護(hù)理質(zhì)量過程管控工具包

目錄前言 1第一章住院患者身體約束集束化護(hù)理措施和核查表 2第二章預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施和核查表 8第三章預(yù)防住院患者跌倒集束化護(hù)理措施和核查表 14第四章預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理措施和核查表 18第五章表 25第六章預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施和核查表 45第七章預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化護(hù)理措施和核查表 52前言質(zhì)量是一個連續(xù)的過程，質(zhì)量的結(jié)構(gòu)、過程與患者的健康結(jié)局密切相關(guān)。在結(jié)構(gòu)處于穩(wěn)態(tài)的前提下，以最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行實踐，是獲得最佳結(jié)局的關(guān)鍵。因此，過程質(zhì)量評價著眼于醫(yī)療行為實施過程的前饋控制，提高過程預(yù)控能力，可有的放矢改進(jìn)護(hù)理行為，影響健康結(jié)局。基于此背景，全國護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)聯(lián)盟受國家護(hù)理質(zhì)量控制中心的委托，選擇國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺的七個護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，在循證的基礎(chǔ)上，針對七個指標(biāo)的護(hù)理過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦集束化護(hù)理措施及核查表，供護(hù)理管理者在對過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控時參考借鑒，并在使用過程中進(jìn)一步全國護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)聯(lián)盟也會在國家護(hù)理質(zhì)控中心的指導(dǎo)下，已推薦使用的工具包同時繼續(xù)推出更多的質(zhì)量管控工具包，供大家借鑒使用，以期幫助護(hù)理人員提高質(zhì)量改善的能力與水平，為推進(jìn)中國護(hù)理卓越化進(jìn)程貢獻(xiàn)力量。鑒于我們經(jīng)驗和水平有限，推薦的工具包難免存在不足和缺點，懇請讀者批評斧正。全國護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)聯(lián)盟2018年9月/61章表一、集束化護(hù)理措施1.約束指征合理。使用中及時評估患者是否符合身體約束指征在不違反約束使用原則前提下實施約束。2.約束工具選擇合理。3.約束部位選擇合理。4.約束方式正確。使用襯墊，保護(hù)約束部位；體位舒適，約束肢體活動度適宜。5.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并做好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。6.每2小時評估一次。7.約束期間注重對患者的人文關(guān)懷。8.約束記錄完整。施約束的原因時間部位用具數(shù)量及約束部位皮膚、血液循環(huán)情況等，班班交接。/61二、核查表住院患者身體約束集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：開始約束時間：請勾選是否確實執(zhí)行1.有住院患者身體約束的制度流程□是□否2.約束指征合理□是□否3.約束工具選擇合理□是□否4.約束部位選擇合理□是□否5.約束方式正確使用襯墊，保護(hù)約束部位□是□否體位舒適，約束肢體活動度適宜□是□否6.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，有效果評價□是□否7.每2小時評估一次□是□否8.注重對患者的人文關(guān)懷□是□否9.約束記錄完整□是□否/61附1Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)得分術(shù)語描述+4攻擊行為明顯的好斗行為暴力行為對工作人員構(gòu)成直接的危險+3極度躁動不安抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作，與呼吸機抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動作不是猛烈的攻擊0清醒狀態(tài)且平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡不能完全清醒但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼/目光接觸，≥10sec-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)能叫醒并有短暫的目光接觸（＜10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動作或睜眼反（但無目光接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對聲音刺激無反應(yīng)但身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對聲音或身體刺激均無反應(yīng)/61附2：ICU患者意識模糊評估單（CAM-ICU）特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性1A：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或1B在過去的24小時內(nèi)患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量（如RASSGCS或既往譫妄評估得分的波動特征2：注意缺損2A或2B的得分小于8分為陽性先做ASE數(shù)字法，假如患者不能做數(shù)字法檢查，但得分是明確的，記錄該得分，進(jìn)行特征3的檢查。圖片法，使用ASE圖片法的得分為本特征的得分。E法：記錄得分（如果沒有測試，標(biāo)上NT）指導(dǎo)語：跟患者說，“我要給你讀10個數(shù)字，任何時后用正常的語調(diào)朗讀下列數(shù)字8175141136評分如果讀到數(shù)字1患者沒有捏或讀到其他數(shù)字時患者做出捏的動作均為錯誤。

得（總10陽性陰性是否陽性陰性陽性陰性是否陽性陰性分 2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒有測試，標(biāo)上NT）指導(dǎo)語在圖片部分注明得（總10分 特征3：思維紊亂如果相加總分小于4分為陽性陽性陰性/613A：是非題（回答是或不是）：A組相加總分（3A+3B） （總共5分）1石頭是否浮在水面上？1葉子是否浮在水面上？2．海里是否有魚？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4你是否能用榔頭釘釘子？？得分： （總共4分，患者每答對1題得1分）3B：指令跟患者說：2．現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)）（注：如果患者的兩只手不能都動，第二個指令改成要求患者“再增加1根手指”。）得分 （如果患者能夠成功地完成全部指令就得1分）特征4：意識清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實際得分不是“0”（零）分為陽性陽性陰性CAM-CU總體評（特征1和2均為陽性加上特征3或4陽性，為陽性）：陽性陰性：先給患者看前5張圖片，再給患者看后面10張圖片。后患者沒有捏或?qū)]有看到過的圖片做出捏手的動作均為錯誤共有2套圖片，可交替使用。B組B組/61/61第二章預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施和核查表一、集束化護(hù)理措施的患者：使用壓力性損傷風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估。2.每班評估患者皮膚，尤其是受壓區(qū)域。3.變換體位，至少每2小時翻身一次。4.做好失禁和潮濕管理。使用pH弱酸性/中性清洗液；保持皮膚清潔、干燥；禁，使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防潮濕相關(guān)皮損。5.對于有風(fēng)險的患者使用減壓或壓力再分布器材。6.加強營養(yǎng)支持。個體化營養(yǎng)指導(dǎo)；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。/61二、核查表預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理核查表核查人：科室：床號：姓名：住院號：請勾選是否確實執(zhí)行1.有預(yù)防壓力性損傷的制度流程2.識別有風(fēng)險的患者Braden量表:aterlow量表:或其他量表名稱：

