妊娠期甲狀腺功能異常

妊娠期甲狀腺功能異常篩查甲狀腺疾病：甲狀腺疾病的進程往往是一個緩慢且不明顯過程。甲狀腺疾病的癥狀往往不為患者所重視甲狀腺疾病非常容易被臨床醫(yī)生誤診為其他疾病（例如：高脂血癥，月經不調，絕經或抑郁）通常甲狀腺疾病發(fā)展緩慢，持續(xù)時間比較長，因此，甲狀腺的癥狀和體征常常被患者誤以為是年齡增長的“自然衰老”現(xiàn)象。由于甲狀腺疾病有多種多樣的表現(xiàn)，醫(yī)生有時會漏診甲狀腺疾病，并將這些癥狀或體征孤立起來對待。甲狀腺疾病對于全身器官有廣泛影響甲狀腺疾病未得到及時診斷和治療的一個原因是因為這種病的癥狀和體征多種多樣，不同的患者病程不同。甲狀腺功能不全實際上可影響人體的每個器官和組織，包括腦，心臟，生殖系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng)和胃腸道。由于癥狀和體征變化多端，五花八門，實驗室檢查診斷甲狀腺功能不全方面起非常重要的作用。母體甲狀腺功能和妊娠甲狀腺疾病常見于孕期婦女孕早期時，胎兒的發(fā)育完全依賴于母體的甲狀腺激素。母體的甲狀腺素（T4）對胎兒的正常發(fā)育至關重要。嚴重甲減對母體及胎兒都會產生不良結局“亞臨床”甲減與妊娠的關系最近受到學界的廣泛關注母體需要健康的甲狀腺，這樣才能有健康的妊娠。妊娠第一階段，嬰兒完全依賴母體的甲狀腺素。這一點非常重要，因為胎兒的許多發(fā)育過程（例如腦發(fā)育）高度依賴甲狀腺素。因此，在懷孕初期一定要盡早確保母體的甲狀腺功能完全正常。提別需要指出的是，亞臨床甲減與不良妊娠間的關系最近備受關注。自身免疫性甲狀腺疾病的演變過程多數(shù)甲狀腺疾病為自身免疫性，起病緩慢。患者有甲狀腺疾病的遺傳傾向，自身免疫過程被激活的原因，至今尚不完全清楚。自身免疫導致針對甲狀腺過氧化物酶這種重要的甲狀腺蛋白產生自身抗體（TPO-Ab）。由于這些抗體緩慢破壞甲狀腺功能，垂體通過產生過多的TSH進行代償，在這個階段FT4仍保持正常，患者有“亞臨床”甲狀腺疾病。這種“代償”在一定時間內起作用，但當甲狀腺功能繼續(xù)喪失，F(xiàn)T4最終降低，患者進展為顯性甲狀腺功能減退。這里一定要記住有TPO-Ab是一個病理發(fā)現(xiàn)。甲狀腺自身抗體的流行率育期女性中TPO-Ab非常常見。Hollowell等開展研究中，這一年齡組10-15%的女性TPO-Ab陽性。我們將在后面討論，妊娠期間TPO-Ab陽性的女性，不良妊娠結果的危險性也升高。甲狀腺疾病具有許多相同的癥狀及跡象：疲勞、惡心、體重增加、皮膚，毛發(fā)，指甲改變、甲狀腺疾病、不孕、失眠、便秘、頭暈、情緒波動、頭疼。“妊娠期間對于甲減的診斷是十分困難的，因為甲減會對妊娠造成潛在的十分不利的影響，然而，大部分的甲減孕婦不表現(xiàn)出癥狀…..即使表現(xiàn)出癥狀的患者也把它們歸因于懷孕所造成的?！痹谠袐D中進行甲狀腺疾病的臨床診斷是十分困難的，因為許多甲狀腺疾病的癥狀也是妊娠的“癥狀”。妊娠期間確實有甲狀腺的疾病的女性可能會被誤認為起癥狀是有妊娠引起的。有多少孕婦在妊娠期間感覺疲勞，有多少孕婦體重增加？有誰情緒不穩(wěn)定？著僅僅是由于妊娠，還是有基礎的甲狀腺疾病？要想知道答案，唯一的途徑是進行試驗室檢查。妊娠期間母親甲狀腺功能的實驗室評價TSH“正常值是多少”過去幾年中TSH“正?！敝档亩x發(fā)生了變化究竟什么的“正常的”TSH值?？捶ㄒ苍诓粩嘧兓@也增加了母親甲狀腺功能檢查結果的解釋的復雜性。“正?！叭巳褐校琓SH的范圍大約為0.4-4.0mIU/L，平均值為1.45mIU/L。但大約95%健康人的TSH值＜2.5mIU/L，TSH值高于2.0mIU/L的人TPO-Ab陽性的可能性較大。高血脂和將來發(fā)生甲狀腺疾病的危險性升高。從TSH參考范圍計算中排除TPO-Ab陽性的人后，得出的上限大約是3.0mIU/L。因此許多研究者提出，正常TSH的參考上限應當是—3.0mIU/L。