危重病人病情觀察與護(hù)理

1)急性病容2)慢性病容3)二尖瓣面容4)貧血面容5)滿月面容6)甲亢面容7)腎病面容8)肝病面容9)傷寒面容10)苦笑面容11)面具面容12)粘液性水腫面容慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者。量1)意識(shí)狀態(tài)的觀察2)瞳孔的觀察2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1)心率(HR):成人60-100次/分。竇性心率<60次3)脈搏：A節(jié)律異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈，是心包填塞的重要體征之一。脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。4)血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress):代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀CVP意義(1)CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)3、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1)頻率異常呼吸過(guò)快：>24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過(guò)緩：<12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。2)深度異常3)節(jié)律異常4)聲音異常5)呼吸困難嚴(yán)格分開(kāi)。吸痰管與吸氧管不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的%,以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。(4)隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置1)體溫過(guò)高低熱37.3—38℃高熱39.1—41℃超高熱41℃以上及時(shí)行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。2)體溫過(guò)低30℃以下致死溫度：23—25℃1)常見(jiàn)的尿量異常：多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。2)常見(jiàn)的尿色異常：乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。3)氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。4)酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5)尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，6)常見(jiàn)的排尿異常6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)(如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄),都依賴(lài)水來(lái)進(jìn)行。1)水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水>失鈉，[Na+]>150mmol/L,血漿滲透壓>320mmol/L"輕度脫水：失水量為體重的2%-4%,口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%,口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯"重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅等滲性脫水"失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴低血壓、休克低滲性脫水：[Na+]<135mmol/L;血漿滲透壓<280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)2)電解質(zhì)失衡■正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L;Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L液中主要的陽(yáng)離子是K+,陰離子HPO?2+和蛋白質(zhì)興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過(guò)程；參加骨質(zhì)鈣化?！瞿X性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過(guò)多：醫(yī)源性(潴鈉性高鈉血癥)減少②臨床表現(xiàn)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥③治療(2)低鈉血癥：[Na+]<135mmol/L①原因：缺鈉性：攝入不足、排出過(guò)多(嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全)■缺鈉性：攝入不足、排出過(guò)多(嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全)②臨床表現(xiàn)③治療(1gNaCl含17mmolNa+)②臨床表現(xiàn)③治療20%甘露醇100ml■促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u間期延長(zhǎng)③治療■補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/L)口服補(bǔ)鉀3-6g/d,中度(<3mmol/L)及重度(<2mmol/L)1gKCl可補(bǔ)充K*13.4mmol,約提高0.37mmol/L■補(bǔ)鉀過(guò)程中2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/L應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。(5)高鈣血癥：Ca>2.75mmol/L■病因：某些惡性腫瘤(骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)(6)低鈣血癥：Ca<2.1mmol/IL(7)低鎂血癥：Mg<0.7mmol/l3)酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)■PH:7.35-7.45,<7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO?:35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒HCO?一：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB),正常值22-27mmol/L. AB>SB,示呼吸性酸中毒.<—3示代謝性酸中毒②酸堿平衡的調(diào)節(jié)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。強(qiáng)酸(堿)+弱堿(酸)=弱酸(堿)+鹽(水)③酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)■代堿：BE>3mmol/L或SB>27mmol/L思考題1、患者四肢水腫應(yīng)怎樣進(jìn)行護(hù)理?男性患者，36歲，一天前騎摩托車(chē)跌倒后致頭部損傷，現(xiàn)用力搖晃身體，1)請(qǐng)分析患者現(xiàn)在的神志?從哪些方面來(lái)觀察病情?2)如何對(duì)其進(jìn)行護(hù)理?3、室性早搏心電圖有何特點(diǎn)?與房性早搏如何區(qū)別?4、房顫的