神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師33歲青年突發(fā)腦梗死他的這些病因和早期癥狀要警惕病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師33歲青年突發(fā)腦梗死，他的這些病因和早期癥狀要警惕病例分析專題報(bào)告最近幾年，時(shí)不時(shí)遇到一些年輕人患“老年病”——三十多歲，就出現(xiàn)腦梗死。就在今年的6月份，就接診了一例33歲的腦梗死病人。先看病人：

患者，33歲。因“主訴頭暈，言語(yǔ)不利四小時(shí)”與2018年6月30日15：00入院?；颊呷朐?小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)跌坐在地，1分鐘后頭暈好轉(zhuǎn)，繼之出現(xiàn)言語(yǔ)不流利、口角歪斜，無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)肢體麻木，無(wú)四肢抽搐，無(wú)黑蒙，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)大小便失禁。急來(lái)我院就診，行顱腦CT示：腦梗死，為進(jìn)一步治療，遂以“腦梗死”收入我科。患者入我科時(shí)，未再頭暈，言語(yǔ)不流利較前好轉(zhuǎn)，四肢活動(dòng)尚可。33歲的腦梗死病人，還真是少見(jiàn)。

詳細(xì)詢問(wèn)病史得知：患有高血壓病史10余年，血壓最高190/110mmHg，7個(gè)月前開(kāi)始服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在120/80mmHg。2017年9月，因頭暈曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞、右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄（家屬口述）。

于2007年11月2日在北京天壇醫(yī)院行右側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)（一枚），術(shù)后服用拜阿司匹林、氯比格雷、瑞舒伐他汀鈣片（進(jìn)口）等藥物治療，具體情況不詳。

2018年2月5日于北京天壇醫(yī)院復(fù)查顱腦MR+MRA：

1.右側(cè)椎動(dòng)脈支架術(shù)后狀態(tài)，腦干密度欠均勻；

2.雙側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔粗細(xì)不均，左側(cè)大腦前動(dòng)脈雙干、左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，末端狹窄；左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部位膨隆?；颊咭蜷g斷胸悶，2月7日于北京天壇醫(yī)院行冠脈CT顯示：冠狀動(dòng)脈三支病變：左前降支近中段多發(fā)非鈣化斑塊，管腔重度狹窄；回旋支近段非鈣化斑塊，局部管腔中重度狹窄；右冠狀動(dòng)脈近中段非鈣化斑塊，管腔重度狹窄，中遠(yuǎn)段大部分閉塞。2018年3月12日于北京安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（四枚），術(shù)后服用“拜阿司匹林、氯比格雷、瑞舒伐他汀鈣片（進(jìn)口）、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋片”等藥物。

2018年4月24日與北京天壇醫(yī)院復(fù)查，行頭頸部CTA：右側(cè)椎動(dòng)脈支架術(shù)后狀態(tài)，腦橋右側(cè)腦梗死灶；左側(cè)大腦前動(dòng)脈左側(cè)共干、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈管腔粗細(xì)不均，局部輕－中度狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，末端狹窄；左側(cè)后交通動(dòng)脈起始處膨隆，右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部狹窄。

2018年5月患者因心律不齊，曾于北京安貞醫(yī)院復(fù)查，具體情況不詳。一天前患者間斷出現(xiàn)呃逆，持續(xù)半小時(shí)緩解，未引起重視。

個(gè)人史：患者有吸煙史十年，每日吸煙20支。飲酒史10年，每次飲白酒約200—250ml。近七個(gè)月來(lái)戒煙，其他無(wú)不良嗜好。

家族史：父母健在，其父患冠心病，其母患冠心病、高血壓病。

查體：T35.6℃，P58次/分，R19次/分，BP115/69mmHg，神志清，精神尚可，言語(yǔ)稍欠流利，記憶力、計(jì)算力、定向力基本正常。雙眼視力、視野粗測(cè)正常。雙眼瞼無(wú)下垂，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，未見(jiàn)震顫及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝等深淺，無(wú)明顯口角下垂，雙耳聽(tīng)力正常，聲音無(wú)嘶啞，雙側(cè)咽反射正常，雙側(cè)軟腭動(dòng)度正常，懸雍垂居中；轉(zhuǎn)頸、聳肩雙側(cè)均有力；伸舌基本居中，無(wú)舌肌萎縮及纖顫。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替動(dòng)作、跟-膝-脛試驗(yàn)基本正常，全身深、淺感覺(jué)對(duì)稱存在。雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)肱二、三頭肌腱及橈骨膜反射（++)，雙側(cè)膝腱反射、踝反射（++)。雙側(cè)Chaddock'ssign、Babinski'ssign未引出。