□是□否□是□否3.每班皮膚檢查，尤其是受壓區(qū)域□是□否4.至少每2小時翻身一次□是□否5.做好失禁和潮濕管理使用pH弱酸性/中性清洗液□是□否皮膚清潔、干燥□是□否使用皮膚屏障產(chǎn)品□是□否6.對于有風(fēng)險的患者使用減壓或壓力再分布器材□是□否7.加強營養(yǎng)支持個體化營養(yǎng)指導(dǎo)□是□否定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)□是□否/61附1：Braden評分表評估計分標(biāo)準(zhǔn)評容

分2分3分4分分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切存在問題潛在問題不存在問題壓力性損傷風(fēng)險評估-Braden評價標(biāo)準(zhǔn)容

評價計分標(biāo)準(zhǔn)分2分3分4分非常受限：對疼輕微受限：無損害：由于意識水有反應(yīng)，但只能用指令性語言有指令性語言1.感知對平下降或用呻吟、煩躁不安表反應(yīng)，但不能有反應(yīng)，無壓力所致鎮(zhèn)靜藥后或示，不能用語言表總是用語言表感覺受損不舒適狀體表大部分達(dá)不舒適或痛覺能達(dá)不舒適或有況的反應(yīng)痛覺能力受力受損＞1/2體表1-2個肢體感限所致對疼面積痛刺激無反應(yīng)

受疼痛或不舒適的能力受損持續(xù)潮濕：非常潮濕：皮膚頻偶爾潮濕：皮罕見潮濕：2.潮濕皮每次移動時繁受潮，床單至少膚偶爾潮濕換皮膚通常單患者患者膚被換1次要求額外更干的，床膚暴露于潮濕中幾乎總是分

床單大約每日按常規(guī)時間度

物尿液等浸濕

一次更換/61容

評價計分標(biāo)準(zhǔn)分2分3分4分臥床：被限坐椅子：步行活動偶爾步行：白經(jīng)常步行：能活動的程度

制在床上嚴(yán)重受限或不能步天偶爾步行但室外步行至行活動，不能耐受距離非常短，少每日2次，自身體重/必須借需借助輔助設(shè)室內(nèi)步行至助椅子或輪椅活動施或獨立行少每2h一次走。大部分時（在白天清間在床上或椅醒期間）子里。完全不能移非常受限：偶爾能輕微受限：盡不受限：可移動能動：在沒情輕微改變身體或能管只能輕微肢獨立進(jìn)行改力改變和助的不能助的不能肢的位置，但不立的改變體位變身體或經(jīng)常移動且要的體隨意改變控制體位況下，患改經(jīng)常改變體位或獨位置，但可獨變，且經(jīng)常力

變身體或四立進(jìn)行肢的位置：可能不足：①罕充足：①大良好：①從未吃過完吃完一餐②一般僅數(shù)時間所吃食餐能吃完或吃所供食物1/2物＞12所基本吃完見每餐所進(jìn)③蛋白質(zhì)攝入僅包食物②每日所從不吃一餐食物＞每日3人份肉類吃蛋白質(zhì)共達(dá)③每餐通常所供食物③或日常量④偶爾吃4人份③偶爾吃＞4人份5.營養(yǎng)通每天進(jìn)兩較加餐或接受較少飼少吃一餐，但的肉類④不或蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食或鼻常常會加餐④要求加餐常攝取食少的食物④飲食式

取水分較或未將湯作為日常充⑤禁食一直喝清質(zhì)或靜脈輸液＞5天

鼻飼或TPN期間能滿足大分營養(yǎng)需求/61容

評價計分標(biāo)準(zhǔn)分2分3分4分潛在問題：①很不存在問題①需要協(xié)助力地移動患者會產(chǎn)①在床上或椅才能移動患生摩擦②在移動患子里能夠獨立者②移動患者期間，皮膚可能移動②移動期者時皮膚與有某種程度上的滑間有足夠的肌床單表面沒動會抵消床單、椅力完全抬舉身有完全托起子、約束帶或其他體及肢體③在來會產(chǎn)生摩裝置所產(chǎn)生或存在床上和椅子里摩擦和擦力③患者的阻力③在床上或的所有時間內(nèi)剪切力坐床上或椅椅子中大部分時間都能保持良好子時經(jīng)常出能保持良好的體的體位現(xiàn)向下滑動位，但偶爾有向下④肌肉痙滑動攣、收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力/61附2：Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005年）體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類型性別和年齡營養(yǎng)狀況評估20～24.9一般0健康0男1A-近期體重下降B-體重下降評分25～29.9高于一般1薄如紙1女2是到B0.5～5kg1﹥30肥胖2干燥114～491否到C5～10kg2﹤20低于一般3水腫150～642不確定2到C10～15kg3潮濕165～743﹥15kg42顏色異常275～804不確定2破潰3﹥815C-病人進(jìn)食少或食欲差營養(yǎng)評分否=0如果﹥2，參考營是=1養(yǎng)評估/干預(yù)措施失禁運動能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿0完全0組織營養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷小便失禁1躁動不安1惡液質(zhì)8糖尿病4～6骨/脊椎手術(shù)5大便失禁2冷漠的2多器官衰竭8運動/感覺異常4～6h5禁3限制的3

