胎膜早破課件

胎膜早破的診斷與處理指南（2015）胎膜早破孕周足月未足月單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%~20%足月單胎PROM發(fā)生率為8％PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）——胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂前言孕周胎膜早破目錄DIRECTORY總論01PART足月PROM的處理02PARTPPROM的評(píng)估和處理03PART胎膜早破總論01PART胎膜早破0204010305預(yù)防GBS上行性感染并發(fā)癥病因和高危因素診斷預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎總論胎膜早破總論——病因及高危因素AB母體因素子宮及胎盤因素病因及高危因素反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。胎膜早破點(diǎn)擊加相關(guān)標(biāo)題文字，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字。點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容總論——PROM的診斷臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無控制的“漏尿”少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較平時(shí)濕潤窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。胎膜早破01正常陰道液pH值為4.5-6.0，羊水pH值為7.0-7.5。胎膜破裂后，陰道液pH值升高（pH≥6.5）。試紙變藍(lán)可以明確診斷。敏感度為90%，假陽性率為17%（Ⅱ/B級(jí)）陰道酸堿度測定02羊齒狀結(jié)晶提示為羊水精液和宮頸黏液可造成假陽性。敏感度為51%-98%，假陽性率為6%。在上述檢查不能確定PROM時(shí)使用（Ⅱ/B級(jí)）。陰道液涂片03應(yīng)用最多是針對(duì)胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1），胎盤α微球蛋白1（PAMG-1）。在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%~30%的假陽性率難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（Ⅱ/B級(jí)）。生化指標(biāo)檢測04超聲檢測羊水量同時(shí)孕婦還有過陰道排液的病史排除其他原因?qū)е碌难蛩^少的前提下，應(yīng)高度懷疑PROM超聲檢查總論——PROM的診斷輔助檢查胎膜早破請(qǐng)?zhí)鎿Q字內(nèi)容總論——PROM的并發(fā)癥0102030450%的孕婦在胎膜破裂后12h內(nèi)自行臨產(chǎn)20%的孕婦在12-24h內(nèi)臨產(chǎn)25%的孕婦在24-72h內(nèi)臨產(chǎn)5%的孕婦72h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)足月PROM常見并發(fā)癥胎膜早破總論——PROM的并發(fā)癥主要并發(fā)癥感染時(shí)間越長，絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大母體產(chǎn)褥感染新生兒感染胎膜早破總論——PPROM的并發(fā)癥產(chǎn)科急癥：臍帶脫垂胎膜早破由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）和壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥等。主要并發(fā)癥是早產(chǎn)是早產(chǎn)的主要原因孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大感染：絨毛膜羊膜炎胎兒窘迫、胎盤早剝其他常見并發(fā)癥總論——PPROM的并發(fā)癥未足月胎膜早破PPROM胎膜早破孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）脈搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)總論——預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎必要條件孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎是PROM的常見并發(fā)癥，互為因果。診斷胎膜早破每4-8小時(shí)監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個(gè)體情況行血常規(guī)的檢測胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察羊水性狀子宮有無壓痛及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎監(jiān)測總論——預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎注意：陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查（Ⅱ/B級(jí)）。胎膜早破臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。（Ⅱ/B級(jí)）?？傉摗A(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎處理胎膜早破

PROM是GBS上行性感染的高危因素是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期感染重要病原菌是導(dǎo)致胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌B族溶血性鏈球菌groupBstreptococcusGBS010203總論——預(yù)防GBS上行性感染胎膜早破足月PROM破膜≥18h孕婦體溫≥38℃應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療。有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)有過篩查并且GBS陽性即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療?？股氐氖褂锰ツて屏押罅⒓词褂每股刂委烥BS培養(yǎng)陽性者未行GBS培養(yǎng)未行GBS培養(yǎng)延遲符總論——預(yù)防GBS上行性感染PROMPPROM胎膜早破青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4h直至分娩；或氨芐青霉素，負(fù)荷量2g靜脈滴注，然后每4小時(shí)1g的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對(duì)青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時(shí)1g直至分娩。（頭孢硫脒2g，每日2-4次）（3）對(duì)頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500mg，每6小時(shí)1次靜脈滴注；或克林霉素900mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次?？傉摗A(yù)防GBS上行性感染抗生素用法胎膜早破足月PROM的處理02PART胎膜早破確診后應(yīng)首先評(píng)估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2-12h內(nèi)積極引產(chǎn)。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12-18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。足月PROM的處理——適時(shí)引產(chǎn)12345對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ/B級(jí)）。胎膜早破

子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范；使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時(shí)應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑（Ⅱ/B級(jí)）。足月PROM的處理——引產(chǎn)方法胎膜早破PPROM的評(píng)估和處理03PART胎膜早破PPROM的評(píng)估和處理按孕周分類無生機(jī)的PPROM（<24孕周）遠(yuǎn)離足月的PPROM（孕24-31周+6）近足月的PPROM（孕32-36周+6）按照我國情況24-27周+628-31周+632-33周+634-36周+6胎膜早破（一）PPROM處理總則（二）期待保胎過程中的處理（三）分娩方式（四）其他問題PPROM的評(píng)估和處理評(píng)估＆決策胎膜早破對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評(píng)估有無感染；（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評(píng)估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。（一）PPROM處理總則胎膜早破放棄胎兒，終止妊娠。期待保胎治療終止妊娠益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（一）PPROM處理總則決策孕周母胎狀況醫(yī)療水平意愿確定處理方案：胎膜早破立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24-27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕24-27周+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。（一）PPROM處理總則處理方案一胎膜早破期待保胎：①孕24-27周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28-33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。（一）PPROM處理總則處理方案二胎膜早破不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34-36周+6，接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。（一）PPROM處理總則處理方案三胎膜早破（一）PPROM處理總則胎膜早破產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能減少新生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生，且不會(huì)增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ/A級(jí)）。促胎肺成熟預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值是肯定的，可有效延長PPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48h內(nèi)和7d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（Ⅰ/A級(jí)）?？股氐膽?yīng)用有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理；長時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）

宮縮抑制劑的使用高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。期待過程中的監(jiān)測（二）期待保胎過程中的處理胎膜早破糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素對(duì)孕34-34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理；但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理（二）期待保胎過程中的處理胎膜早破糖皮質(zhì)激素用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射（國內(nèi)常用劑量為5mg），每12小時(shí)1次，共4次倍他米松12mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次（二）期待保胎過程中的處理給予首劑后，24-48h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7d。胎膜早破糖皮質(zhì)激素療程及注意事項(xiàng)：孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能超過2次。糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。（二）期待保胎過程中的處理胎膜早破抗生素的應(yīng)用：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素:氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴48h，后改為阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。（二）期待保胎過程中的處理但由于我國抗生素耐藥非常嚴(yán)重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個(gè)體情況選擇用藥和方案。胎膜早破期待過程中的監(jiān)測：當(dāng)前沒有對(duì)于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識(shí)，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時(shí)間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34周后終止妊娠。（二）期待