輔助檢查：（2018-06-30于本院）顱腦CT示：腦梗死（閱片）；隨機(jī)血糖：6.3mmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，缺血性ST-T改變。初步診斷：腦梗死、多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后、高血壓3級(jí)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、竇性心動(dòng)過(guò)緩。

單單是看到上面一大串的文字?jǐn)⑹?，不少人恐怕就懵了。我接觸到這個(gè)病人的時(shí)候，也有頭大的感覺(jué)。33歲的年齡已經(jīng)出現(xiàn)心腦多個(gè)動(dòng)脈的硬化、狹窄。各位看官注意，這可是心腦部位，是人體最重要的器官。病情敘述到這里，我心理自思：這個(gè)病人年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)這樣的情況，中年以后怎么辦？

考慮到病人年紀(jì)年齡較小、有相關(guān)病史存在，決定進(jìn)行復(fù)查顱腦MR+MRA。但是像病人家屬講明病情之后，病人家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療?？紤]其病情的復(fù)雜性與嚴(yán)重程度，建議：先進(jìn)行檢查，診斷明確之后，如果需要再轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。但病人家屬堅(jiān)決要求立即轉(zhuǎn)院，遂于當(dāng)日18：23辦理出院手續(xù)，轉(zhuǎn)北京天壇醫(yī)院繼續(xù)治療。后來(lái)跟蹤隨訪得知，患者7月3日于北京天壇醫(yī)院行腦動(dòng)脈支架植入（一枚）（具體部位不詳），于7月中旬病情好轉(zhuǎn)后出院。

總的來(lái)說(shuō)，這個(gè)病人的病情倒不復(fù)雜，只是其年齡比較小就已經(jīng)出現(xiàn)了大腦、心臟多個(gè)動(dòng)脈的嚴(yán)重硬化與狹窄，而且狹窄的程度還都比較嚴(yán)重，對(duì)于這樣的病人，在以后的生活當(dāng)中，生活質(zhì)量肯定要受到比較嚴(yán)重的影響。

經(jīng)過(guò)這個(gè)病人的治療，我不僅反思，為什么有如此多的年輕人出現(xiàn)了腦梗死、心肌梗死這類老年人才應(yīng)該出現(xiàn)的疾病呢？現(xiàn)在來(lái)看，危險(xiǎn)因素是多方面的。

動(dòng)脈硬化是由于各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈血管壁增厚并失去彈性，進(jìn)而管腔縮小的血管病變。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化的一種重要類型，其病變特征為大中型動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜內(nèi)層出現(xiàn)由紙脂質(zhì)沉積、壞死而形成的粥樣物，伴有平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生。當(dāng)今冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中是動(dòng)脈粥樣硬化的最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是世界范圍內(nèi)的兩大主要死亡病因。所以明確動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行預(yù)防，不僅能夠減輕病人的痛苦，而且對(duì)于當(dāng)前所提出的醫(yī)改新任務(wù)：從源頭預(yù)防疾病這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，也是至關(guān)重要的一環(huán)。

在1961年美國(guó)的Framingham心臟研究機(jī)構(gòu)首次提出危險(xiǎn)因素概念之前，人們一直認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是機(jī)體老化不可避免的過(guò)程，隨著多個(gè)關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化的世界性前瞻性研究的開(kāi)展，不斷有新的危險(xiǎn)因素被提出，迄今為止已發(fā)現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的危險(xiǎn)因素達(dá)到200個(gè)以上。主要有以下表中三類：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素：由一例青年腦梗死病人認(rèn)識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素

一、可控制危險(xiǎn)因素，這類因素90%以上屬于可改變的，對(duì)于這類危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)可以降低冠心病和腦卒中的發(fā)生。

1.脂類代謝異常?？偰懝檀妓脚c冠狀動(dòng)脈發(fā)生密切相關(guān)，總膽固醇240mg/dL人群患冠心病風(fēng)險(xiǎn)是200mg/dL的兩倍。干預(yù)或調(diào)節(jié)脂質(zhì)異常，可有效防止冠心病的發(fā)生和發(fā)展，降低致死率和致殘率。