單器官衰竭（呼吸腎臟心臟）5截癱4～6手h8臥床4外周血管病5輪椅5）2吸煙1藥物細(xì)胞毒藥物長期量服用固醇抗生多為4評分標(biāo)準(zhǔn)：評分≥10分，危險；評分≥15，高度危險；評分≥20分，非常危險。評分≥10分：患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施。/61第三章預(yù)防住院患者跌倒集束化護(hù)理措施和核查表一、集束化護(hù)理措施的患者，選擇合適的評估工具進(jìn)行風(fēng)險評估。2.評估時機正確。3.環(huán)境和器物安全。活動區(qū)地面清潔干燥；活動區(qū)域無障礙物；夜間照明適度；室配餐室走廊等設(shè)置扶手防滑墊等輔助設(shè)施，有防滑及防跌倒標(biāo)識；床、輪椅、平車、助行器等功能良好；有跌倒風(fēng)險患者使用保護(hù)性床欄。4.高風(fēng)險患者有防跌倒警示標(biāo)識，活動時有專人陪伴。血壓副作用的藥物服用后半小時內(nèi)保持臥床或坐位。6.選擇合適的運動鍛煉方（包括步態(tài)平衡和功能鍛煉強度/阻力練習(xí)；靈活性練習(xí)。/61二、核查表預(yù)防住院患者跌倒集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：跌倒風(fēng)險評分：請勾選是否確實執(zhí)行1.有預(yù)防住院患者跌倒的制度流程□是□否2.選擇合適的評估工具對進(jìn)行風(fēng)險識別□是□否3.評估時機正確□是□否4.環(huán)境和器物安全活動區(qū)地面清潔干燥□是□否活動范圍內(nèi)無障礙物□是□否夜間照明適度□是□否墊等輔助設(shè)施，有防滑及防跌倒標(biāo)識

□是□否床、輪椅、平車、助行器等功能良好□是□否有跌倒風(fēng)險患者使用保護(hù)性床欄□是□否5.高風(fēng)險患者有防跌倒警示標(biāo)識，活動時有專人陪伴□是□否性低血壓副作用的藥物服用后半小時內(nèi)保持臥床或坐位

□是□否7.運動鍛煉方式適宜□是□否/61附1：Morse跌倒風(fēng)險評估表項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值近3跌倒病診斷助用具靜脈輸液步態(tài)精神狀態(tài)總得分

無：0無：0有：15不需要/臥床休息/護(hù)士輔助：0拐杖、助步器、手杖：15依扶家具行走：30否：0是：20虛弱乏力：10功能障礙/殘疾：20量力而行：0高估自己能力/忘記自己受限制：15危險程度MFS分值零危險0~24低度危險25~45高度危險>45/61附2：住院患兒跌落/墜床風(fēng)險評估表日期時間項目評估項目分?jǐn)?shù)自主活動而沒有步態(tài)不穩(wěn)0活自主活動或移動時需要輔助1動度

