【外科學(xué)筆記】外科感染

外科感染

第一節(jié)概論外科感染指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)癥。特點(diǎn)多為多種細(xì)菌混合感染；局部癥狀明顯；多為器質(zhì)性病變，組織化膿壞死常見。（一）分類1、非特異性感染/化膿性感染包括癤、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎等；致病菌金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌；特點(diǎn)先急性炎癥反應(yīng)，后局部化膿。2、特異性感染致病菌結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌。3、感染時(shí)間急性感染：3周以內(nèi)亞急性感染：3w~2月慢性感染：＞2月4、其他原發(fā)性、繼發(fā)性感染；來源：外源性、內(nèi)源性感染；條件：條件性、二重、醫(yī)院內(nèi)感染。（二）致病因素.病菌的致病因素粘附因子；數(shù)量與增殖速率；胞外酶（蛋白酶、磷脂酶、膠原酶）、外毒素（溶血毒素、腸毒素、破傷風(fēng)毒素）、內(nèi)毒素（脂多糖：引起全身炎癥反應(yīng)）。.宿主免疫天然免疫（屏障作用、吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、補(bǔ)體、細(xì)胞因子）、獲得性免疫（細(xì)胞免疫、體液免疫）。.免疫破壞屏障不完整；留置血管、體腔內(nèi)導(dǎo)管處理不當(dāng)；管腔阻塞內(nèi)容物聚集；局部血流障礙、水腫、積液；嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷、休克；慢性疾病，嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；使用免疫抑制劑、CAs；先天性/獲得性免疫缺陷。（三）病理改變.非特異性感染病菌侵入組織繁殖并合成多種酶和毒素；激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、血小板、巨噬細(xì)胞；炎性介質(zhì)釋放，血管擴(kuò)張、通透性增加；局部炎性細(xì)胞聚集吞噬病菌、細(xì)胞組織。特征表現(xiàn)紅腫熱痛；部分炎性介質(zhì)可進(jìn)入血液引起全身反應(yīng)。⑴炎癥好轉(zhuǎn)（2）局部化膿⑶炎癥擴(kuò)展（4）轉(zhuǎn)為慢性炎癥.特異性感染⑴結(jié)核病致病物質(zhì)為磷脂、糖脂、結(jié)核菌素，不引起急性炎癥反應(yīng)；形成浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死；結(jié)核菌素引發(fā)變態(tài)反應(yīng)；液化為局部無痛性冷膿腫。(2)破傷風(fēng)合成痙攣毒素，引起肌強(qiáng)直痙攣；無明顯局部炎癥反應(yīng)。⑶氣性壞疽釋放多種毒素，溶解血細(xì)胞、肌細(xì)胞，并產(chǎn)生氣泡，發(fā)展迅速，波及全身。(4)真菌感染多為二重感染、機(jī)會(huì)感染；多侵及深部組織、黏膜；有局部炎癥、肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞多種形態(tài)。(四)★臨床表現(xiàn).局部癥狀急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙；慢性炎癥疼痛不明顯。.器官-系統(tǒng)功能障礙.全身狀態(tài)嚴(yán)重感染：發(fā)熱、HR加快、全身不適，中毒癥狀；嚴(yán)重者可有休克。.特殊表現(xiàn)破傷風(fēng)：肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽：皮下捻發(fā)音；炭疽：發(fā)癢性黑色膿包。(五)預(yù)防.防止病菌侵入保持衛(wèi)生；手術(shù)嚴(yán)格無菌操作；徹底清創(chuàng)。.增強(qiáng)機(jī)體免疫力改善營養(yǎng)；積極治療糖尿病、尿毒癥；及時(shí)使用特異性免疫治療。.切斷病菌傳播(六)治療原則消除感染病因、毒性物質(zhì)；促進(jìn)組織修復(fù)。.局部處理⑴保護(hù)感染部位制動(dòng)、防擠壓損傷。(2)理療、外用藥物早期局部熱敷、超短波紅外線輻射來改善局部血液循環(huán)；明顯腫脹者50%硫酸鎂熱敷；未成膿用魚石脂軟膏、金黃膏敷貼。⑶手術(shù)治療膿腫形成及時(shí)切開引流；深部膿腫在定位下穿刺引流。.抗感染藥物應(yīng)用范圍大且有擴(kuò)大趨勢(shì)者，應(yīng)給予全身用藥；配合換藥用藥：H2O2、Kmno4(厭氧菌)。.全身支持治療⑴保證睡眠，維持良好精神。(2)維持體液平衡，電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)。⑶糾正貧血，低蛋白血癥；發(fā)熱者適當(dāng)物理降溫；糾正基礎(chǔ)疾病。第二節(jié)淺部組織的化膿性感染.★是單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金葡菌為主，偶見表皮葡菌。好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部；直徑2cm，以形成膿栓為特征。.局部炎性反應(yīng)數(shù)日中央壞死、軟化，觸之有波動(dòng)感，中心出現(xiàn)黃白色膿栓；破潰流膿后可愈合。.危險(xiǎn)三角區(qū)鼻與上唇及周圍；病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，危重者可昏迷。.癤病不同部位同時(shí)多發(fā)癤，或在一處反復(fù)發(fā)生癤。.鑒別座瘡：病變小，頂端有點(diǎn)狀凝脂；癰：數(shù)個(gè)膿栓，全身癥狀重。.