無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展課件

無創(chuàng)正壓通氣

臨床應(yīng)用和研究進展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展近20年機械通氣的重要進展肺保護通氣策略新的通氣模式的探討（閉環(huán)通氣、改善氧合功能的模式、神經(jīng)中樞驅(qū)動調(diào)控的通氣模式、自適應(yīng)的通氣模式等）無創(chuàng)（正壓）通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展無需氣管插管的輔助通氣方法*

胸外負壓通氣*無創(chuàng)正壓通氣*

搖動床和氣壓帶*膈肌起搏

無創(chuàng)通氣的方法無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學的新進展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學的新進展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV的發(fā)展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：連接方法和設(shè)備的改進；臨床應(yīng)用研究1989－1995：主要為開放式研究1995年后：隨機前瞻對照研究增加專題研討會和統(tǒng)一建議（2001年）應(yīng)用指南（2002年）大型的綜述無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NIV：文獻發(fā)表的增長

（Medline檢索結(jié)果）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV治療COPD急發(fā)（國內(nèi)發(fā)展）短時無規(guī)律使用：20－30年系統(tǒng)研究：1991年后臨床應(yīng)用的報道增多（輔助脫機等）接受率不斷增加學科組專題研討：2001年全國多中心研究：已經(jīng)完成2項研究SARS的治療：可能是重要的貢獻多數(shù)三甲和二甲醫(yī)院均有開展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV

呼吸衰竭和危重監(jiān)護醫(yī)學中常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展開展無創(chuàng)通氣的地點分布(CHEST2004;126:165–172)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展申請無創(chuàng)通氣的醫(yī)生專業(yè)分布(CHEST2004;126:165–172)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV作為首選的通氣方式的比例

（AECOPD和CPE）（GirouEetal,JAMA2003）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV應(yīng)用指征的擴展手術(shù)后的呼吸衰竭的治療（包括上腹部手術(shù)）輔助纖維支氣管鏡檢查輔助經(jīng)皮胃早瘺氣管插管前的改善氧供應(yīng)結(jié)果：降低插管的需要和肺炎的發(fā)生率改善操作過程中的低氧和心血管并發(fā)癥AboussouanSA,etal.ClevelandClinicJournalofMedicine2010;77(5):307-316.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在其他臨床工作中的應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查過程中改善氧合

(261±100vs139±38;p<0.001)(CHEST2002;121:1149–1154)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在現(xiàn)代醫(yī)療的地位與現(xiàn)狀機械通氣的重要進展認識不斷提高臨床應(yīng)用不斷增加仍然有眾多的問題需要進一步研究有指征的病例中，NPPV應(yīng)用率30%左右普及率和臨床應(yīng)用技巧有待提高無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學的新進展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展無創(chuàng)正壓通氣：連接方法的改進無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展無創(chuàng)正壓通氣：呼吸機技術(shù)的發(fā)展吸氣同步方式

（觸發(fā)）的進展

吸氣向呼氣撤換的進展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展

吸氣壓力上升時間的可調(diào)氣道壓力呼吸流量無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展壓力的維持和漏氣補償能力的改進總體氣流與壓力的關(guān)系漏氣時觸發(fā)流量的基線吸氣終止的方式無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展漏氣補償＝＞流速調(diào)節(jié)初始基線

吸氣相額外漏氣新基線

呼氣末5秒無創(chuàng)正壓通氣模式的改進壓力支持/CPAPSIMV容量控制壓力控制壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展AVAPS平均容量保證壓力支持

AVAPS自動計算實現(xiàn)病人目標潮氣量所需的壓力無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學的新進展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展一、無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的合理選擇無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展氣管插管的利弊對比優(yōu)點通氣保障性增加氣道的保護方便吸痰和氣道內(nèi)操作可以使用鎮(zhèn)靜藥物缺點呼吸機相關(guān)性肺炎插管相關(guān)的并發(fā)癥早期通常需要鎮(zhèn)靜藥物患者不能講話不能正?？人?、飲食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的惡化和出現(xiàn)并發(fā)癥(Chest2007)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣

應(yīng)用指征的對比有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差需要保護氣道肺部感染嚴重全身狀態(tài)差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展有創(chuàng)與無創(chuàng)選擇過程的考慮有緊急插管的指征嗎？

(呼吸心跳停止、嚴重的低氧血癥、臨床狀態(tài)不穩(wěn)定等)有建立人工氣道的其他要求嗎？（昏迷、痰液阻塞、嚴重感染、氣道內(nèi)操作等）有無創(chuàng)通氣的禁忌癥嗎？基礎(chǔ)疾病評估和總體的臨床判斷（基礎(chǔ)疾病的類型、病情進展還是穩(wěn)定等）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展病情的動態(tài)評估與無創(chuàng)通氣選擇疾病的嚴重程度疾病的時間無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV治療后的反應(yīng)