能自主活動但有不穩(wěn)定的步態(tài)，沒有輔助設(shè)施

不能自主活動或移動0常并反應(yīng)靈敏能判斷目標(biāo)和方向生生

理發(fā)展

生長發(fā)育遲緩1分不清方向/目標(biāo)，無判斷力2昏迷，無反應(yīng)0獨立完成0排或腹瀉泄泄

跌落史

如廁時需要協(xié)助1用尿布/留置導(dǎo)尿0）1在這次住院期間有過跌落2沒有0目前用用

特殊用藥：如抗癲癇藥/阿類/抗驚厥藥等

藥

無特殊用藥0評估分值護(hù)士簽名評分≧3分，為高危險，實施跌倒/墜床預(yù)防措施備注：、象年齡大于6月小于3歲的患兒必須評估3歲以上患兒如果有高危因素者需要評估。、機新入院轉(zhuǎn)科以及其它基于護(hù)士的臨床判斷可能存在風(fēng)險改變的（如疾病突然變化導(dǎo)致虛弱、肌力改變、排泄改變、意識改變等。/61第四章預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化護(hù)理措施和核查表一、集束化護(hù)理措施【置管時】1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.清潔會陰部后，再選擇正確的消毒方式。3.滿足治療條件下，選用最小管徑導(dǎo)管。4.無菌技術(shù)置入導(dǎo)管。潤滑劑，將無菌物品置放于無菌面上，且操作過程無污染。5.無菌技術(shù)連接導(dǎo)尿管及集尿袋。6.正確固定導(dǎo)管。側(cè)；或根據(jù)實際手術(shù)情況遵醫(yī)囑固定。7.維持無菌密閉的引流系統(tǒng)?！揪S護(hù)時】盡早拔管，每日評估是否需要及早移除導(dǎo)尿管。2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。3.維持密閉、無菌且通暢的引流。4.集尿袋維持在膀胱以下的位置且不可置于地上。5.及時排空集尿袋，尿量不可超過集尿袋3/4。6.正確固定導(dǎo)管。7.每日至少一次清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管。/61二、核查表1.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染置入集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：請勾選是否確實執(zhí)行1.有導(dǎo)尿管置入流程□是□否2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生□是□否3.清潔會陰部□是□否4.消毒方式正確□是□否5.滿足治療條件下，選用最小管徑導(dǎo)管□是□否6.無菌技術(shù)置入導(dǎo)管佩戴無菌手套□是□否鋪無菌洞巾□是□否充分消毒尿道口□是□否使用無菌單包裝潤滑劑□是□否操作過程無污染□是□否7.無菌技術(shù)連接導(dǎo)尿管及集尿袋□是□否8.導(dǎo)管固定正確□是□否9.維持無菌密閉的引流系統(tǒng)□是□否/612.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染日常維護(hù)集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：請勾選是否確實執(zhí)行1.有導(dǎo)尿管維護(hù)流程□是□否2.每日評估是否需要及早移除導(dǎo)尿管□是□否3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生□是□否4.維持密閉、無菌且通暢的引流□是□否5.集尿袋維持在膀胱以下的位置且未置于地上□是□否6.尿量不超過集尿袋3/4□是□否7.導(dǎo)管固定正確□是□否8.每日至少一次清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管□是□否/61附1：導(dǎo)尿管維護(hù)固定操作流程【操作前準(zhǔn)備】1.大I型棉布膠帶縱向取長7厘米寬5厘米沿虛線部分剪開。2.結(jié)繩法棉布膠帶縱向取長7厘米,寬5厘米沿虛線部分剪開約cm，裁剪完成。/61【操作中】1.洗手，戴口罩。2.攜用物至床旁。3.向患者解釋管道維護(hù)目的。4.拉上圍簾，保護(hù)隱私。協(xié)助患者取屈膝仰臥位。估是否可拔除導(dǎo)管。6.將患者原有膠帶以180度移除。7.洗手，戴手套。8.會陰及導(dǎo)尿管清潔。無菌鑷子夾取濕棉球或濕巾由內(nèi)向外進(jìn)行旋轉(zhuǎn)擦拭棉球/濕巾不可重復(fù)使用。女性患者無菌鑷子夾取濕棉球或濕巾自上而下由內(nèi)至外依序重復(fù)使用。期留置導(dǎo)尿管患者可使用皮膚保護(hù)劑。10.脫手套、洗手。1.固定導(dǎo)尿管。大I型取剪裁好的I型固定膠（見裁剪圖把離型紙從中間撕/61開選好固定的位置去掉一側(cè)的離型紙固定于皮膚中間位置高舉平管另一側(cè)固定于導(dǎo)管另一側(cè)皮膚最后貼合整理兩端膠帶。粘貼管道標(biāo)識。一條長10cm的繩子，從剪裁好的寬膠帶中間開口處穿過，打單結(jié)，將膠帶粘貼于所選固定部位，將導(dǎo)尿管“Y”型分叉口放置繩子上方，打結(jié)固定導(dǎo)尿管。粘貼管道標(biāo)識。12.將尿袋懸掛于床欄邊，低于膀胱，不得接觸地面。13.評估患者意識，煩躁程度,予以適當(dāng)?shù)募s束。14.交待注意事項，整理相關(guān)用物，歸位。15.洗手。填寫導(dǎo)尿管護(hù)理評估表。/61附圖：大I型結(jié)繩法/61第五章預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施和核查表一、預(yù)防CVC相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施和核查表（一）集束化護(hù)理措施【置管時】1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.最大化無菌屏障?；臒o菌鋪巾。3.使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒。用葡萄糖酸氯己定乙醇溶（年齡<2個月的嬰兒慎用、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。4.選擇最佳穿刺部位。先選擇鎖骨下靜脈部位避免于股靜脈置入CV（兒童除外；者兒童最佳導(dǎo)管類型及位置選擇較為復(fù)雜最常用的是頸內(nèi)靜脈或股靜脈。5.選擇透明或紗布類無菌敷料覆蓋穿刺部位?！揪S護(hù)時】1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.每日評估留置導(dǎo)管的必要性。3.每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性。4.使用無菌敷料覆蓋穿刺部位。/61少7布敷料覆蓋，至少2天更換一次。5.敷料若發(fā)生污染、潮濕或脫落時，及時更換。6.使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒。用糖酸氯己定乙醇溶（年齡<2個月的嬰兒慎用、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7.更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。頭5（二）核查表1.預(yù)防CVC相關(guān)血流感染導(dǎo)管置入集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：置管部位：頸內(nèi)靜脈股靜脈管染頸部或鎖骨部位置管失敗其他原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上皆非請勾選是否確實執(zhí)行1.有CVC置入流程是否2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是否3.選擇正確消毒劑進(jìn)行皮膚消毒是否4.最大化無菌屏障罩帽衣套是否罩帽衣套是否患者：無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋是否5.無菌敷料覆蓋穿刺部位是否/612.預(yù)防CVC相關(guān)血流感染導(dǎo)管日常維護(hù)集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：請勾選是否確實執(zhí)行1.有CVC維護(hù)流程是否2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是否3.每日評估留置導(dǎo)管的必要性是否4.每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性是否5.使用無菌敷料覆蓋穿刺部位是否6.敷料無污染、潮濕或脫落是否7.使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒8.更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)9.接/連無針前用酒棉摩擦毒頭10-15秒

是否是否是否/61二、預(yù)防PICC相關(guān)血流感染集束化護(hù)理措施和核查表（一）集束化護(hù)理措施【置管時】1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.最大化無菌屏障?；臒o菌鋪巾。3.使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒。用萄糖酸氯己定乙醇溶（年齡<2個月的嬰兒慎用有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。4.選擇最佳穿刺部位：優(yōu)先選擇上肢貴要靜脈置管。5.選擇透明或紗布類無菌敷料覆蓋穿刺部位?！揪S護(hù)時】1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.每日評估留置導(dǎo)管的必要性。3.每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性。4.使用無菌敷料覆蓋穿刺部位。少7布敷料覆蓋，至少2天更換一次。5.敷料若發(fā)生污染、潮濕或脫落時，及時更換。6.使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒。用萄糖酸氯己定乙醇溶（年齡<2個月的嬰兒慎用有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7.更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。8.接觸/連接無針接頭前用酒精棉片摩擦消毒接頭10-15秒。/61（二）核查表1.預(yù)防PICC相關(guān)血流感染導(dǎo)管置入集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：置管部位：貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈肱靜脈頸外靜脈大隱靜脈顳靜脈耳后靜脈請勾選是否確實執(zhí)行1.有PCC置入流程是否2.置管前執(zhí)行手衛(wèi)生是否3.正確選擇消毒劑進(jìn)行皮膚消毒是否4.最大化無菌屏障操作者：①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套是否配合者：①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套是否患者：無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋是否5.無菌敷料覆蓋穿刺部位是否/612.預(yù)防PICC相關(guān)血流感染導(dǎo)管日常維護(hù)集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：請勾選是否確實執(zhí)行1.有PCC維護(hù)流程是否2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是否3.每日評估留置導(dǎo)管的必要性是否4.每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性是否5.使用無菌敷料覆蓋穿刺部位是否6.敷料無污染、潮濕或脫落是否7.使用正確的消毒液進(jìn)行皮膚消毒8.更換敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)9.接/連無針前用酒棉摩擦毒頭10-15秒