治療①早期使炎癥消退：理療、軟膏敷貼。②局部化膿及時(shí)排膿：石碳酸涂抹膿尖、切開引流、敷以吠喃西林。③抗菌治療：全身癥狀重者，選青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑。癰.★指多個(gè)相鄰毛囊及周圍組織的急性化膿性感染；可由多個(gè)癤融合而成；病菌金葡菌為主。.感染從毛囊底開始，沿疏松組織蔓延，可累及深層皮下結(jié)締組織，自行破潰較慢，全身反應(yīng)較重。.老年人居多，伴DM較多；好發(fā)于項(xiàng)部和背部；全身反應(yīng)較早出現(xiàn)；局部炎癥，周圍呈浸潤性水腫，多處破潰，瘡口呈蜂窩狀；皮膚較易壞死，自行愈合困難。.治療及時(shí)使用抗菌藥物，同癤；局部處理：初期僅紅腫用50%硫酸鎂濕敷，軟膏敷貼；已成膿或破潰者及時(shí)切開引流，切應(yīng)擴(kuò)大范圍，覆蓋皮下壞死組織；術(shù)后24h敷料加吠喃西林以促進(jìn)肉芽組織生長。皮下急性蜂窩織炎.指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙、深部蜂窩組織。病菌以溶血性鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌為主；特點(diǎn)為病變擴(kuò)展快，明顯毒血癥。.一般皮下蜂窩織炎皮膚化膿性感染后，患處腫脹疼痛發(fā)紅，壓之稍褪色，邊界不清；嚴(yán)重者皮膚變褐色，水皰形成，全身癥狀嚴(yán)重。.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎下腹、會(huì)陰多見；不侵及肌層；有捻發(fā)音，破潰后臭味，全身狀態(tài)惡化較快。.新生兒皮下壞疽多見于背臀部；初期為紅硬結(jié)，發(fā)展后皮膚浮動(dòng)感，中心皮膚壞死呈黑褐色，全身情況不良。.頜下急性蜂窩織炎多見于小兒，病變起源于口腔面部；高熱、呼吸窘迫、吞咽困難；可累及頸闊肌嚴(yán)重影響呼吸。.治療藥物以青霉素、頭抱為主，厭氧菌加用甲硝唑；局部處理：早期處理同癤；口腔、頜下及早切開減壓；厭氧菌切開以3%H2O2沖洗、并隔離。丹毒.是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染；乙型溶血性鏈球菌；見于下肢、面部；現(xiàn)有皮膚黏膜的破損；常有全身反應(yīng)，少有組織壞死、化膿；易復(fù)發(fā)。.開始既有畏寒發(fā)熱等全身反應(yīng)；片狀紅疹、微隆起、色鮮紅、中間淡；局部燒灼樣疼痛；反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴淤滯.下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮膚粗厚腫脹，形成象皮腫。.治療抬高患肢；局部50%硫酸鎂熱敷；全身應(yīng)用抗菌藥：青霉素、頭抱。持續(xù)至癥狀消失后3~5d。淺部急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎.局部皮膚破損后，沿淋巴結(jié)侵襲；以溶血性鏈球菌、金葡菌為主；.管狀淋巴管炎：多見于四肢、下肢；沿淋巴管走形呈紅線狀，按壓疼痛；.深部淋巴管炎僅有按壓痛，須與急性靜脈炎鑒別。.治療重在治療原發(fā)病；紅線以吠喃西林熱敷；紅線進(jìn)展快者，用粗針頭垂直刺在紅線上多出，再熱敷。第三節(jié)手部急性化膿性感染特點(diǎn)：.多為急性感染，病菌以金葡菌為主▲；.可向深部蔓延，并且引流困難；.肌腱和腱鞘感染可引起縮窄、瘢痕，影響功能；.掌面感染化膿在掌面角化層下形成啞鈴狀膿腫，治療僅切開表皮不能引流；.掌面感染可能使手背腫脹更厲害，因?yàn)樗惺终屏馨突亓骶?jīng)過手背。.腱鞘和掌深筋膜之間有纖維組織分割，感染時(shí)產(chǎn)生巨大壓力引起劇痛，并全身癥狀嚴(yán)重。.拇指感染波及橈側(cè)滑液囊；食指波及魚際間隙、尺側(cè)滑液囊；中、無名指波及掌中間隙、尺側(cè)滑液囊；小指波及尺側(cè)滑液囊；橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊相通。第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)。菌血癥屬于膿毒癥一種，在血培養(yǎng)中檢出病原菌者。病因.嚴(yán)重創(chuàng)傷后及化膿性感染大面積燒傷、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎等。.靜脈導(dǎo)管感染.腸源性感染應(yīng)激及嚴(yán)重?fù)p傷者，產(chǎn)生內(nèi)源性感染。致病菌.G-桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄色單胞菌；產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起三低：低血壓、低WBC、低溫，多發(fā)生休克。.G+壬球菌金葡菌：體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：醫(yī)用導(dǎo)管感染；腸球菌：可來自腸內(nèi)。.無芽胞厭氧菌常合并需氧菌感染；易形成膿腫、膿液并有糞臭樣惡臭。常見擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌。.真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌；屬于條件性感染。在內(nèi)臟形成肉芽腫、壞死灶；曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死?！锱R床表現(xiàn)與診斷.驟起寒戰(zhàn)高熱＞40°或低溫＜35°，進(jìn)展迅速；頭昏頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白或潮紅、冷汗、神志淡漠或煩躁、瞻望、昏迷。.HR加