急危重癥護理-毒蛇咬傷患者的護理

生命體征的評估與護理什么是生命體征？體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征是機體生命活動的基礎(chǔ)。受大腦皮質(zhì)控制，相對穩(wěn)定，出現(xiàn)異常變化可能發(fā)生疾病

2是評價生命活動質(zhì)量的重要征象是護士評估患者身心狀態(tài)的基本資料第一節(jié)體溫的評估及測量3第十三章生命體征的評估與護理體溫的定義體溫：通常指的是身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，又稱為體核溫度。特點：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。身體體表溫度稱體殼溫度，易受環(huán)境、衣著影響。正常體溫維持在37℃左右4體溫的正常值是一個范圍，不是一個點正常體溫5正常體溫及生理性變化61.發(fā)熱的程度以口腔溫度為例

低熱中等熱高熱超高熱37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上

人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃

高達43℃極少存活異常體溫的評估及護理7水銀體溫計㈠體溫計的種類與構(gòu)造體溫測量技術(shù)體溫測量技術(shù)㈠體溫計的種類與構(gòu)造電子體溫計體溫測量技術(shù)㈠體溫計的種類與構(gòu)造可棄式體溫計紅外線體溫計10？容器？消毒液？時間㈡體溫計的消毒和檢查體溫測量技術(shù)一.醫(yī)院用體溫計消毒：1.先以肥皂水、清水沖洗干凈，擦干浸于消毒液容器內(nèi)5分鐘后取出，放入另一消毒液容器內(nèi)30分鐘后取出，用冷開水沖洗擦干，存于清潔容器內(nèi)備用。2.肛表、腋表、口表分別清洗消毒。3.常用消毒液：75%酒精、0.2%新潔爾滅、1%過氧乙酸溶液、1:100的84消毒液等。消毒液每日更換，容器每周清潔消毒。11檢查方法：將體溫計甩至35℃以下，于同一時間放入40℃以下的溫水內(nèi)，3分鐘后取出。讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的，不可使用。㈡體溫計的消毒和檢查體溫測量技術(shù)㈢測量體溫的方法1.評估病人整體狀況測溫局部情況2.計劃護士準備病人準備環(huán)境準備用物準備情緒穩(wěn)定休息30min體溫測量技術(shù)㈢測量體溫的方法3.實施

核對解釋↓

測量體溫↓讀數(shù)記錄↓整理歸位體溫測量技術(shù)部位：水銀端斜放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻呼吸勿用牙咬勿說話測溫3min測口溫

若不慎咬碎立即清除碎屑延緩汞的吸收促進汞的排出腋下有汗應(yīng)先擦干水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過胸測溫10min測腋溫

取好體位潤滑肛表插入深度：3-4cm測量時間：3min禁忌：插入肛表時勿用力，以免損傷肛門、直腸粘膜測肛溫

㈢測量體溫的方法三防

防碰碎爆裂防測量不準防意外發(fā)生注意事項1.測量體溫前后清點體溫計，甩體溫計時用腕部力量，勿觸及他物，

以防撞碎。切忌把體溫計放入熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。2.根據(jù)患者病情選擇合適的測量方法。3.患者進食冷熱飲或進行冷熱療、蒸汽吸入等須隔30分鐘后測量體溫。4.測口溫時患者不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷，口服

牛奶或蛋清延緩汞吸收；如病情允許，可服粗纖維食物，加速汞排出。5.給嬰幼兒、昏迷、危重及精神異常者測體溫時，應(yīng)專人看護。6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，應(yīng)查找原因并重新測量，必要時，做對照。7.傳染病患者用專用體溫計，用后單獨消毒，避免交叉感染。18第二節(jié)脈搏的評估及測量第十三章生命體征的評估與護理19

什么是脈搏？脈搏是怎樣形成的？毛細血管網(wǎng)脈搏的評估及護理技術(shù)202024/9/18脈率脈率：是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）正常情況下，脈率和心率是一致的正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分脈率受諸多因素影響而引起變動一、正常脈搏及其生理變化21人體哪些部位可以測量脈搏，你能正確找到這些測量部位嗎？想一想？（三）脈搏測量技術(shù)

用物

操作要點1.安靜時測量2.測量部位、時間準確3.勿用拇指診脈4.按壓力適當5.絀脈測量（三）脈搏測量技術(shù)（三）脈搏測量技術(shù)注意事項：1.診脈前患者安靜，取舒適體位，情緒繳動或活動，休息30min再測；2.選擇健側(cè)肢體；3.不可用拇指診脈；4.如有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時測量，記錄方法：心率/脈搏/分。時間：正常規(guī)律者30s，不規(guī)則數(shù)1min特殊呼吸的測量