是否是否是否/61附1：CVC維護(hù)操作流程【操作前準(zhǔn)備】1.操作人員準(zhǔn)備。洗手、戴口罩；查對醫(yī)囑，核對護(hù)理記錄單；查對各項無菌物品完整性及有效期。2.患者及環(huán)境準(zhǔn)備。核對患者信息：采用兩種以上方式進(jìn)行核對；核對維護(hù)記錄單；解釋操作目的；協(xié)助患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露換藥部位皮膚；換藥環(huán)境整潔寬敞、室溫舒適安全?！静僮髦小克撼该鞣罅?更換接頭-沖洗導(dǎo)管-更換敷料。1.撕除透明敷料。洗手、打開護(hù)理套件，取墊巾，在穿刺區(qū)域下鋪墊巾；揭開固定輸液接頭的膠帶，用75%酒精棉簽去除膠跡；無紅腫、滲血、滲液，觀察縫線固定情況。2.更換輸液接頭。洗手，戴清潔手套；打開輸液接頭包裝備用；2.3頭，排氣，備用；撕開酒精棉片外包裝呈“口”狀備用一手持導(dǎo)管接頭上方另一/61手移除舊接頭；片外包裝用酒精棉片消毒導(dǎo)管口橫截面及外（全方位用力擦拭至少15秒，待干；連接新接頭與預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。3.沖洗導(dǎo)管。抽回血，判斷導(dǎo)管通暢性；用脈沖方法沖洗導(dǎo)管，夾閉封管夾；液輸液完畢用脈沖方法沖洗導(dǎo)管夾閉封管夾，打開封管夾，連接肝素鹽水3-5ml正壓封管，夾閉封管夾。4.撕除透明敷料：去除透明敷料外膠帶，沿敷料周邊0度角或180拉透明敷料固定導(dǎo)管沿外露導(dǎo)管尾端向穿刺點方向去除舊敷料，避免帶出導(dǎo)管。消毒穿刺點及導(dǎo)管；脫清潔手套，洗手;無菌方式翻轉(zhuǎn)換藥包內(nèi)消毒物品并將換藥包鋪開,戴無菌手套；或棉棒）包裝；4.5一手用無菌紗布覆蓋輸液接頭提起導(dǎo)管，另手持3根75%酒精m消毒，直徑≥15cm。在殘膠處停留、浸潤、清除殘膠；用2%葡萄糖酸氯己定乙醇來回往復(fù)消毒皮膚和導(dǎo)管3遍并在穿刺點處停留稍許（或碘伏棉棒以穿刺點為中心由內(nèi)而外螺旋式消毒，方向順-逆-順交替，消毒范圍大于透明敷料面積；消毒劑充分待干；/61以穿刺點為中心透明敷料無張力性粘貼放置后先做好塑形，再用指腹從中間向四周撫平整片敷料，去除紙質(zhì)邊框時邊去除邊按壓；取1條免縫膠帶蝶形交叉固定導(dǎo)管出口處，如穿刺點未縫線固定則免縫膠帶固定穿刺點固定翼另取1條免縫膠帶橫向固定透明敷料及蝶形交叉部分；4.10、加強固定；4.1使用預(yù)剪好的彈性固定膠帶高舉平臺法固定外露導(dǎo)管；撤墊巾，協(xié)助患者取舒適體位；整理用物、洗手，摘口罩，再次核對患者，做好宣教；規(guī)范記錄。/61附2：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入流程（前端開口）【操作前準(zhǔn)備】1.操作人員準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、圓帽；查對醫(yī)囑，核對知情同意書；查對各項無菌物品完整性及有效期。2.患者及環(huán)境準(zhǔn)備：核對患者信息：采用兩種以上方式進(jìn)行核對；評估患者血管條件解釋置管目的置管過程及配合注意事項；協(xié)助患者如廁后取平臥位擺放體位術(shù)肢外展與軀體呈45°-90°；換藥環(huán)境整潔寬敞、舒適安全?！静僮髦小?.在預(yù)期穿刺部位10cm以上扎止血帶，選擇穿刺靜脈，首選貴要做好標(biāo)記。松止血帶。2.洗手。3.打開PCC穿刺包，墊防水墊巾。下至第3肋間。5.自肘橫紋上方10cm處測量上臂圍。6.洗手，戴無菌手套。7.用75%酒精棉球消毒皮膚3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，以穿刺點為中心螺旋式消毒上下直徑20㎝兩側(cè)至75%酒精待干后使用2%葡萄糖酸氯己定乙（或有效碘≥0.5%/61伏棉球消毒三（前者來回往復(fù)后者螺旋式范圍稍小于75%酒精。8.取無菌治療巾墊在術(shù)肢下，放置無菌止血帶。9.脫手套、洗手。穿無菌手術(shù)衣，戴第二副無菌手套。10.鋪無菌大單及洞巾，覆蓋術(shù)肢，暴露穿刺點。將C助術(shù)者抽取10ml或20ml0.9%氯化鈉注射液2支備用。12.用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、輸液接頭，檢查導(dǎo)管完整性并浸潤導(dǎo)管、絲。將預(yù)充好的PCC導(dǎo)管及置管用物放于術(shù)者旁無菌區(qū)內(nèi)。撤導(dǎo)絲至預(yù)修剪刻度短0.5-1cm處，按預(yù)測量的置管長度切割導(dǎo)管。13.穿刺。傳統(tǒng)穿刺法。系止血帶；繃緊皮膚，以15-30°角實施穿刺；降低穿刺角度，再進(jìn)針1-2mm，使穿刺針尖端完全進(jìn)入靜脈；固定針芯，向前推進(jìn)導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)入鞘送入靜脈；松開止血帶，囑患者松拳；13.1.6導(dǎo)入鞘前端靜脈，拇指固定導(dǎo)入鞘，右手撤出針芯，將針芯妥善放置；13.1.7將PCC緩慢送入靜脈，送管至10-15cm時，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，下頜貼近肩膀，直至送到預(yù)測導(dǎo)管長度；13.1.8的金屬柄分離，一手固定導(dǎo)管，一手緩慢平行撤出導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時要緩慢勻速。/61撤出導(dǎo)入鞘。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法。13.2.1助手在超聲探頭上涂抹適量耦合劑并協(xié)助罩上無菌保護(hù)套。線套入保護(hù)套內(nèi)保護(hù)套四周不要觸碰探頭上的耦合劑使保護(hù)套耦合劑與保護(hù)套充分貼合不要有氣泡在預(yù)穿刺點皮膚上涂抹一層無菌耦合劑選擇與血管深度符合的導(dǎo)針架緊密安裝到探頭上，系止血帶。13.2.2將穿刺針放入導(dǎo)針架，針尖斜面朝向探頭，確保穿刺針針尖將探頭垂直置于預(yù)穿刺血管上使屏幕的圓點標(biāo)記在穿刺聲儀屏幕邊緩慢穿刺尖在血管中心觀察針鞘中的回血。