腦外傷患者護理查房

腦外傷患者護理查房腦外傷患者護理查房腦外傷患者護理查房主要內(nèi)容8.護理診斷/護理問題9.護理措施大腦解剖定義、病因、臨床表現(xiàn)概念：指由于外物造成的、頭腦部肉眼可見的傷，一般可引起嚴(yán)重的后果。腦外傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決于損害是在腦組織的某個特定區(qū)域〔局灶性〕還是廣泛性的損害〔彌散性〕。不同區(qū)域的腦損害可引起不同的病癥，局灶性病癥包括運動、感覺、言語、視覺、聽覺異常等病癥。而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或?qū)е乱庾R模糊和昏迷。病因：1.突然的頭部加速運動，與猛擊頭部一樣可引起腦組織損傷。2.頭部快速撞擊不能挪動的硬物或突然減速運動也是常見的腦外傷原因。3.受撞擊的一側(cè)或相反方向的腦組織與堅硬而凸起的顱骨發(fā)生碰撞時極易受到損傷。加速-減速損傷有時也稱為對側(cè)沖擊傷。臨床表現(xiàn)：腦振蕩后出現(xiàn)短暫意識喪失，一般30分鐘內(nèi)恢復(fù)。醒后病人對受傷當(dāng)時情景和傷前片刻情況不能回憶。病人可有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩(wěn)，缺乏自信，注意松散，植物神經(jīng)病癥如皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈搏緩慢，呼吸淺慢等。腦外傷后會發(fā)生久暫不一的昏迷，昏迷至恢復(fù)清醒過程，中間可有昏睡，渾濁，譫妄等。意識障礙時輕時重呈波動性。譫妄一般由昏迷或昏睡轉(zhuǎn)來。有些病人在譫妄時的行為反映病前職業(yè)特點。許多病人表現(xiàn)抵抗，吵鬧，不合作，另一些更具攻擊性。可有恐懼性幻視，嚴(yán)重的病人可有混亂性興奮，甚至強烈沖動性暴力行為。譫妄可被蒙眬和夢樣狀態(tài)等其他意識障礙所代替。其最顯著的特點是遺忘根底上的虛構(gòu)，病人常易激惹。其持續(xù)時間比酒精中毒性遺忘綜合征要短?？稍谑軅蠛芸彀l(fā)生，常見頭痛和嗜睡。偶爾伴有譫妄性運動性興奮，約半數(shù)病人有視乳頭水腫。慢性硬膜下血腫的特點是嗜睡，遲鈍，記憶減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)全面性癡呆病癥，部分病人腦脊液壓力輕度升高，蛋白定量增加，外觀呈黃色。6.腦外傷所致肺部感染腦外傷病人的咳嗽反響消失，不能將肺深部痰液咳出，久之氣管纖維擺動也退化，加重痰液聚集，引發(fā)墜積性肺炎?；颊吒厩闆r姓名：陳紹兵性別：男年齡：57歲入院時間：-10-05住院號：772233床號：04職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚病史主訴：車禍致頭、胸、全身多處外傷后20天。家族史：無?，F(xiàn)病史〔診斷〕：患者因車禍致頭胸腹全身多處軟組織損傷，出現(xiàn)昏迷，即刻送往沙洋人民醫(yī)院。在沙洋人民醫(yī)院診斷：重型顱腦損傷、腦干損傷、頭皮挫裂傷、胸外傷、左胸腔積液、濕肺、呼吸窘迫綜合征、雙肺肺大泡、雙肺感染、腹部閉合傷、多處軟組織傷。治療后患者目前神志模糊、氣管切開后呼吸機輔助呼吸、血壓靠藥物維持。繼而轉(zhuǎn)往我院治療。既往史：患者平時安康情況一般。無疾病史、傳染病史、過敏史等。體格檢查生命體征：體溫：36℃，脈搏：78次/分，規(guī)那么。呼吸：17次/分，規(guī)那么，血壓：121/69mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，表情無，體型無力，平車推入，被動體位，神志模糊。皮膚、粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血、無水腫、無肝掌、蜘蛛痣。無淋巴結(jié)腫大。頭發(fā)分布正常。眼：無突眼，眼瞼正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓等大，對光反射正常。耳：外耳道無分泌物。鼻：無鼻翼扇動，無分泌物，無副鼻竇壓痛。口腔：唇正常，粘膜正常，舌正常，齒正常，扁桃體正常，咽正常。頸部：無頸部強直，頸動脈搏動正常，氣管切開呼吸機輔助呼吸，甲狀腺正常，血管雜音無。胸廓無畸形。輔助檢查1.X線平片判斷骨折、顱縫別離、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物。2.CT掃描非常重要的手段，可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍，也可看到骨折、積氣等，必要時可屢次動態(tài)掃描，以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾，顯像欠佳。