選取體位

纏妥袖帶測量血壓

整理

記錄㈢測量血壓的方法上肢測量法

選取體位↓纏妥袖帶↓測量血壓↓整理記錄㈢測量血壓的方法下肢測量法

測量前檢查血壓計密切觀察者做到四定正確選擇測量肢體排除影響因素假性高血壓正確充氣、放氣重測血壓時正確記錄：170/90mmHg注意事項毒蛇咬傷案例分析28

患者男性，31歲，晚飯后在野外散步，途經(jīng)一菜地時，不慎被蛇咬傷左足外踝。因天色黑暗，未看清蛇的花紋形態(tài)。當時感傷口一過性微痛，1小時后覺頭暈、胸悶、視物不清，在家未做任何處理。凌晨3：20患者突感氣促，遂來院就診。情景導入案例摘要導入2930

入院體查患者神志清楚，雙眼瞼下垂，四肢乏力，測T36.4℃，P102次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。左外踝蛇咬傷處可見針尖樣大小2個牙痕，間距0.5cm，無滲血，無腫脹。31實驗室檢查：外周血白細胞計數(shù)0.8×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.54；動脈血氣分析：PaO265mmHg，PaCO235mmHg；SPO294%。輔助檢查：胸部X線檢查無異常。32實驗室檢查：白細胞的正常范圍：成人（4.0～10.0）×109／L；兒童（5.0～12.0）×109／L；新生兒（15.0～20.0）×109／L。臨床意義：(1)白細胞計數(shù)減少①疾病。主要見于流行性感冒、再生障礙性貧血、或肝硬化、脾功能亢進等。②用藥。應(yīng)用部分抗生素、抗腫瘤藥等。③特殊感染。如革蘭陰性菌感染、結(jié)核分支桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染。④其他。應(yīng)用放射線等影響。(2)白細胞計數(shù)增多①生理性。主要見于月經(jīng)前、妊娠、婦女、劇烈運動。②病理性。主要見于各種感染、出血、溶血后、嚴重組織損傷（大手術(shù)、心肌梗死等）；慢性白血病、惡性腫瘤。③急性中毒?；瘜W藥物如有機磷農(nóng)藥、催眠藥中毒等。33實驗室檢查：正常范圍：中性粒細胞0.5～0.7（50％～70％）臨床意義：增多：見于急性化膿性細菌感染、粒細胞白血病、急性出血、嚴重組織損傷或血細胞破壞、敗血癥、心肌梗死、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒及等。減低：見于傷寒、副傷寒、病毒性感染、瘧疾、粒細胞缺乏癥、化學藥物中毒、X線和放射線照射、抗癌藥物治療、自身免疫性疾病和脾功能亢進等。34動脈血氧分壓：是指動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力，反映機體缺氧敏感指標，主要是判斷機體是否缺氧及其程度。動脈血氧分壓檢測，主要用于缺氧或氧中毒性疾病的診斷。成年人：80-100mmHg；新生兒：60-90mmHg。臨床意義：1.通過動脈血氧分壓我們可以判斷有沒有缺氧，還有缺氧的程度，低氧血癥分為輕中重三種，輕度數(shù)值范圍是60-80mmHg，中度是40-60mmHg，重度就是小于40mmHg。2.是判斷有沒有呼吸衰竭的一個指標，如果是在海平面附近，安靜狀態(tài)下呼吸空氣時動脈血氧分壓測定值小于60mmHg，并且排除其他因素比如心臟的原因，這種情況下導致的低氧血癥就可以診斷為呼吸衰竭，通常分一型和二型，一型是指缺氧，沒有二氧化碳潴留，二型是指有缺氧同時伴有二氧化碳潴留的類型。35動脈血二氧化碳分壓正常值：一般為35-45mmHg，低于35mmHg為呼吸性堿中毒，高于45mmHg為呼吸性酸中毒。臨床意義：1.通過動脈血氧分壓我們可以判斷有沒有缺氧，還有缺氧的程度，低氧血癥分為輕中重三種，輕度數(shù)值范圍是60-80mmHg，中度是40-60mmHg，重度就是小于40mmHg。2.判斷有沒有呼吸衰竭的一個指標，如果是在海平面附近，安靜狀態(tài)下呼吸空氣時動脈血氧分壓測定值小于60mmHg，并且排除其他因素比如心臟的原因，這種情況下導致的低氧血癥就可以診斷為呼吸衰竭，通常分一型和二型，一型是指缺氧，沒有二氧化碳潴留，二型是指有缺氧同時伴有二氧化碳潴留的類型。3.判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償反應(yīng)。36動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值在80-100mmHg，如果低于80mmHg稱為低氧血癥，低于60mmHg稱為Ⅰ型呼吸衰竭，大于100mmHg提示氧中毒的可能。脈血的血氧飽和度正常值是95%-100%，靜脈血血氧飽和度正常值是75%以上。臨床意義：(1)增高:原發(fā)性或繼發(fā)性紅細胞增多癥、血液濃縮、氧中毒。高壓氧治療。(2)降低:缺氧性缺氧血癥(如肺氣腫、肺淤血等)，循環(huán)性缺氧、組織性缺氧。貧血性缺氧血癥(如貧血、碳氧血紅蛋白血癥等)，停滯性缺氧血癥(如心功能不全代償期)，組織中毒性缺氧血癥(如酒精中毒、氰化物中毒)。371.通過題干應(yīng)下什么醫(yī)療診斷？醫(yī)療診斷：

