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食品經(jīng)營相關(guān)事項(xiàng)情況報告表報告日期:年月日經(jīng)營者名稱(單位名稱)法定代表人(負(fù)責(zé)人)統(tǒng)一社會信用代碼許可證編號住所經(jīng)營場所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目經(jīng)營類別聯(lián)系人聯(lián)系電話食品安全管理制度建立情況(僅限用餐人數(shù)不足30人的小型食堂填寫,另附材料)現(xiàn)場食品經(jīng)營環(huán)境、主要設(shè)備設(shè)施相關(guān)情況(僅限用餐人數(shù)不足30人的小型食堂填寫,另附材料)報告事項(xiàng)£用餐人數(shù)不足30人的小型食堂(僅限有該情況的填寫)□是□否□已停止經(jīng)營(停止經(jīng)營日期:年月日)□用餐人數(shù)超過30人,已申請辦理食品經(jīng)營許可用餐單位供應(yīng)內(nèi)部用餐人員印證材料(另附材料)□合同□編制證明□其他證明£從事網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況(僅限通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營填寫)是否同時具有實(shí)體門店:□是□否是否提供現(xiàn)場就餐場所(堂食):□是□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型:□第三方平臺提供者(平臺名稱:)□自建網(wǎng)站交易(網(wǎng)站名稱:)□通過第三方平臺交易(入駐平臺及網(wǎng)店名稱:)□外設(shè)倉庫情況(僅限有外設(shè)倉庫填寫)外設(shè)倉庫使用方式(單選)貯存形式(可多選)外設(shè)倉庫地址【有多個外設(shè)倉庫的,應(yīng)逐個填寫詳細(xì)地址??闪砀巾??!俊踝杂挟a(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍£常溫□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍£常溫□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍£常溫□向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐情況(僅限從事集體用餐配送填寫)供餐學(xué)校類別(單選)供餐學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱及地址【應(yīng)逐個填寫學(xué)校全稱,有多個校區(qū)的詳細(xì)填寫為:學(xué)校全稱(校區(qū)),如:天津市和平區(qū)岳陽道小學(xué)(常德道校區(qū)),并注明詳細(xì)地址??闪砀巾?。】其他變化情況□學(xué)?!跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱:地址:□學(xué)?!跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱:地址:□學(xué)?!跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱:地址:□學(xué)?!跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱:地址:□自動設(shè)備投放情況(僅限利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營填寫)自動設(shè)備類型(單選)自動設(shè)備放置地點(diǎn)【應(yīng)逐個填寫詳細(xì)擺放地址,如: 天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁。可另附頁?!俊踝詣愉N售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□變更經(jīng)營形式情況(僅限除學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)食堂以外的集中用餐單位食堂有該情況的填寫)經(jīng)營形式:□自營食堂□承包食堂承包經(jīng)營企業(yè)信息名稱:統(tǒng)一社會信用代碼:聯(lián)系人及聯(lián)系方式:其他變化情況□已取得食品經(jīng)營許可證或小餐飲許可證的食品經(jīng)營者增加預(yù)包裝食品銷售是否銷售特殊食品(僅限勾選上一項(xiàng)及銷售特殊食品情況發(fā)生變化的填寫):£是:□保健食品□嬰幼兒配方食品:□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品:□特定全營養(yǎng)配方食品(僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè))□其他特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品£否□食品經(jīng)營者的主要設(shè)備設(shè)施、經(jīng)營布局、操作流程等發(fā)生較大變化【另附食品安全主要設(shè)備設(shè)施登記表、變化后的經(jīng)營布局圖、操作流程圖等材料】本單位承諾,嚴(yán)格按照《中華人民共和國食品安全法》及其實(shí)施條例等法律法規(guī)規(guī)定開展食品經(jīng)營活動,保證食品安全。經(jīng)營者(單位)簽字(蓋章):委托代理人簽字:年月日年月日

食品安全主要設(shè)備設(shè)施登記表序號設(shè)備設(shè)施名稱數(shù)量備注123456789101112保證申明本報告表中所填內(nèi)容真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。經(jīng)營者(單位)簽字(蓋章):年月日填表說明1.經(jīng)營者應(yīng)在相應(yīng)報告事項(xiàng)前的□中打√,再根據(jù)實(shí)際情況填報相關(guān)內(nèi)容。單位是指用餐人數(shù)不足30人小型食堂的用餐單位。2.所填報內(nèi)容均應(yīng)真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均與原件一致。3.委托代理人辦理報告的,還應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書及代理人的身份證明文件。授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項(xiàng)、權(quán)限和期限。4.使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)填寫,字跡工整。5.經(jīng)營者名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、法定代表人(負(fù)責(zé)人),應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的內(nèi)容一致。6.食品經(jīng)營許可證編號、經(jīng)營場所、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)與食品經(jīng)營許可證標(biāo)注的內(nèi)容一致。7.經(jīng)營者、單位簽字(蓋章)

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