殘人社會工作-第九章課件

第九章

殘疾人個案

工作模式及運用第一節(jié)危機干預模式第二節(jié)結構式家庭治療模式第三節(jié)心理社會治療模式本章要點●危機是個人資源和應付機制無法解決所面臨的困難而出現的心理失衡狀態(tài)。危機干預是一種短期治療方法，對處在危機狀況中的人施予急需的關懷與幫助。其模式有平衡模式、認知模式、心理社會轉變模式和折中危機干預模式。危機干預工作一般按照問題評估、制訂治療性干預計劃、治療干預、危機的解決和隨訪四個階段開展。

●結構式家庭治療是以家庭為對象實施的團體心理治療模式，其目標是協助家庭消除異常、病態(tài)情況，以執(zhí)行健康的家庭功能。結構式家庭治療的特點包括：不著重于家庭成員個人的內在心理構造與狀態(tài)的分析，而將焦點放在家庭成員的互動與關系上；從家庭系統(tǒng)角度去解釋個人的行為與問題；個人的改變有賴于家庭整體的改變。本章要點●心理社會治療模式的理論基礎主要有精神分析理論、“人在情境中”理論、社會角色理論以及溝通理論等。該模式通過研究服務對象的資料，揭示服務對象人際關系失調與心理困擾的真實原因；通過診斷，對服務對象的問題做出評估與歸因；最后對服務對象各方面因素進行修正與調整，通過治療幫助服務對象建立良好的應對機制，開發(fā)未來生活潛能。其治療方法與技術分為直接治療方法與間接治療技巧，直接治療方法又包括反思性治療技術與非反思性治療技術。關鍵概念危機；危機干預；家庭治療；精神分析；人格結構第一節(jié)

危機干預模式一、模式內涵（一）危機與危機干預１.危機危機是社會工作關注的一個焦點，是人們生活中的轉折點，當人們突然遇上危機事件時，原有的滿意狀況發(fā)生改變，導致出現不平衡，或者失去穩(wěn)定的一種狀態(tài)。危機有兩種類型：一種是發(fā)展性危機，指人在不同年齡階段可能出現的心理危機，大多可預測，如同一性危機等；另一種是情境性危機，無法預料，一般為突發(fā)事件，如親人去世等。批判性思考問題：

發(fā)展性危機與情境性危機在介入時有什么不同的側重點？一、模式內涵２.危機干預危機干預是社會工作領域中最廣泛運用的一種短期治療方法，指對處于生活危機狀況中的人施予急需的關懷和幫助，以緩解或消除服務對象的緊張情緒，促使其恢復功能，重回身心平衡。危機介入首先關心的是人的安全；然后，評估服務對象對實際情況的行為反應、情感反應和認知反應。一、模式內涵（二）危機干預模式的類型貝爾金（Ｂｅｌｋｉｎ）指出，目前心理咨詢危機干預的理論模式主要有三種，即平衡模式、認知模式和心理社會轉變模式。１.平衡模式平衡模式認為，危機狀態(tài)下的服務對象，因他們原有的應對機制和解決問題的方法不能滿足當前的需要，從而導致心理情緒的失衡。因此開展危機干預工作應該注重穩(wěn)定服務對象情緒，協助他們重回身心平衡的狀態(tài)。這種模式適用于早期干預，用于改變處于危機中的個體茫然、混亂、自我失控的狀態(tài)，幫助服務對象恢復情緒穩(wěn)定，以便之后采取其他干預措施。一、模式內涵２.認知模式認知模式認為，導致心理受傷害的原因不是事件本身或與事件有關的事實，而是由于個體對危機事件和圍繞事件的境遇的錯誤認知。因此，在干預過程中，應著重幫助服務對象認識到存在于自己認知中的非理性和自我否定成分，克服錯誤思維，進而引起情緒、行為方面的改變，重新獲得思維中的理性和自我肯定的成分，實現對生活危機的控制。這種模式較適用于心理危機狀態(tài)基本穩(wěn)定，且逐漸接近危機前心理平衡狀態(tài)的服務對象。一、模式內涵３.心理社會轉變模式心理社會轉變模式認為分析服務對象危機狀態(tài)時，應從內、外兩方面著手，強調將服務對象的內部資源與外部社會支持整合起來，使服務對象可以在更多的選擇中采用最佳解決方式。一、模式內涵４.折中危機干預模式目前更為流行的是折中危機干預模式，它是對各種模式和策略有意識地、系統(tǒng)地進行選擇與整合。折中危機干預模式致力于選擇最契合服務對象需求的方法進行干預，始終遵循兩大原則：一是所有的人與危機都是獨特的，二是所有的人與危機都是類似的。這種模式既強調特殊性又強調相似性，在實際運用時應有效應對，靈活變通。二、實務準則（一）危機干預的步驟危機干預工作一般按以下四個階段開展：第一階段是問題評估。社會工作者在干預的初期，必須全面了解事件的過程，掌握服務對象的基本資料。在此基礎上對服務對象進行生理、心理、社會及危機多方面的評估，同時通過尊重、接納的態(tài)度與服務對象建立工作關系。另外，需要注意評估服務對象自殺或自傷的可能性、傷人或暴力的危險性、藥物治療的需要、是否濫用毒品或酒精等特殊情況。批判性思考問題：

