(fā)育需要大量鈣、磷、鐵，故妊娠期間應(yīng)補(bǔ)充大量的鈣、鐵和維生素D以滿足需要。（十）骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化脊柱前凸是正常妊娠的特征。妊娠后，在激素作用下骨盆韌帶及椎骨間的關(guān)節(jié)、韌帶松弛，可造成孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生恥骨聯(lián)合分離，骶尾關(guān)節(jié)的松弛有利于分娩。

妊娠的分期早期妊娠：妊娠12周末以前。中期妊娠：妊娠第13～27周末以前。晚期妊娠：妊娠第28周及以后。第三節(jié)妊娠診斷★一、早期妊娠診斷1、病史停經(jīng)：月經(jīng)周期正常的生育年齡的婦女，月經(jīng)過期10天以上應(yīng)首先考慮妊娠。達(dá)8周以上可能性更大。早孕反應(yīng)：6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿頻：12周左右消失2、臨床表現(xiàn)乳房：妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐漸增大。孕婦自覺乳房輕度脹痛、乳頭刺痛，乳房增大、乳頭乳暈著色，有深褐色的蒙氏結(jié)節(jié)。婦科檢查：子宮增大變軟、陰道粘膜、宮頸充血呈紫藍(lán)色，子宮體和子宮頸似不相連稱黑加征（Hegar’ssign)3、輔助檢查妊娠試驗(yàn)：陽性協(xié)助診斷超聲檢查：快速準(zhǔn)確

見妊娠環(huán)、胎心博動(dòng)、胎動(dòng)，最早7周見胎心反射。宮頸粘液檢查：僅見橢圓體不見羊齒狀結(jié)晶早孕可能性大。黃體酮試驗(yàn)：有出血可排除早孕?；A(chǔ)體溫測(cè)定：停經(jīng)后體溫持續(xù)18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。二、中晚期妊娠診斷1、病史：早孕經(jīng)過子宮明顯增大觸及胎體聽到胎心胎動(dòng)

2、臨床表現(xiàn)子宮增大：手測(cè)和尺測(cè)胎動(dòng)（fetalmovementFM):胎兒在子宮內(nèi)沖擊子工筆的活動(dòng)，18～20周開始自覺胎動(dòng)，3～5次/小時(shí)。胎心音：18～20周在孕婦腹壁上聽到，120～160次/分，與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音及臍帶雜音鑒別。胎體：20周后經(jīng)孕婦腹壁可摸到胎體，區(qū)分頭、臀、背及四肢。3、輔助檢查超聲檢查：胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動(dòng)、胎盤的位置、測(cè)胎頭雙頂徑、有無畸形。胎兒心電圖：間接測(cè)定，12周后顯示較規(guī)律的圖形，20周后成功率高