3.MRI〔磁共振成像〕雖然在急性期極少使用，但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應(yīng)用。對顱內(nèi)軟組織構(gòu)造顯像優(yōu)于CT，可用在病情穩(wěn)定后判斷受傷范圍和估計預(yù)后。4.腰椎穿刺可以測定顱內(nèi)壓和化驗?zāi)X脊液。顱腦損傷伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血時可以通過腰穿釋放血性腦脊液，同時又是一種重要的治療手段。5.腦血管造影已較少于用顱腦損傷診斷，但當(dāng)疑心有血管病變時應(yīng)及時應(yīng)用該檢查。無CT機時可根據(jù)血管形態(tài)確定血腫存在。6.其他檢查手段超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大，很少直接用于顱腦損傷的診斷。并發(fā)癥1.腦損傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決于損害是在腦組織的某個特定區(qū)域〔局灶性〕還是廣泛性的損害〔彌散性〕，不同區(qū)域的腦損害可引起不同的病癥，這些特殊的局灶性病癥有助于醫(yī)生確定損傷部位，局灶性病癥包括運動、感覺、言語、視覺、聽覺異常等病癥，而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或?qū)е乱庾R模糊和昏迷。2.嚴(yán)重的腦外傷患者有時會導(dǎo)致遺忘，患者不能回憶意識喪失前后的事情，而一周內(nèi)清醒的患者往往可以恢復(fù)記憶。有些腦外傷〔即使很細微〕會引起腦外傷后綜合征，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，患者感頭痛和記憶障礙等。3.嚴(yán)重的腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內(nèi)的神經(jīng)、血管及其他組織。神經(jīng)通路受到破壞，或引起出血、水腫。顱內(nèi)出血和腦水腫使顱腔內(nèi)容物增大，但顱腔本身不能相應(yīng)擴大，其結(jié)果是顱內(nèi)壓力升高，腦組織進一步遭到破壞，這時，顱內(nèi)壓力增加將腦向下推移，迫使上部的腦組織和腦干進入與之相聯(lián)的孔道，這種情況稱作腦疝。小腦和腦干可從顱底的孔道向脊髓移位，因為腦干有維持呼吸和心跳的重要功能，所以腦疝常常是致命的。護理診斷/護理問題1.清理呼吸道無效：與病人呼吸道內(nèi)分泌物不能排除有關(guān)。2.有口腔黏膜改變的危險：與病人無自主活動才能、氣管切開、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。3.尿路感染：與長期導(dǎo)尿有關(guān)。4.有皮膚完好性受損的危險：與長期臥床、部分受壓過久有關(guān)。5.有便秘的危險：與長期臥床，腸蠕動減慢和飲食構(gòu)造改變有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與攝入量缺乏，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)。7.活動無耐力：與長期臥床，身體虛弱有關(guān)。8.恐懼焦慮：與擔(dān)憂疾病預(yù)后、長久臥床活動受限有關(guān)。9.知識缺乏：與缺乏信息來源有關(guān)。10.潛在并發(fā)癥：腦疝、墜積性肺炎、靜脈炎、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性消化道潰瘍。護理措施一般護理1.病情觀察：〔1〕觀察生命體征變化。血壓變化可反映顱內(nèi)壓的改變,血壓逐漸升高,脈搏緩慢,呼吸深大，常提示顱內(nèi)壓升高；呼吸次數(shù)明顯減慢,出現(xiàn)鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸那么提示病情危重,應(yīng)采取緊急處理措施?！?〕觀察瞳孔變化。瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期15～30min觀察1次瞳孔,做好記錄,如雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)瞳孔散大,另一側(cè)瞳孔縮小,對光反射消失,提示有腦疝發(fā)生,應(yīng)立即報告醫(yī)生,采取急救措施，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml加地塞米松5～10mg,20～30min內(nèi)滴完。2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢,給予中心吸氧，患者嘔吐時頭應(yīng)偏向一側(cè)，以便去除口腔內(nèi)分泌物,防止因誤吸而引起窒息。