如果服務對象存在以上所述特殊情況，社會工作者可采用什么措施應對？二、實務準則第二階段是制訂治療性干預計劃?；趯Ψ諏ο蟀l(fā)生危機的誘發(fā)因素及服務對象目前心理狀態(tài)的全面了解，著手制訂治療性干預計劃。干預計劃的制訂包括明確干預目標與設計實施過程。其中目標又分為短期目標與長期目標，短期目標主要是針對急性危機干預，長期目標是針對慢性危機干預或急性事件控制后的干預。二、實務準則第三階段是治療干預。這是處理的最主要階段，包括以下四個方面的內容：其一，幫助服務對象正確認知自己的危機，社會工作者可以采用比較直接有效的方法，使服務對象認識到生活中的逆境與自己心理失衡所出現的不適這兩者之間的關系。其二，幫助服務對象宣泄、疏導被壓抑的情感，可采用傾聽、適度引導等技巧。其三，幫助服務對象歸納總結過去有效的逆境解決方式并學習新的應對方式，減輕危機對心理平衡的負面影響。其四，建立新的社交天地。建立新的人際交往關系是解決因失去親人或朋友而引發(fā)的危機的有效干預方式。二、實務準則第四階段是危機的解決和隨訪。大多數服務對象的危機經過４～８周的危機干預，心理失衡狀態(tài)一般會得到解決或緩解。此時治療應及時中斷，以減輕服務對象對社會工作者的依賴，增強其獨立應對危機的能力。在結束階段，應注意讓服務對象多應用新學到的應對方式以鞏固干預效果，鼓勵和支持服務對象在今后面臨危機時，運用新的問題解決機制和有關社會支持系統(tǒng)來獨立地度過逆境，從而避免或減少危機的發(fā)生。為了解干預的效果并實現長期目標，社會工作者應進行定期隨訪工作。在隨訪中觀察或詢問服務對象的情況，在不給予過多關注的前提下提供適當的意見。二、實務準則（二）危機干預的技術與技巧危機干預的技術與技巧如下：第一，無條件完全接納服務對象，建立良好關系。第二，主動傾聽并注意非語言行為，提供心理支持。第三，提供疏泄機會，發(fā)揮社會支持網絡的作用。第四，靈活運用心理咨詢等技術手段進行干預。第五，對于自殺、自殘念頭嚴重的服務對象應采取必要的措施。批判性思考問題：

無條件接納服務對象指的是無條件接納服務對象的行為嗎？二、實務準則（三）危機干預的原則危機干預的原則如下：第一，及時處理。由于危機造成的危害性大且時間有限，為避免服務對象受到持續(xù)傷害，或錯失介入最佳時機，需要社會工作者及時接案、迅速處理，盡可能將危機對服務對象及其周圍的人的傷害最小化，抓住改變的契機。第二，限定目標。社會工作者應把精力集中在目前有限的目標上，與服務對象共同討論，關注服務對象最關心的問題，尤其是服務對象主動提出的需求，尋找快速處理危機的方法，以達到危機干預密集而迅速呈現的效果第三，輸入希望。當危機發(fā)生之后，服務對象通常處于無助、迷茫、失去希望的狀態(tài)，因此在危機干預過程中，社會工作者應向服務對象持續(xù)注入新的希望，調動服務對象改變的愿望。二、實務準則第四，提供支持。在幫助服務對象應對危機的過程中，社會工作者需要充分運用服務對象的自身資源與人際關系，為服務對象提供適度的、必要的支持。第五，恢復自尊。危機的發(fā)生通常導致服務對象身心失衡，使服務對象的自尊感降低。社會工作者在進行危機干預時，首先需要了解服務對象對自我的認知，即服務對象的自我影像，然后降低他的防御性，幫助他恢復自信。