見回血后，將穿刺針與導(dǎo)針架緩慢分離。13.2.3見到回血后降低穿刺角度將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙?0-15cm緩慢送入導(dǎo)絲將穿刺針緩慢回撤保留導(dǎo)絲在穿麻從穿刺點沿導(dǎo)絲向外上擴皮將擴張器及導(dǎo)入鞘沿導(dǎo)絲緩導(dǎo)入鞘前方，將導(dǎo)絲及擴張器一同撤出。13.2.4固定好導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)絲沿導(dǎo)入鞘緩慢，勻速送入。同時囑患達(dá)到預(yù)定長度后囑患者頭部恢復(fù)原位。撤出導(dǎo)入鞘，遠(yuǎn)離穿刺點撕裂導(dǎo)入鞘。助手用超聲儀檢查頸內(nèi)靜脈，初步判斷導(dǎo)管是否異位。液接頭用10ml或20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管肝素生理鹽水正壓封管，去除洞巾。15.粘貼透明敷料。/61在穿刺點放置2cm×2cm小紗布；在導(dǎo)管固定翼上粘貼第一條無菌膠帶；心無張力放置無菌透明敷料放置后先“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框；第2膠帶蝶形交叉固定敷料導(dǎo)管出口處取第3條無菌膠帶固定貼膜邊緣；15.5在記錄膠帶上注明PCC穿刺日期、固定于敷料邊緣，術(shù)者姓名縮寫；15.6采用高舉平臺法固定延長管及接頭。離衣，洗手。17.向患者及家屬交代置管后注意事項。拍X19.術(shù)后記錄。置入導(dǎo)管的長度、X線胸片顯示的導(dǎo)管位置；導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號；所穿刺的靜脈名稱、臂圍；穿刺過程描述是否順利、患者有無不適的主訴等。/61附3：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺流程（瓣膜式）【操作前】1.操作人員準(zhǔn)備。洗手、戴口罩、圓帽；查對醫(yī)囑，核對知情同意書；查對各項無菌物品完整性及有效期。2.患者及環(huán)境準(zhǔn)備。核對患者信息：采用兩種以上方式進(jìn)行核對；評估患者血管條件解釋置管目的置管過程及配合注意事項；取平臥位擺放體位術(shù)肢外展與軀體呈45°-90°，換藥環(huán)境整潔寬敞、舒適安全?！静僮髦小?.洗手。2.打開PCC穿刺包，墊防水墊巾。3.在預(yù)期穿刺部位10cm以上扎止血帶，選擇穿刺靜脈，首選貴要做好標(biāo)記。松止血帶。下至第3肋間。5.自肘橫紋上方10cm處測量上臂圍。6.洗手，戴無菌手套。7.用75%酒精棉球消毒皮膚3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍逆時針。以穿刺點為中心螺旋式消毒，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣；75%酒精待干后，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇（或>0.5%碘伏）/61棉球消毒三遍（范圍稍小于75%酒精，待干。8.取無菌治療巾墊在術(shù)肢下，放置無菌止血帶。9.脫手套、洗手。穿無菌手術(shù)衣，戴第二副無菌手套。10.鋪無菌大單及洞巾，覆蓋術(shù)肢，暴露穿刺點。1.助手協(xié)助將穿刺所需物品放入無菌區(qū)內(nèi)，并協(xié)助術(shù)者抽取10ml或9%氯化鈉注射液2支（超聲引導(dǎo)下抽取1ml2%利多卡因備用。12.用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管減壓套筒延長管輸液接頭檢查導(dǎo)管整性并濕潤導(dǎo)管。將預(yù)充好的PCC導(dǎo)管及置管用物放于術(shù)者旁無菌區(qū)內(nèi)。13.穿刺。傳統(tǒng)穿刺法。系止血帶；繃緊皮膚，以15-30°角實施穿刺；降低穿刺角度，再進(jìn)針1-2mm，使穿刺針尖端完全進(jìn)入靜脈；固定針芯，向前推進(jìn)導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)入鞘送入靜脈；松開止血帶，囑患者松拳；13.1.6按壓導(dǎo)入鞘前端靜脈，拇指固定導(dǎo)入鞘，右手撤出針芯，將針芯妥善放置；13.1.7將PCC緩慢送入靜脈，送管至10-15cm時，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，下頜貼近肩膀，直至送到預(yù)測導(dǎo)管長度；13.1.8導(dǎo)絲的金屬柄分離，一手固定導(dǎo)管，一手緩慢平行撤出導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時要緩慢勻速；/61撤出導(dǎo)入鞘。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法。13.2.1助手在超聲探頭上涂抹適量耦合劑并協(xié)助罩上無菌保護(hù)套。線套入保護(hù)套內(nèi)保護(hù)套四周不要觸碰探頭上的耦合劑使保護(hù)套耦合劑與保護(hù)套充分貼合不要有氣泡在預(yù)穿刺點皮膚上涂抹一層無菌耦合劑選擇與血管深度符合的導(dǎo)針架緊密安裝到探頭上，系止血帶。13.2.2將穿刺針放入導(dǎo)針架，針尖斜面朝向探頭，確保穿刺針針尖將探頭垂直置于預(yù)穿刺血管上使屏幕的圓點標(biāo)記在穿刺邊緩慢穿刺，針尖在血管中心，觀察針鞘中的回血。見回血后，將穿刺針與導(dǎo)針架緩慢分離。見到回血后降低穿刺角度將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙?0-15cm緩慢送入導(dǎo)絲將穿刺針緩慢回撤保留導(dǎo)絲在穿麻從穿刺點沿導(dǎo)絲向外上擴皮將擴張器及導(dǎo)入鞘沿導(dǎo)絲緩將導(dǎo)絲及擴張器一同撤出固定好導(dǎo)入鞘將導(dǎo)絲沿導(dǎo)入入時囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜貼近肩頭以防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定長度后囑患者頭部恢復(fù)原位。