如有嘔吐物及分泌物應(yīng)及時去除，并記錄顏色、量及性質(zhì)，且注意無菌操作。顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及吞咽反射減弱或消失。假設(shè)氣管內(nèi)分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。因此,應(yīng)積極采取措施,如拍背、霧化吸入、協(xié)助排痰等。呼吸道阻塞時,應(yīng)立即行氣管切開術(shù),防止并發(fā)癥的發(fā)生。3.體位：絕對臥床休息，頭部抬高15~30度，以降低顱內(nèi)壓，頭部放置冰枕，以增加腦組織對缺氧的耐受性，保持病人情緒穩(wěn)定。4.氣管切開的護理：嚴(yán)格執(zhí)行病房隔離消毒制度。氣管切開機械通氣的病人，為保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需進展吸痰。用具需每日常規(guī)消毒1～2次,每根吸痰管僅用1次。每日間隔吸痰3～4次,每次吸痰10～15s，可反復(fù)3～5次，直到聽不見痰鳴音為止。每2～3h翻身1次，翻身期間配合叩拍背部。每日霧化吸入2～3次,并在氣管切開氣管套管處覆蓋無菌生理鹽水濕紗布，保持套管清潔通暢,及時更換敷料。護理措施5.預(yù)防顱內(nèi)感染：開放性顱腦損傷應(yīng)及時清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素；有腦脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能防止挖鼻孔、打噴噎和咳嗽，嚴(yán)禁阻塞，用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日測體溫4次，親密觀察有無顱內(nèi)感染征象。6.加強根底護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對于昏迷病人要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。按時給予翻身，保持床單清潔枯燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動病人慎重使用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)由專人看護，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。做好尿道口護理，給予會陰擦洗及膀胱沖洗每日2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作更換導(dǎo)尿管，并認真觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，防止導(dǎo)尿管堵塞、受壓。做好口腔護理，給予每日口腔護理2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染，并認真觀察口腔內(nèi)的情況。7.高熱護理：感染或腦干損傷均可引起高熱，應(yīng)查明原因。體溫高時應(yīng)及時給予降溫，保持體溫在正常或接近正常范圍內(nèi)?？刹捎盟幬锛拔锢斫禍貎煞N方法；對中樞性高熱多以物理降溫為主。如：酒精擦浴、冰袋降溫、冰毯，必要時進展低溫冬眠療法。8.營養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補充熱量，輸液總量一般不宜超過1500ml，以防止腦水腫的發(fā)生或開展。根據(jù)病情合理安排輸液順序及速度〔30~40d/min〕給予抑制腦水腫的藥物，并認真觀察用藥后的不良反響及副作用，每日維持體液電解質(zhì)平衡，記錄24h出入量，并檢測電解質(zhì)情況，親密觀察患者用藥前后反響，防止管道堵塞、脫落及扭曲，保持靜脈輸液通暢在位。換藥前后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以減少患者感染的可能性。以后可根據(jù)病人的意識狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食，飲食應(yīng)給予適溫的優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，易消化的食物，防止進食過硬、粗糙的食物，并觀察消化情況。9.安康指導(dǎo)：重型顱腦損傷病人昏迷時間較長，其護理是一個漫長的過程，且病情常有變化，因此護士要做到主動、細致、認真、負責(zé)。要指導(dǎo)家屬掌握必要的護理知識，獲得家屬的配合，促進病人早日康復(fù)。護理措施重癥期護理