現(xiàn)在普遍認(rèn)為低密度脂蛋白是在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中占有重要角色的一種“有害膽固醇”，研究顯示低密度膽固醇主要通過(guò)其氧化低密度脂蛋白引起血管EV和SMC的損傷，從而發(fā)揮致AS作用.相反高密度脂蛋白能夠把外周的膽固醇運(yùn)送到肝臟、腎上腺皮質(zhì)和性腺等組織加以處理和利用，并且具有抑制低密度脂蛋白氧化和促進(jìn)損傷EC修復(fù)等作用，因而被當(dāng)做“有益膽固醇”。

高脂飲食和低密度膽固醇清除障礙是導(dǎo)致低密度膽固醇升高的重要因素。血中低密度脂蛋白與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合，通過(guò)胞飲作用而被肝細(xì)胞清理。家族性高膽固醇血癥，由于低密度脂蛋白受體缺陷，血漿低密度脂蛋白清除障礙，從而過(guò)早出現(xiàn)動(dòng)AS和急性心肌梗死。

2.高血壓。各種類型的血壓升高，在任何年齡和性別都是冠心病發(fā)病的***危險(xiǎn)因素，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加20mmHg，冠心病和腦卒中的病死率均會(huì)加倍。心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)隨血壓升高而增加，但沒(méi)有準(zhǔn)確的可界定的心血管死亡率增加的閾值。血壓升高使血流的剪切力對(duì)血管內(nèi)膜的**和損傷增大，同時(shí)促進(jìn)血脂向血管壁滲入，高血壓時(shí)產(chǎn)生的活性氧，通過(guò)氧化應(yīng)激加速AS的發(fā)展。

3.吸煙。無(wú)論男女，被動(dòng)吸煙與主動(dòng)吸煙都呈劑量依賴性地增加患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性。吸煙同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素，AS發(fā)生的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素單獨(dú)之和。而戒煙是最有效的預(yù)防冠心病的方法，戒煙一年后冠心病的危險(xiǎn)性可以降低5%。

4.糖尿病。根據(jù)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃報(bào)道，糖尿病是冠心病最高級(jí)別的危險(xiǎn)因素，75%糖尿病患者的死亡病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)生心源性猝死和非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)性是非糖尿病的2-8倍，且發(fā)病早、病情重。

5.缺乏運(yùn)動(dòng)。適度的體育鍛煉能夠減輕心腦血管疾病的死亡率，缺乏體力活動(dòng)，加上食物熱量攝入過(guò)高，常引起肥胖，加速AS的發(fā)展。體育鍛煉則有利于脂類正常代謝，抑制心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、胰島素抵抗和肥胖的發(fā)生，從而起到預(yù)防AS發(fā)生的作用。

二、新型危險(xiǎn)因素

約20%的冠心病患者缺乏上述經(jīng)典的危險(xiǎn)因素，隨著對(duì)動(dòng)脈硬化研究的深入，一些新型標(biāo)志物逐漸受到重視，包括同型半胱氨酸、特殊脂蛋白顆粒Lp(a）和炎癥標(biāo)志物等。

1.高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。高水平同型半胱氨酸能夠促進(jìn)氧化應(yīng)激，增加血管炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)血小板性血栓形成，參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。輕度或中度的同型半胱氨酸水平升高，患冠心病的危險(xiǎn)性可以增加20%。

2.脂蛋白Lp(a)。Lp(a）是一種化學(xué)結(jié)構(gòu)與低密度脂蛋白極為相似的脂蛋白，可以通過(guò)多種機(jī)制干擾纖溶酶原變成纖維，從而抑制血栓的溶解。

3.c-反應(yīng)蛋白和其他炎癥標(biāo)志物。炎癥反應(yīng)貫穿了從脂質(zhì)條紋到斑塊破裂全過(guò)程，此過(guò)程中產(chǎn)生的各種炎癥因子作為生物標(biāo)記物被廣泛的深入研究。包括白細(xì)胞介素、單核細(xì)胞趨化蛋白、腫瘤壞死因子以及急性期反應(yīng)反應(yīng)蛋白。其中C-反應(yīng)蛋白是一種敏感的炎癥損傷標(biāo)記物。研究表明C-反應(yīng)蛋白水平較高的健康個(gè)體，未來(lái)患心血管疾病的可能性增加，而且不依賴血漿膽固醇水平。嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛患者血清C-反應(yīng)蛋白大于3mg/L者，其心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死和心血管死亡事件發(fā)生率增加，C-反