與無創(chuàng)—有創(chuàng)轉(zhuǎn)換癥狀和血氣改善，基礎(chǔ)疾病控制癥狀和血氣改善，基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定癥狀和血氣維持，基礎(chǔ)疾病有所進展（但無緊急插管的指征）病情明顯惡化或出現(xiàn)緊急插管指征無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV失敗的預(yù)測COPD漏氣APACHEII≥29人機不同步大量分泌物Glasgow昏迷評分≤11不依從或不耐受pH<7.25RR>35次/分

低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPSII≥35代謝性酸中毒PaO2/FIO2<146(或ARDS者治療1小時后<175)肺炎嚴重低氧血癥休克（CritCareMed2007）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV轉(zhuǎn)為插管的指征意識狀態(tài)惡化不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他連接方法循環(huán)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重NPPV治療1-4h后無改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤60mmHgorOI<164mmHg)RespiratoryCare1997;42:364-367無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展氣管插管的指征（其中之一）pH<7.20伴有PaCO2進行性增加，或持續(xù)的嚴重的低氧血癥（PaO2<50mmHg吸氧>8LPM或FiO2>0.5)昏睡、模糊或昏迷呼吸心跳驟停呼吸抑制（RR＜8BPM）或嚴重氣促（RR＞40BPM）NPPV治療AECOPD

（中國的多中心研究）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展達到插管指征患者的病死率(pH<7.20)NPPV(WangC,etal,ChinMedJ,2005)(n=34)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在SARS中應(yīng)用起始治療后改善:38/39(97%)(指標:

SpO2%,

氣促)插管指征：FiO2>0.6,PaO2<70mmHg(OI<120mmHg)康復(fù)（無需插管）:26/39(67%)插管:13/39(33%)病死率:3/39(8%)廣州地區(qū)總體病死率:3.6%無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展SARS無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)的原因無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)：13/39例*嚴重呼吸困難（窘迫）:13*嚴重低氧血癥:3*煩躁不安:6*淺昏迷:1*不耐受NIPPV:2避免出現(xiàn)持續(xù)的嚴重低氧血癥、多器官損害或呼吸心跳驟停后才轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV轉(zhuǎn)為插管指征的考慮仍然缺乏統(tǒng)一的指征過早的插管降低NPPV的成功機會嚴重的低氧血癥增加了氣管插管的困難和危險潛在的傳染性無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV治療

延遲插管和影響病死率？無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展IntensiveCareMed2006;無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV治療與病死率相關(guān)的研究數(shù)據(jù)不多治療成功組病死率降低，NPPV失敗是病死率的獨立原因嗎？需要嚴格的對照研究AECOPD和CPE：失敗再插管不增加病死率低氧性呼吸衰竭：結(jié)果報道不一致，難以判斷病死率的原因（基礎(chǔ)疾病相關(guān)還是治療策略相關(guān)）與轉(zhuǎn)換時機的把握和操作是否順利有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展二、疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)指征無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展臨床應(yīng)用的指征和時機選擇缺乏統(tǒng)一的標準與基礎(chǔ)疾病有關(guān)干預(yù)的切入點

早期呼吸衰竭的治療：預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)展替代插管意外拔管或拔管失敗的補救有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療策略慢性呼吸衰竭的治療（長期家庭治療）（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展脫機依據(jù)AECOPD的嚴重程度選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣嚴重的COPD急性加重呼吸衰竭的早期嚴重的呼吸衰竭長期治療防治病情惡化無創(chuàng)通氣基礎(chǔ)疾病的治療嚴重COPD慢性呼衰無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展不同疾病導(dǎo)致急性呼衰：NPPV的依據(jù)（CritCareMed2007）基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫功能低下A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD、CPE和免疫低下者以外，其他原因?qū)е碌暮粑ソ叩膽?yīng)用依據(jù)不夠充分缺乏公認的應(yīng)用指征療效判斷標準/成敗預(yù)測的指標不明確對氣道保護能力差通氣保證低相應(yīng)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在AECOPD中應(yīng)用指征的爭論RR30/min,PaO2≤45mmHgpH≤7.35(BrochardNEnglJMed1995)呼吸增快,氣促呼吸性酸中毒，