第六，培養(yǎng)自主能力。危機是否能夠解決，最終取決于服務對象是否能夠增強自主能力。在介入過程中，社會工作者應注意培養(yǎng)服務對象的自主能力，在滿足對服務對象的支持需求的前提下減少服務對象對社會工作者的依賴，培養(yǎng)服務對象獨立解決問題的能力。三、實務運用高老太，７７歲，幾年前左腿由于脈管炎而高位截肢，由于老伴的悉心照料及她本人堅強的個性，并沒有太大的壓力。幾年后，病情突然惡化，需要截掉另外一條腿，在住院期間，她的老伴又突然去世，她無法承受雙重打擊而陷入悲傷、絕望中無法自拔，不愿安置老伴的骨灰盒，經常出現輕生的念頭。由于子女平時和老人交往較少而且家庭比較拮據，無法經常來照料安慰老人，只有她的鄰居每天輪流來看望她。對于老人的精神狀態(tài)和悲觀情緒，鄰居也無法解決，于是代她到居委會來尋求幫助。在了解了大致情況的基礎上，居委會的工作人員、社工以及大學生志愿者組成了干預小組，一邊上門探望高老太，一邊收集有關的資料和信息。三、實務運用本案例中處于危機中的服務對象高老太并沒有尋求幫助的動機，反而是其周圍的人（鄰居）發(fā)現了問題來尋求幫助，這使干預中咨訪關系的建立較服務對象主動求助的情況慢。但社工意識到，當人處于某種困境時，本能地都會產生一種求生的欲望，所以社工通過日常生活中細小的行為（如幫她打掃衛(wèi)生、燒水喂飯等）讓她感受到來自外界的關心，慢慢引發(fā)她對生活的渴望。處理危機干預的一個重要方面就是緩解服務對象的消極情緒。在干預過程中，社工合理使用干預技術，采用溝通技術獲得了許多有用的信息，利用支持技術讓服務對象釋放和宣泄郁積情緒、學會管理情緒。三、實務運用在危機干預中，危機是引起心理失衡的直接原因，但如果服務對象長時間情緒不能緩解和穩(wěn)定，那就說明還有深層次的原因。通過談話，社工了解到高老太的思想中存在著“一直把兒女當成不獨立的孩子，認為自己應該有能力照顧他們”等錯誤的觀念。在危機干預中，來自家庭的支持是服務對象度過危機的一項重要的資源。在此基礎上，社工還在服務對象與子女之間進行協調，使雙方都明白癥結所在，并根據具體情況提出了適當的建議，促進母子雙方的有效溝通。第二節(jié)

