醫(yī)療質(zhì)控與質(zhì)量自評(píng)制度

醫(yī)療質(zhì)控與質(zhì)量自評(píng)制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了確保醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展與進(jìn)步，訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》、國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)以及醫(yī)院內(nèi)部管理制度等訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部與病患直接相關(guān)的醫(yī)療部門及其工作人員。本制度的具體內(nèi)容和要求依據(jù)不同醫(yī)療部門的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。第二章醫(yī)療質(zhì)控第三條質(zhì)控目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)控的目標(biāo)是保證醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、合理、連續(xù)，提高患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療工作的監(jiān)督、評(píng)估和改善，確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量符合相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。第四條質(zhì)控組織醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的組織和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)療質(zhì)控科人員構(gòu)成，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第五條質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)訂立醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確各醫(yī)療科室的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療操作規(guī)范的培訓(xùn)和監(jiān)督，確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格依照規(guī)范操作。醫(yī)院應(yīng)建立和完善醫(yī)療質(zhì)量事件的報(bào)告和處理機(jī)制，及時(shí)處理和矯正醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等的管理，確保其質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像診斷等醫(yī)技科室的質(zhì)控，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)總結(jié)和推廣醫(yī)療質(zhì)量好的經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量較差的方面。第六條質(zhì)控評(píng)估醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)每年至少組織一次醫(yī)療質(zhì)量自評(píng)和外部評(píng)審。醫(yī)院各醫(yī)療科室應(yīng)依照要求提交醫(yī)療質(zhì)量自評(píng)報(bào)告，認(rèn)真描述本科室的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況和存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量自評(píng)結(jié)果，對(duì)低質(zhì)量科室進(jìn)行引導(dǎo)和督促改進(jìn)，并對(duì)高質(zhì)量科室進(jìn)行嘉獎(jiǎng)和表?yè)P(yáng)。第七條質(zhì)控改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量自評(píng)報(bào)告中提出的問(wèn)題和改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤和督促。醫(yī)療科室應(yīng)訂立質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并依照計(jì)劃的要求進(jìn)行改進(jìn)工作。醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)和分析醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期組織質(zhì)量改進(jìn)溝通會(huì)議，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。第三章質(zhì)量自評(píng)第八條自評(píng)目的質(zhì)量自評(píng)的目的是促進(jìn)醫(yī)院各醫(yī)療科室及各工作崗位自我評(píng)估、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施，推動(dòng)醫(yī)院整體質(zhì)量的提升。質(zhì)量自評(píng)應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確保自評(píng)與醫(yī)療質(zhì)控相全都。第九條自評(píng)組織醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)質(zhì)量自評(píng)工作，訂立自評(píng)流程和要求。自評(píng)由各醫(yī)療科室和工作崗位自行完成，質(zhì)控科供應(yīng)必需的引導(dǎo)和支持。第十條自評(píng)內(nèi)容醫(yī)院各醫(yī)療科室和工作崗位應(yīng)依照要求，對(duì)自身的工作情況、操作規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、患者安全等方面進(jìn)行自我評(píng)估。自評(píng)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求的各項(xiàng)指標(biāo)和要素，并針對(duì)自身情況提出改進(jìn)建議。第十一條自評(píng)報(bào)告醫(yī)院各醫(yī)療科室和工作崗位應(yīng)依照要求編寫詳實(shí)的自評(píng)報(bào)告，內(nèi)容包含自評(píng)結(jié)果、問(wèn)題識(shí)別、改進(jìn)措施和計(jì)劃。質(zhì)控科對(duì)自評(píng)報(bào)告進(jìn)行審核和總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部門供應(yīng)匯報(bào)。第十二條自評(píng)改進(jìn)醫(yī)院各醫(yī)療科室和工作崗位應(yīng)依據(jù)自評(píng)結(jié)果，訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施和計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)控科應(yīng)跟蹤和督促各科室的改進(jìn)工作，并供應(yīng)必需的引導(dǎo)和支持。第四章法律責(zé)任第十三條違反制度的處理對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度進(jìn)行處理，包含但不限于口頭警告、書面警告、責(zé)令改正、停職、調(diào)崗、解聘等。第十四條法律責(zé)任醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益的法律法規(guī)，如違反法律法規(guī)，將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五章附則第十五條解釋權(quán)本制度由醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)解釋和修改，并報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。第十六條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效。第十七條追溯規(guī)定本制度自發(fā)