PaCO2>55mmHg

和pH<7.35

(NavaS,RESPIRCARE2004)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展AECOPD無創(chuàng)正壓通氣指征中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸pH<7.35PaCO2>45mmHgRR≥25BPM(GOLD2009)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展AECOPD中NPPV應(yīng)用指征的變化1992-19961997-1999成功失敗成功失敗pH(baseline)7.26±0.077.21±0.067.21±0.087.18±0.10pH(1hrNPPV)7.31±0.067.20±0.097.30±0.067.18±0.08PaCO2(baseline)83±1791±1488±1699±22PaCO2(1hrNPPV)75±1495±1877±13100±22CarlucciA,etal,IntensiveCareMed2003無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV治療低氧性呼吸衰竭：不同病因的失敗率無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展試用NPPV的“合適條件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；②無痰或痰液清除能力好；③無多器官功能衰竭；④SAPSⅡ≤34；⑤NPPV治療1~2小時后PaO2/FIO2＞175mmHg；⑥基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）。(AntonelliM,etal,CritCareMed2007)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展呼吸費力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治療1－2小時后的反應(yīng)氣管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常規(guī)治療開始NPPV治療有禁忌癥嗎？需要輔助通氣嗎？是是否是否考慮NPPV輔助撤機考慮嘗試NPPV拒絕氣管插管嗎？適合試用NPPV?是否否是改善繼續(xù)NPPV治療無改善動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇

Chest2007無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展AECOPD患者NPPV輔助撤機的指征

（中國多中心協(xié)作組）1、急性發(fā)作前可以行走（有一定的功能儲備）2、呼吸系統(tǒng)感染是急性加重和插管通氣的主要原因3、經(jīng)過抗菌藥物治療后感染得到控制4、下列輔助通氣條件下穩(wěn)定和沒有氣促

PSV<15cmH2OFiO2<0.45、沒有NPPV的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV輔助AECOPD早期撤機******中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在胸外科手術(shù)后的應(yīng)用

1.NPPV有效治療手術(shù)后呼吸衰竭

AuriantA,JallotA,etal.AmjRepirCritCareMed2001;164:1231-5.

2.

NPPV治療術(shù)后肺不張

DuncanSR,NegrinRS,etal.Chest1987;92:621-624.

3.NPPV促進術(shù)后肺功能恢復(fù)

JorisJL,SottiauxTM,etal.Chest1997;111:665-670.

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在胸外科術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用研究流程入選病人常規(guī)治療組NPPV+常規(guī)治療組隨機分組采集數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV使用的時間1.術(shù)前適應(yīng)性通氣1小時2.術(shù)后當天使用6~7小時，以后每次使用2-3小時3.每天3次，連續(xù)使用3天

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展EmphylxJLaunche軟件計算肺殘腔容積

（注：紅色部分為殘腔）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展

胸部手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用NPPV治療，可以使患者：1.

術(shù)后一周內(nèi)的肺膨脹更好，術(shù)后胸腔殘腔容積減少；2.

未觀察到對胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥和肺功能恢復(fù)有影響；3.

胸部術(shù)后應(yīng)用NPPV的耐受性較好，只有1例發(fā)生胃脹氣，未觀察到胸膜漏氣加重的情況。研究結(jié)論無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展NPPV在慢性呼吸衰竭中的應(yīng)用

（COPD合并慢性呼吸衰竭睡眠期間的CO2潴留）From:O’DonoghueetalEurRespJ2003SlowriseintranscutaneousPCO2acrossthenight.AcuteincreasesduringREMperiods無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展無創(chuàng)通氣治療慢性呼吸衰竭臨床報道：有效小型的研究：有效大型多中心對照研究：不一致技術(shù)與操作規(guī)范不一，依從性和質(zhì)控差缺乏嚴格質(zhì)量控制的多中心對照試驗臨床應(yīng)用病例不斷增加（法國，Leger等報道，1984年－1996年，病例數(shù)從10人增加至3000人）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭1.癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等；

2.體征：肺心病的體征；

3.氣體交換的指標：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2<90%持續(xù)>5分鐘或超過10%的總睡眠時間）;4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）合并有OSA經(jīng)單純CPAP治療無效。(AJRCCM,2001)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展COPD慢性呼吸衰竭1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50

54mmHg之間伴SatO2<88%的時間超過10%的監(jiān)測時間（常規(guī)吸氧下）；3．經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5.治療2個月后再評價；如果依從性足夠（>4小時/天）和有效者繼續(xù)使用。(AJRCCM,2001)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展呼吸康復(fù)治療：COPD長期治療的重要組成部分無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進展COPD合并呼吸衰竭運動康復(fù)問題疲勞、不愿意活動呼吸困難限制了運動訓(xùn)練強度疲勞的呼吸肌肉需