結構式家庭治療模式（一）基本概念１.情境情境，是指事情發(fā)生的環(huán)境及其相互作用之間錯綜復雜的聯系。家庭治療往往以情境為焦點，重視的不是個體的內在動力而是環(huán)境與個人之間的互動和影響。２.家庭系統(tǒng)系統(tǒng)理論認為：一個系統(tǒng)是由不同的子系統(tǒng)組成的，每一個系統(tǒng)都包含了更小的子系統(tǒng)，同時又都作為一個更大的系統(tǒng)而存在。每個子系統(tǒng)都有本身的自主功能，同時在較大的系統(tǒng)運作中又有其特定的功能和角色。一、模式內涵３.家庭結構家庭結構指家庭中成員的構成及其相互作用、相互影響的狀態(tài)，以及由這種狀態(tài)形成的相對穩(wěn)定的聯系模式，是結構式家庭治療體系的核心概念。家庭結構是一套無形的或隱蔽的功能性需求或代碼，以整合和組織家庭成員彼此互動的方式，其結構的正?；蚪】蹬c否會影響家庭整體功能的運行。４.家庭界限家庭里的界限，是指個體、子系統(tǒng)或系統(tǒng)同外部環(huán)境分開的無形的邊界線，是一種情感的屏障和距離。５.聯盟和權力聯盟是指一些家庭成員聯合起來對抗第三方的結盟。界限的存在使家庭成員因為彼此間的情感或心理聯結而結盟。一、模式內涵（二）治療目標結構式家庭治療認為，家庭結構功能的不良導致家庭問題或個體癥狀，由此帶來的家庭功能的失調是維持家庭問題的主要因素。結構式家庭治療的目標是重建家庭的正常結構，而家庭問題的解決只是整體目標的副產品而已。一、模式內涵（一）結構式家庭治療模式的實施步驟1.進入家庭所謂的進入家庭不是指物理空間意義上的治療師與家庭坐在一起的進入，而是指治療師的心靈或情感融入家庭。進入家庭的主要途徑是治療師通過適應家庭文化、情緒、生活方式和語言，加入家庭并與他們建立融洽的治療關系。２.評估家庭結構當治療師進入家庭后，就不斷形成關于家庭結構排列的假設，關注家庭如何適應發(fā)展變化和危機情境以及家庭成員如何聯合起來解決沖突等方面的線索。評估也是個動態(tài)的過程，治療師可通過角色扮演來觀察個體或子系統(tǒng)之間的互動。二、實務準則３.打破舊的系統(tǒng)平衡結構式家庭治療師通過打破家庭中舊有的失調行為模式的平衡狀態(tài)，實現家庭結構有益的改變。不管治療師是支持哪個家庭成員，加入哪個家庭聯盟，最后都一定要結合整個家庭形成一個治療系統(tǒng)。４.家庭的重建家庭結構的重建即家庭舊系統(tǒng)的平衡被打破，新的家庭功能互動形式取代舊的功能失調模式，家庭進入最后的改變階段。重建包括改變家庭規(guī)則、明確界限和重新結盟、改變支持某種不良行為的模式三方面。二、實務準則（二）結構式家庭治療模式的干預技術與技巧１.關系提問關系提問是治療最基本的技能，關系的討論要與“問題”和“癥狀”相連接，而提問應涉及家庭成員之間的關系，并能引發(fā)家庭成員的思考，促使對話，以使家庭的關系和家庭結構活現。２.重新定義重新定義是改變事件原有的意義，重新標定所發(fā)生的事情，運用具有建設性的觀點看待事件和情境的方式。正常化也是一種重新定義，即將某件家庭成員認為很不正常的事情看成普遍的常見的事情，促進家庭人為的“不正常”觀念的淡化。。二、實務準則３.設置界限結構式家庭治療師通過使用重新設置界限的治療技術改變家庭里個體和子系統(tǒng)的界限過于模糊、松散或過于僵化的狀況，以增加家庭子系統(tǒng)之間的距離或者親密度，從而平衡家庭功能。４.隱喻隱喻在治療過程中運用廣泛，指借用一些概念或言語，間接或含蓄地表達某些家庭成員沒有意識到或不愿面對的問題的技巧。５.繪制家庭圖家庭圖是用圖式法呈現治療師所有關于家庭有效交往模式、失調交往模式的有關假設，即用圖表的方式繪制家庭內部的關系模式。作為高效有用的簡化評估工具，家庭圖為治療師提供了一種清晰的組織圖式來理解復雜的家庭互動模式，從而更好地推動家庭治療過程。二、實務準則徐某，高中文化，已婚，因疾病導致肢體四級殘疾。２０００年因票據詐騙罪被浙江省某市中級人民法院判處有期徒刑１５年。因其在服刑期間表現較好，被裁定假釋，假釋考驗期為２００８年１２月１０日至２０１２年５月２９日。徐某的妻子為安徽籍外來媳婦，在徐某服刑期間提出離婚，獨自一人將兒子拉扯大。當徐某假釋返滬時，他的兒子正在讀高三，考慮到住宿、孩子教育等現實問題，徐妻提出復婚。徐某回歸社會后一直沒有找到工作，為了維持一家人的生計，徐妻不得不打兩份工，每天都要工作１４小時。眼看孩子即將考大學，而自己卻不能為家庭分擔更多的重擔，加上身體的缺陷，徐某感到壓力非常大。隨著時間的推移，強烈的無助感和自卑感一直困擾著他。不久以前朋友找上門請他幫忙一起開所謂的皮包公司，迫于生存壓力徐某答應了朋友的請求，但遭到妻兒的強烈反對，徐某一直在家庭與事業(yè)、朋友之間的碰撞中徘徊。三、實務運用本案的服務對象因長期在外地工作，故與家庭其他成員的關系比較疏遠，服務對象服刑的經歷又給家人的生活和情感帶來了一定的負面影響，使得家庭關系更加糟糕。社工通過觀察發(fā)現了服務對象家庭系統(tǒng)中存在的多種問題，并從解決家庭中的各種系統(tǒng)功能不足的角度分析這些問題的成因，運用結構式家庭治療的各項技術協助服務對象及其家人關系的改善和服務對象個人的轉變，成功地將結構式家庭治療模式用于解決服務對象的家庭問題，并取得了良好效果。本案例能夠幫助我們總結在社區(qū)矯治工作中運用結構式家庭治療模式的經驗。在運用結構式家庭治療模式的技巧時，社工更注重通過做個別家庭成員的輔導以達到改善家庭成員間互動方式的目的。如果在提供家庭治療的后期，可以從整個家庭系統(tǒng)的角度改善家庭成員間的互動和溝通模式，從而改變某個家庭成員，就更為理想了。三、實務運用第二節(jié)

