書寫護(hù)理表格-書寫病室交班報(bào)告（護(hù)理技能課件）

病室交班報(bào)告書寫要求書寫順序交班內(nèi)容病室（交班）報(bào)告值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容：值班期間病室的情況及患者病情動(dòng)態(tài)變化。交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院及轉(zhuǎn)入患者危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者手術(shù)患者產(chǎn)婦老年、小兒及生活不能自理的患者患者的心理狀況及需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)夜間記錄注明睡眠情況病室（交班）報(bào)告書寫順序用藍(lán)鋼筆填寫眉欄所列的各項(xiàng)根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時(shí)間)。（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。病室（交班）報(bào)告書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出；字跡清楚、不得隨意涂改、黏貼，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；填寫時(shí)，先寫姓名、床號(hào)、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時(shí)間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理；對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“?！?；寫完后注明頁數(shù)并簽名；護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。病室（交班）報(bào)告床號(hào)、姓名、診斷新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”第一行寫生命體征：“T、P、R、BPat8am”、瞳孔、意識(shí)出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院：寫明病情結(jié)果、離開病室時(shí)間轉(zhuǎn)出：注明轉(zhuǎn)往何處死亡：扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間新入院及轉(zhuǎn)入的患者報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等手術(shù)的患者已手術(shù)的患者:何時(shí)實(shí)施、何種麻醉下行何種手術(shù)；手術(shù)經(jīng)過；麻醉清醒時(shí)間；回病室后血壓、傷口滲血排尿、引流、輸液、輸血鎮(zhèn)痛劑使用情況準(zhǔn)備手術(shù)的患者：報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)病室交班報(bào)告產(chǎn)婦產(chǎn)前：胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后：產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口惡露、有無排尿、嬰兒情況等危重患者生命體征、瞳孔、神志；病情動(dòng)態(tài)；特殊的搶救治療、護(hù)理措施下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題

病室交班報(bào)告病情突然變化的患者病情變化情況；采取的治療、護(hù)理措施需要連續(xù)觀察和處理的