1.嚴(yán)密觀察病情變化：重度顱腦外傷患者均有不同程度的意識障礙。意識改變提示疾病程度,可通過問話、呼吸、予以痛覺刺激以及是否睜眼等來判斷患者意識障礙的程度。如躁動患者突然安靜和昏睡,提示病情惡化,顱內(nèi)血腫形成,需立即手術(shù)治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)備血、皮試,清潔創(chuàng)傷部位周圍正常皮膚,尤其需消毒供皮區(qū)皮膚；如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射提示病情好轉(zhuǎn)。2.保證有效氧供：顱腦外傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧會加重腦組織損傷,嚴(yán)重者可危及生命,故須保證有效的供氧,及時去除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內(nèi)吸痰,吸痰動作宜輕柔,頭偏向一側(cè),吸痰過程堅持無菌操作;持續(xù)低流量吸氧,掌握鼻導(dǎo)管吸入的部位,預(yù)防無效吸氧;吸痰前后加大氧流量。3.根底護理：鼻飼營養(yǎng)者取半臥位,胃管插入后先吸少許胃內(nèi)容物,證實確在胃內(nèi)后再灌注鼻飼液,速度不可太快,以免引起嘔吐與呃逆。顱腦外傷伴頸椎脫位時,要保持頭-頸軸的一致,翻身時一人抱穩(wěn)頭部,另一人幫助翻身,以防頸椎過仰或過屈加重頸髓損傷。保持尿液引流通暢及會陰部清潔。重度顱腦外傷患者用刺激性小的硅膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。4.合理使用和保護靜脈：重度顱腦外傷患者輸液時間長,除休克外,靜脈穿刺時要有方案地從四肢遠心端到近心端。在快速靜脈滴注甘露醇的過程中,要親密觀察患者的穿刺部位,因甘露醇對組織的刺激性強,假設(shè)滲入皮下,可致皮膚組織壞死,發(fā)現(xiàn)皮膚腫脹,立即更換靜脈并部分冷敷或用0.1%普魯卡因封閉;已外滲者,防止在該處遠端再做靜脈穿刺。護理措施5.腦疝觀察：嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓變化,觀察瞳孔大小、對光反射以及血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,一旦出現(xiàn)腦疝跡象,立即快速靜脈滴注20%甘露醇,同時給予氧氣吸入。6.并發(fā)癥的護理：〔1〕預(yù)防消化道出血和泌尿系感染。腦外傷患者急性上消化道出血發(fā)病率高,因此,應(yīng)及早足量給予抑酸劑治療,常用洛賽克靜脈滴注;同時行胃腸減壓,觀察胃管內(nèi)引流液的顏色和量,及時判斷胃出血的情況,保持胃管通暢,并根據(jù)醫(yī)囑胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水?！?〕泌尿系統(tǒng)護理。對持續(xù)導(dǎo)尿的患者每日早、晚膀胱沖洗1次,消毒尿道口,合理應(yīng)用抗生素防止感染;連續(xù)放尿,每2～3h放尿1次,訓(xùn)練膀胱功能?！?〕做好根底護理。預(yù)防各種并發(fā)癥及注意飲食營養(yǎng)衛(wèi)生。保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定,使機體不再受腦缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙或水、電解質(zhì)紊亂等不利因素的影響。7.康復(fù)期護理：顱腦外傷的患者常有心理功能障礙,因此,應(yīng)做好心理護理,細致觀察患者病情變化,耐心傾聽患者主訴,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵患者有效活動。對于有語言障礙的患者,讓其多聽收音機,教給他們簡單的詞句,多鼓勵患者發(fā)音?；颊咧w功能障礙時,為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肢體水腫及靜脈栓塞等并發(fā)癥,應(yīng)早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等,可請康復(fù)中心制定詳細治療方案。安康教育1.控制自己的不良情緒，防止精神刺激因素，如噪音和強光照射，維持心理平衡。2.病人易產(chǎn)生麻木思想，應(yīng)提醒病人及其家屬注意再出血的誘發(fā)因素及其危險性。3.中老年高血壓患者，應(yīng)特別注意氣候變化，系統(tǒng)、正規(guī)的進展減壓治療，將血壓控制在適當(dāng)?shù)某潭?。在降壓過程中切忌血壓忽高忽低，以免再次出血，一般以腦出血前的收縮壓為標(biāo)準(zhǔn)，降低1/5，舒張壓降至100~110mmHg為度。4.合理控制飲食，切勿過飽，指導(dǎo)病人采取低熱量、低脂、低鹽飲食，但要攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。5.適當(dāng)進展主動、被動鍛煉，可以