心理社會治療模式（一）理論基礎１.精神分析理論弗洛伊德的精神分析理論的主要觀點，例如人格三結構、心理防御機制和對早年生活經驗的研究，都對心理社會治療模式產生了重要影響。心理防御機制是指為緩解人格矛盾沖突，自我運用某種方式，既使超我的監(jiān)察可以接受，又使本我的欲望可以得到某種形式的滿足，從而緩解焦慮與痛苦。２.“人在情境中”理論“人在情境中”理論認為人不是完全獨立自存的個體，而個案社會工作作為研究人的工作，必須將個體放到其所處的環(huán)境中進行研究，關注個體環(huán)境和社會環(huán)境各要素間的關系。個體的行為受到生理、心理、社會環(huán)境三種因素的影響，應從這三者的相互作用入手來解釋個體的外顯行為。一、模式內涵（二）基本假設（１）對人性的假設。服務對象的問題并不是由某個或某方面因素導致的，而是各種因素綜合作用的結果。社會工作者在了解服務對象時，應通過了解其所處環(huán)境中的各個元素把握服務對象的問題。（２）對服務對象的問題的假設。服務對象的問題主要與以下三個方面有關：第一，服務對象無意識中含有早年未滿足的需求或未解決的情緒沖突，這會干擾當前的情緒生活，降低個人適應能力。第二，過大的社會環(huán)境壓力將突顯早年未解決的問題，引起服務對象的偏激反應與偏差行為。第三，服務對象解決問題的能力在不良的自我功能和超我功能的影響下會減弱，從而導致心理困擾和人際關系的失調。心理社會治療模式認為，在分析服務對象的問題時要綜合考慮服務對象感受到的來自過去、現在及問題處理能力三個方面的有關壓力。一、模式內涵批判性思考問題：

一位成年男子的家暴行為是否與其幼年遭遇家庭暴力的經歷有關？（３）對人際溝通技巧的假設。人際溝通是保證人與人之間溝通有效進行的基礎。同時，人際溝通會促進服務對象超我和自我的形成，也會影響服務對象家庭關系及其社會角色的扮演，是形成健康人格的重要條件。而影響服務對象的人際溝通技巧形成的主要因素包括自我功能的強度、社會知覺和心理防御機制等。（４）對人的價值的假設。每個人都是有價值的，即使暫時面臨人際關系失調或心理困擾，他們自身的價值仍有發(fā)展的潛能。開展心理社會治療工作旨在挖掘服務對象的潛能，協助服務對象健康發(fā)展。一、模式內涵（一）實施步驟１.研究社會工作者應將服務對象放入其問題得以產生的特定情境中，從人際交往的場景中了解、收集有關服務對象的資料，理解服務對象各種意識或無意識狀態(tài)上的滿足或不滿足的不同感受。２.診斷診斷是指在整理、歸納及分析由研究中所得資料的基礎上，對服務對象的問題做出評估與歸因的過程。診斷可分為以下三種。（１）心理動態(tài)診斷（２）病原診斷：（３）分類診斷３.治療治療是指社會工作者采用多層面的服務介入方式幫助服務對象對其人際關系失調和心理困擾的各方面因素進行修正和調整的過程。二、實務準則（二）治療方法與技巧１.直接治療方法（１）非反思性治療技術。主要包括支持、直接影響和“探索-描述-宣泄”三種類型（２）反思性治療技術。反思性治療技術主要包括三種方法：“人在情境中”反思、心理模式動力反思和人格發(fā)展反思。２.間接治療技巧社工可以暫時避開服務對象，直接改善服務對象的外部環(huán)境，從而促進服務對象本人的改變。在采用間接治療技巧時，社會工作者需要注意以下幾個問題：第一，治療技巧的選擇應合理回應不同情況的要求。第二，充分尊重服務對象的自決權。第三，選擇合適的角色。二、實務準則批判性思考問題：

直接影響的幾種方式分別適用于何種不同情況？批判性思考問題：

社會工作