撤出導(dǎo)入鞘，遠(yuǎn)離穿刺點撕裂導(dǎo)入鞘。助手用超聲儀檢查頸內(nèi)靜脈，初步判斷導(dǎo)管是否異位。剪斷導(dǎo)管，不要剪出斜面。15.安裝連接器。將導(dǎo)管穿過減壓套筒；/61與延長管金屬柄連（注意一定要推進(jìn)到底導(dǎo)管不能起褶；輕旋導(dǎo)管推到底，將翼形部分和減壓套筒鎖定；16.抽回血和沖管：抽取回血再次確認(rèn)穿刺成功，用10ml或20ml巾，清潔穿刺點周圍皮膚。調(diào)整導(dǎo)管位置。17.粘貼透明敷料。在穿刺點放置2cm×2cm小紗布；在導(dǎo)管固定翼上粘貼第一條無菌膠帶；無張力放置無菌透明敷料放置后先“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框；第2膠帶蝶形交叉固定敷料導(dǎo)管出口處取第3條無菌膠帶固定貼膜邊緣；17.5術(shù)者姓名縮寫；17.6采用高舉平臺法固定延長管及接頭。18.整理用物，垃圾分類處理，脫手套及隔離衣，洗手。19.向患者及家屬交代置管后注意事項。拍X21.術(shù)后記錄。置入導(dǎo)管的長度、X線胸片顯示的導(dǎo)管位置；導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號；所穿刺的靜脈名稱、臂圍；穿刺過程描述是否順利、患者有無不適的主訴等。/61附4：PICC維護(hù)操作流程【操作前】1.操作人員準(zhǔn)備。洗手、戴口罩；查對醫(yī)囑，核對護(hù)理記錄單；查對各項無菌物品完整性及有效期。2.患者及環(huán)境準(zhǔn)備。核對患者信息：采用兩種以上方式進(jìn)行核對；核對患者維護(hù)手冊；評估患者導(dǎo)管及皮膚情況；解釋操作目的；協(xié)助患者取舒適體位，置管側(cè)手臂外展；換藥環(huán)境整潔寬敞、舒適安全?！静僮髦小扛鼡Q輸液接頭——沖洗導(dǎo)管——更換透明敷料更換輸液接頭。洗手、打開護(hù)理套件，取出墊巾；在置管側(cè)肢體下鋪墊巾；用皮尺測量肘橫紋上方10cm處臂圍；揭開固定輸液接頭的膠布，用75％酒精棉簽去除膠跡；更換輸液接頭。洗手，戴清潔手套；打開輸液接頭包裝備用；取出預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器釋放阻力取下保護(hù)帽安裝輸液接/61頭，排氣，備用；一手移除舊接頭；手持酒棉片包裝，用精棉消導(dǎo)管口橫面及外（全方位用力擦拭至少15秒，待干；連接新接頭與預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。2.沖洗導(dǎo)管。抽回血（回血不可抽至接頭或注射器；使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，用脈沖方法沖洗導(dǎo)管；實行正壓封管，移除注射器。3.更換透明敷料。去除透明敷料外膠帶；用拇指輕壓穿刺點，沿四周0°角平拉透明敷料；固定導(dǎo)管，自下而上180°角去除原有透明敷料；評估穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，體外導(dǎo)管長度有無變化；脫清潔手套，洗手；無菌方式翻轉(zhuǎn)換藥包內(nèi)消毒物品并將換藥包鋪開;戴無菌手套；一手用無菌紗布覆蓋輸液接頭提起導(dǎo)管，另手持3根75%酒精m消毒，直徑≥15cm。取第1根2%葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒(或濃度≥0.5%碘伏棉棒)以穿刺點為中心順時針消毒皮膚及導(dǎo)管左手翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管取第2根消毒皮膚及導(dǎo)管。第3根再翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管，取第3根棉棒消毒皮膚及導(dǎo)管（皮/61式順-逆-順方法。導(dǎo)管消毒至導(dǎo)管連接器翼形部分；3.10消毒劑充分待干。1置，第1條無菌膠帶粘貼導(dǎo)管固定翼，注意不要貼到導(dǎo)管上；透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框；第2條無菌膠帶蝶形交叉固定敷料邊緣導(dǎo)管出口部位；第3條無菌膠帶固定于蝶形交叉上方加強固定作用；脫手套，洗手；導(dǎo)管類型及換藥日期操作者姓名貼于透明敷料下緣；整理用物，脫無菌手套，洗手；填寫PCC患者維護(hù)手冊整理床單位向患者交待注意事項。/61第六章預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理措施和核查表一、集束化護(hù)理措施1.每日評估患者是否可拔管，及早移除不必要的導(dǎo)管。用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外。3.抬高床頭30°-45°（有禁忌癥者除外。4.控制細(xì)菌定植。4.1斑的產(chǎn)生；對預(yù)計通氣時間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引；氣囊壓力保持在25-30cmH2O；制抗劑和抗酸劑對于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或應(yīng)激性胃炎風(fēng)險不高的患者，避免使用H2拮抗劑和抗酸劑。與氣道相關(guān)的操作時嚴(yán)格遵循無菌操作原則。6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。/61二、核查表預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：置管類型：□經(jīng)口氣管插管□經(jīng)鼻氣管插管□氣管切開插管請勾選是否確實執(zhí)行1.有氣管插管/氣管切開插管維護(hù)操流日評估患者是否可拔管，及早移除每每不必要的導(dǎo)管3.每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）