如果是懷孕的婦女，對“正常”TSH值的理解更為復雜。由于妊娠的生理現(xiàn)象。大約20%孕婦TSH“低于正常”，TSH值高于—2.5mIU/L的女性，各種不良妊娠結果的危險性升高。這一情況說明，需要根據(jù)待定與孕齡的TSH參考范圍來解釋孕婦的TSH檢查結果。孕期甲減及不良妊娠結局孕期甲狀腺疾病孕期甲減與對于母體和嬰兒雙方所產生的一系列不良妊娠結局強烈相關母體TSH升高影響胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育（例如：智商降低）增加流產，胎盤早剝以及胎兒死亡的危險性Anti-TPO陽性增加流產及甲狀腺炎的危險性母親甲狀腺疾病與母嬰的許多不良結局有很強的相關性。TSH升高與兒童神經系統(tǒng)發(fā)育受損相關，胎兒死亡，流產和胎盤早剝的危險性升高。母親甲狀腺功能衰竭與孩子的神經發(fā)育未接受甲減治療的孕婦，其孩子IQ≤85的可能性較大。哲學女性所生的孩子中，19%IQ≤85，而對照組和接受治理的女性僅為5%。結果又統(tǒng)計學意義，P=0.007。母親亞臨床甲減與妊娠結局Casey等近期的一項研究評價了亞臨床甲減與妊娠結局的關系。就像研究目的中所提到的，亞臨床甲減是指TSH升高而FT4正常。這項研究的突出之處是樣本量非常大。母親亞臨床甲減與妊娠結局Casey等發(fā)現(xiàn)所研究的女性中，2.3%有亞臨床甲減。這些女性早產和胎盤早剝的危險性升高。和早產兒遇到的情況一樣，這些女性所生的孩子住NICU和患有呼吸窘迫綜合癥的可能性較大。這是一項非常重要的研究，因為孕婦中亞臨床甲減非常常見，通常未被發(fā)現(xiàn)。甲狀腺自身免疫（TIA）與流產甲狀腺自身免疫與流產的比值比顯著升高之間有相關性，病例對照研究和前瞻想研究均如此。及時干預能否改善預后？Negro等在2006年發(fā)表了這樣一項前瞻性研究的結果。他們在研究中找出了有自身免疫性甲狀腺疾?。碩PO-Ab陽性）的女性，檢驗用甲狀腺素治療的這些女性是否會改善結果。值得注意的是，治療組中女性TSH值正常。減少流產比例Negro等發(fā)用甲狀腺素治療TPO-Ab陽性的女性可顯著降低流產率。為了降低流產率，必須在妊娠早期階段及早發(fā)現(xiàn)和治療這些女性。綜合起來，Negro等的數(shù)據(jù)非常有意義，因為他們提出發(fā)現(xiàn)和治療有自身免疫性疾病的孕婦可以顯著改善結果。這些令人激動的發(fā)現(xiàn)還有待其他研究證實。內分泌學會建議在女性中查找甲狀腺疾病的病例?；旧?，包括有以下情況的女性1）有甲狀腺疾病個人史或家族史2）有甲狀腺疾病的臨床癥狀和體征（體重增加遲緩，不增加甚至下降，甲狀腺腫大，眼球突出，心率增快）3）甲狀腺功能/儲備的降低（例如放射，手術）4）自身免疫性疾?。ㄈ绻阌幸环N自身免疫性疾病，你發(fā)生其他自身免疫性疾病的危險性升高）5）1型糖尿病6）流產史高危組女性患甲減的危險性升高＞6倍。但是僅在高危人群中進行篩查是不夠的，單純在高?；颊咧胁檎也±姆椒〞┑舸蠹s30%的甲減女性。單純在高危中查找病例的方法不可接受。共識性建議美國臨床內分泌協(xié)會（AACE）美國甲狀腺協(xié)會（ATA）內分泌協(xié)會“…..我門贊成對妊娠期中的婦女和打算妊娠的婦女…..進行篩查。贊成的對出現(xiàn)癥狀和/或跡象提示有患甲狀腺疾病的可能性的病例進行積極處理”美國國家臨床生物化學學會（NACB）“在妊娠前或者妊娠后的最初三個月內，用血清TSH和TPO-Ab檢測的方法一篩查甲狀腺功能紊亂，對于發(fā)現(xiàn)輕度甲減（TSH>4.0mIU/L）以及評估產后甲狀腺炎（TPO-Ab水平升高）的風險是很重要的”孕婦甲狀腺功能評估的可能診斷流程檢測血清TSH和TPO-AbTSH正常TSH處于嚴格意義上的正常（＜2uIU/mL）TSH介于2-4uIU/mLTSH大于4uIU/mLTPO-Ab陰性TPO-Ab陽性