左足銀環(huán)蛇咬傷。382.急診科小李護士值夜班，立即將患者送入搶救室，并通知值班醫(yī)生接診患者。請問在醫(yī)生未到之前，小李護士應(yīng)立即為患者實施什么護理技術(shù)？39工作思路：1.因為患者的診斷是左足銀環(huán)蛇咬傷，需要使用抗銀環(huán)蛇毒血清持續(xù)靜脈滴注，因此應(yīng)為患者實施留置靜脈輸液技術(shù)。2.為患者測量生命體征，測出呼吸28次/分、PaO265mmHg、SPO294%。說明患者缺氧，因此應(yīng)為患者實施鼻導管吸氧技術(shù)。因為銀環(huán)蛇毒為神經(jīng)毒，可引起神經(jīng)肌肉弛緩性麻痹癥狀，嚴重者引起呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭，甚至呼吸停止，所以小李護士應(yīng)立即準備多參數(shù)監(jiān)護儀，備氣管插管盒、吸痰器、呼吸機于患者床旁。40案例拓展1.請問小李護士應(yīng)準備哪些搶救儀器設(shè)備？為什么？

該患者PaO265mmHg，PaCO235mmHg，SPO294%。說明患者缺氧不伴CO2潴留，因此應(yīng)給予中流量吸氧2～4L/min。2.為患者實施鼻導管吸氧技術(shù)，護士對氧流量如何調(diào)節(jié)？案例拓展41

抗銀環(huán)蛇毒血清是經(jīng)胃酶消化后的馬蛇毒免疫球蛋白，對于人體而言屬于異體蛋白，可能導致過敏反應(yīng)。

使用前必須做過敏試驗，陰性者才可全量靜脈滴注。并注意使用過程中應(yīng)加強觀察，如發(fā)生過敏反應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。3.護士如何正確執(zhí)行該醫(yī)囑：生理鹽水100ml+抗銀環(huán)蛇毒血清1支靜脈滴注。案例拓展42（1）皮內(nèi)試驗時需攜帶藥物過敏急救盒，過敏試驗方法：取0.1ml抗銀環(huán)蛇毒血清+0.9ml0.9%氯化鈉注射液/生理鹽水，即稀釋20倍。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml，20～30分鐘后觀察皮試結(jié)果。（2）皮丘在2cm以內(nèi)，且皮丘周圍無紅暈及偽足者為陰性，可在嚴密觀察下直接靜脈滴注。若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫，形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，應(yīng)采用脫敏注射法。4.護士怎樣做抗銀環(huán)蛇毒血清過敏試驗？試驗結(jié)果如何判斷？案例拓展43取0.9%氯化鈉注射液將抗銀環(huán)蛇毒血清稀釋20倍，分次皮下注射，每次觀察10～20分鐘，第一次注射0.4ml，如無不良反應(yīng)，酌情增量。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)，即可靜脈滴注。滴注時速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1ml，以后不宜超過4ml/分。5.抗銀環(huán)蛇毒血清脫敏注射法如何操作？案例拓展44抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注時應(yīng)加強觀察，開始15～30分鐘調(diào)節(jié)液體滴數(shù)15～20滴/分，如無不適可調(diào)節(jié)至40～60滴/分。如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑使用地塞米松、葡萄糖酸鈣、異丙嗪等藥物抗過敏治療。6.抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注應(yīng)注意哪些方面？案例拓展45抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注時應(yīng)加強觀察，開始15～30分鐘調(diào)節(jié)液體滴數(shù)15～20滴/分，如無不適可調(diào)節(jié)至40～60滴/分。如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑使用地塞米松、葡萄糖酸鈣、異丙嗪等藥物抗過敏治療。7.抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴注應(yīng)注意哪些方面？案例拓展46（1）急性過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為蕁麻疹或過敏性休克，蕁麻疹通常在注射時發(fā)生，表現(xiàn)為全身皮膚紅斑、風團，瘙癢劇烈，部分患者有腹痛、腹瀉、胸悶、氣急癥狀，嚴重者可出現(xiàn)外周血管擴張，回心血量減少，血壓下降可引起過敏性休克。過敏性休克是血清制品注射時最嚴重的急性過敏反應(yīng)，常在注射30分鐘內(nèi)發(fā)生，搶救不及時會引起患者死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解，重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進行搶救。8.抗蛇毒血清的不良反應(yīng)有哪些？如何處理？案例拓展47（2）血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。血清病應(yīng)對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十數(shù)日即可痊愈。8.抗蛇毒血清的不良反應(yīng)有哪些？如何處理？案例拓展48（1）制動：如不慎被毒蛇咬傷應(yīng)保持冷