2024年工傷賠償協(xié)議參考樣本（三篇）

第2頁共2頁2024年工傷賠償協(xié)議參考樣本甲方：_____有限公司（用工企業(yè)全稱）法定代表人：委托代理人：乙方：_____，系已故職工_____之_____（明確與已故職工的關(guān)系）?，F(xiàn)乙方受已故職工所有供養(yǎng)親屬的正式委托（具有特別授權(quán)），全權(quán)處理關(guān)于_____死亡的相關(guān)后續(xù)事宜。乙方居民身份證號(hào)碼：甲方單位職工_____，因工作相關(guān)原因，于____年____月____日在廠區(qū)（或其他具體地點(diǎn)）內(nèi)不幸受傷，經(jīng)全力搶救，仍不幸離世。該職工_____生于____年____月____日，其供養(yǎng)親屬情況如下：父親：姓名、年齡、出生日期、職業(yè)、家庭住址母親：姓名、年齡、出生日期、職業(yè)、家庭住址妻子：姓名、年齡、出生日期、職業(yè)、家庭住址子女：姓名、年齡、出生日期、職業(yè)、家庭住址子女：姓名、年齡、出生日期、職業(yè)、家庭住址為妥善處理職工_____的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款：一、甲方應(yīng)向乙方支付喪葬補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)____元;二、甲方應(yīng)一次性向乙方支付供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)____元;三、甲方應(yīng)一次性向乙方支付死亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)____元;四、其他相關(guān)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____仟____佰____拾____元整）。乙方在收到上述款項(xiàng)后，需簽署相應(yīng)的收款憑據(jù)；若乙方未能履行此義務(wù)，甲方有權(quán)暫停支付相關(guān)款項(xiàng)。第三條：乙方同意，在勞動(dòng)合同期滿或乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，甲方將一次性支付全部工傷待遇，總計(jì)人民幣_(tái)____元（大寫：_____萬____仟____佰____拾____元____角____分）。乙方在收到此款項(xiàng)后，需簽署收款憑據(jù)；若乙方未能履行此義務(wù)，甲方有權(quán)拒絕支付。第四條：本協(xié)議一經(jīng)雙方代表簽字確認(rèn)，即具有法律效力。除本協(xié)議明確規(guī)定的賠償金額外，乙方不再就本次工傷事件向甲方提出任何額外的工傷待遇要求，亦不再主張與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的其他工傷待遇權(quán)利。雙方之間就此事再無任何爭議。第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字蓋章之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份由甲方提交至相關(guān)部門備案。用人單位（甲方）：代表（簽字）：簽署日期：____年____月____日勞動(dòng)者（乙方）或受托人（簽字）：簽署日期：____年____月____日2024年工傷賠償協(xié)議參考樣本（二）甲方：_____性別：_____出生日期：_____身份證號(hào)碼：_____家庭住址：_____電話：_____乙方：_____公司注冊(cè)地：_____法定代表人：_____鑒于甲方于____年____月____日在石家莊工地因違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷的事件，雙方已充分理解并依據(jù)國家相關(guān)法律及_____地方法規(guī)，對(duì)事故的法律性質(zhì)、處理結(jié)果有清晰的認(rèn)知。為解決甲方的工傷問題，雙方秉持實(shí)事求是、平等協(xié)商的原則，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成以下協(xié)議：一、賠償金額確認(rèn)：1.雙方確認(rèn)，乙方在____年____月____日前已支付甲方的兩次住院醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣￥_____元，以及停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款人民幣￥_____元。2.在上述金額基礎(chǔ)上，乙方同意額外一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金（包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等），總計(jì)人民幣_(tái)____元。甲方自愿放棄其他索賠，雙方糾紛至此結(jié)束。二、付款安排：第一條第2項(xiàng)所述款項(xiàng)，簽訂本協(xié)議當(dāng)日支付人民幣_(tái)____元，____年____月____日前支付人民幣_(tái)____元，剩余的人民幣_(tái)____元應(yīng)在____年____月____日前付清。乙方可通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付，甲方的銀行賬戶為_____。三、雙方同意，自本協(xié)議生效之日起，勞動(dòng)關(guān)系正式解除。四、自協(xié)議生效日起，乙方自愿放棄對(duì)賠償金額差額的追索權(quán)。五、甲方自愿放棄基于勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生及解除的所有相關(guān)權(quán)利。六、協(xié)議簽訂后，雙方不再有任何糾紛，甲方不得再以任何理由向乙方追究責(zé)任，亦放棄因勞動(dòng)關(guān)系解除后的仲裁、訴訟權(quán)利。七、違約責(zé)任：1.如乙方延遲付款，甲方有權(quán)要求一次性支付剩余款項(xiàng)，并有權(quán)要求乙方按銀行同期貸款利率的兩倍支付利息。2.因一方違約導(dǎo)致的訴訟、仲裁或強(qiáng)制執(zhí)行，違約方需承擔(dān)對(duì)方的債權(quán)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每日50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。八、雙方均自愿遵守以上條款。九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲方（負(fù)責(zé)人）簽字：_____乙方簽字：_____日期：____日期：_____2024年工傷賠償協(xié)議參考樣本（三）甲方（用人單位）：_____乙方（工人）：_____,男性，_____歲，身份證號(hào)碼：_____乙方在____年____月____日于吉利區(qū)施工工地作業(yè)時(shí)遭遇意外，導(dǎo)致左手腕骨裂傷。事故發(fā)生后，甲方立即安排乙方前往醫(yī)院接受救治，經(jīng)治療及后續(xù)復(fù)查，乙方現(xiàn)狀況穩(wěn)定，無重大健康隱患。為妥善處理乙方的受傷事宜，雙方秉持平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：1.自乙方受傷之日起至本協(xié)議簽署之日，所有實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)用等應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用，已由甲方全額支付。乙方不得以任何理由就該期間的任何費(fèi)用再向甲方提出索賠。2.經(jīng)甲乙雙方同意，甲方將一次性支付乙方傷殘補(bǔ)償、一次性醫(yī)療補(bǔ)助、誤工費(fèi)等所有法定應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用（統(tǒng)稱為“一次性補(bǔ)助金”），總計(jì)人民幣5000元（大寫：伍仟元整）。該款項(xiàng)將在雙方簽署協(xié)議時(shí)由甲方一次性付清。3.乙方在收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)合理分配并預(yù)留可能的后續(xù)治療、康復(fù)及生活費(fèi)用。乙方對(duì)這些費(fèi)用的處理方式自行決定，由此產(chǎn)生的后果亦由乙方自行承擔(dān)。4.雙方簽署本協(xié)議后，各自的權(quán)利和責(zé)任即告終止。乙方承諾不再以任何形式或任何理由就與工作相關(guān)的事項(xiàng)向甲方提出其他費(fèi)用要求或承擔(dān)任何責(zé)任。5.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方