□是□否□是□否是□否4.若無禁忌癥，抬高床頭（30°-45°）□是□否5.控制細(xì)菌定植每日進(jìn)行口腔護(hù)理和使用洗必泰漱口水以抑制牙菌斑對預(yù)計通氣時間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引

□是□否□是□否氣囊壓力保持在25-30cmH2O□是□否限制H2拮抗劑和抗酸劑□是□否6.進(jìn)行痰等氣關(guān)的操時嚴(yán)遵循無菌操作原則

□是□否7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生□是□否/61附1：氣管插管維護(hù)操作流程【操作前】1.儀容儀表戴口罩、七步洗手法洗手。2.確認(rèn)患者身份通過兩種以上方法進(jìn)行身份識別。3.評估。患者口腔、口唇、臉頰及固定處周圍皮膚情況；牙齒完整性與活動性，口腔內(nèi)有無異物；插管完整性、置管深度以及是否通暢；患者意識及配合度。4.告知。向清醒患者解釋操作目的；理反應(yīng)；取得患者或家屬的配合?！静僮髦小繀f(xié)助患者取半坐臥位，將患者床頭抬高30°（禁忌者除外。2.清潔口腔及局部皮膚。清潔口腔，用生理鹽水擦拭；觀察口腔黏膜完整性；臉頰皮膚油膩者，可使用75%酒精擦拭去脂。3.氣囊壓監(jiān)測。用氣囊壓檢測儀準(zhǔn)確監(jiān)測氣囊壓：成人25-30cmH2O。4.固定方法。/61Y型膠帶固定法。用物。長10cm，寬2cm的彈力膠布。固定。按順時針、逆時針方向?qū)夤懿骞芎脱缐|固定在一起，另一側(cè)同上。二次固定：用長60cm的寬繩繞頸打結(jié)將口插管二次固定，第一次打結(jié)于牙墊內(nèi)插管側(cè)，二次打結(jié)于牙墊外牙墊側(cè)。檢查。認(rèn)置管深度及氣管插管是否固定牢固松緊是否適宜氣道是否通暢、皮膚是否受壓。H型膠帶固定法。用物。長10cm，寬2cm的醫(yī)用膠帶。固定。上。檢查。/61管深度及氣管插管是否固定牢固松緊是否適宜氣道是否通暢、皮膚是否受壓。固定器固定法。用物。氣管插管固定器。固定。在確定插管深度不變的情況下將口插管固定器牙墊面朝內(nèi)置入口腔擰旋鈕夾住口插管固定帶從頸后繞至另一側(cè)將口插管固定器固定。檢查。管深度及氣管插管是否固定牢固松緊是否適宜氣道是否通暢、皮膚是否受壓。5.整理。幫助患者取舒適臥位，整理床單位。6.健康宣教。向患者或家屬講解氣管插管目的及維護(hù)的重要性；囑患者或家屬不宜隨意拔除氣管插管及撕扯膠布；/617.用物處理。醫(yī)用垃圾生活垃圾分類處置。8.洗手、記錄。附2：氣管切開插管維護(hù)固定操作流程1.洗手，戴口罩。攜用物至床旁。2.核對患者信息，評估患者的病情、意識及合作程度、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度。向清醒患者解釋氣管切開換藥的目的和注意事項，協(xié)助患者取舒適臥位。力、固定帶松緊程度、傷口及周圍皮膚情況。4.觀察患者生命體征，聽診呼吸音，如需要給予吸痰。5.手消毒戴一次性手套取下需要更換的紗布并脫去手套,戴無菌手套。6.用鑷子及血管鉗夾酒精棉球,消毒氣管切開周圍皮膚自切口遠(yuǎn)端向擦拭自造口遠(yuǎn)端至近端一個棉球兩面擦拭不得重復(fù)。步驟為第一個棉球擦拭頸下造瘺口遠(yuǎn)端開始由上而下第二個球同樣擦拭至造口第四個棉球開始擦拭造瘺口下方周圍及第八個棉球擦拭固定帶下皮膚剩余棉球可擦拭造瘺口處氣管切開套管。面擦拭、下方（兩面、左側(cè)及右側(cè)各一個（均兩面擦拭。8.觀察切口生長情況及周圍皮膚顏色。倒Y鑷子將紗布拉平。10.必要時更換并調(diào)整固定帶，松緊度以容納一指為宜。脫手套。/611.觀察患者生命體征，保證氣道通暢，必要時吸痰。12.協(xié)助患者取舒適臥位，整理病床單位。13.整理用物，洗手，書寫護(hù)理記錄。/61第七章預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化護(hù)理措施和核查表一、集束化護(hù)理措施1.每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早移除不必要的導(dǎo)管。2.使用標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管固定方式，進(jìn)行氣管插管固定。3.做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。性。行次管內(nèi)管定和固部皮膚清，而且需2位護(hù)理人員一同執(zhí)行。6.每班檢查插管深度及氣囊壓力并記錄確保位置正確壓力適宜。/61二、核查表預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化護(hù)理核查表核查日期:核查人：科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：置管類型：□經(jīng)口氣管插管□經(jīng)鼻氣管插管□氣管切開請勾選是否確實執(zhí)行1.有氣管插管維護(hù)操作流程□是□否留置導(dǎo)管的必要性盡早移除不必要的導(dǎo)管

□是□否3.氣管插管固定正確□是□否4.有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分□是□否5.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分□是□否鎮(zhèn)靜觀察患者的意識情況以評估拔管的可能性7.每日至少執(zhí)行一次氣管內(nèi)管固定和固定部皮膚清潔，而且需2位護(hù)理人員一同執(zhí)行插管深度及氣囊壓力并記錄固定位置正確，壓力適宜

□是□否□是□否□是□否/61附1：氣管插管維護(hù)操作流程【操作前】1.儀容儀表洗手、戴口罩。2.確認(rèn)患者身份通過兩種以上方法進(jìn)行身份識別。3.評估?；颊呖谇弧⒖诖?、臉頰及固定處周圍皮膚情況；牙齒完整性與活動性，口腔內(nèi)有無異物；口插管完整性、置管深度以及是否通暢；患者意識及配合度。4.告知。向清醒患者解釋操作目的；情的掌握程度和對氣管插管插管維護(hù)的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)；取得患者或家屬的配合?！静僮髦小繀f(xié)助患者取半坐臥位，將患者床