骨折術(shù)后康復(fù)

骨折術(shù)后康復(fù)骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離。一、骨折的定義直接暴力；間接暴力；肌肉拉力；累積性勞損；病理性骨折。二、骨折的原因是否與外界相通閉合性骨折開放性骨折骨折時間新鮮骨折陳舊骨折損傷程度及形態(tài)不完全性骨折完全性骨折穩(wěn)定性穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折骨折分類三、骨折的分類損傷程度及形態(tài)：不完全性骨折完全性骨折骨折的穩(wěn)定性：穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折裂縫、青枝橫形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、骨骺分離裂縫、青枝、嵌插、橫形斜形、螺旋形、粉碎性1.裂縫骨折俗稱“骨裂”，指骨骼骨膜撕裂，局部裂開但無移位，依然與原來的骨結(jié)構(gòu)相連接。2.青枝骨折多見于兒童，指骨質(zhì)和骨膜出現(xiàn)褶皺或部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形但不明顯，或僅有劈裂，如青嫩樹枝被折斷出現(xiàn)“折而不斷”，常發(fā)生與四肢長骨骨干。3.橫形骨折骨折線與骨干的縱軸接近垂直。4.斜形骨折骨折線與骨干的縱軸呈一定角度，根據(jù)角度又可分為長斜形和短斜形骨折。5.螺旋形骨折骨折線呈螺旋狀。6.粉碎性骨折骨碎裂成三塊及以上。如骨折線呈T形或Y形時又稱為T形或Y形骨折。7.嵌插骨折骨折斷端相互嵌插，多見于干骺端骨折。即骨干部皮質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)。8.壓縮骨折骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于跟骨、脊椎骨等松質(zhì)骨。9.骨骺分離骨折經(jīng)過骨骺，骨骺的斷端可附有一定數(shù)量的骨組織。腓骨遠(yuǎn)端骨折合并脛骨骨骺端分離肱骨骨骺端分離三、骨折的臨床表現(xiàn)畸形：骨折段移位后，受傷部位的形狀改變；活動異常：肢體沒有關(guān)節(jié)部位，骨折后可有假關(guān)節(jié)活動；骨摩擦音(感)：骨折端互相摩擦?xí)r，可聽見骨摩擦音或感到骨摩擦感。以上3項體征中，只要具有其一，即可確診。（一）專有體征疼痛與壓痛；局部腫脹與淤斑；功能障礙。（二）其他表現(xiàn)X線攝片檢查能顯示臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)的損傷和移位，如不完全骨折、體內(nèi)深部骨折、脫位時伴有小骨片撕脫等。X線攝片須包括正、側(cè)位及鄰近關(guān)節(jié)，有時還要加攝特定位置或健側(cè)相應(yīng)部位的對比X線片。（三）X線檢查四、骨折愈合分期塑形期約需2～4年才能完成原始骨痂期約傷后6～10周內(nèi)完成成熟骨板期約傷后8～12周內(nèi)完成肉芽修復(fù)期約傷后2～3周內(nèi)完成骨折愈合分期（一）肉芽修復(fù)期：骨折局部出現(xiàn)創(chuàng)傷性反應(yīng)，形成血腫，來自骨外膜、髓腔和周圍軟組織的新生血管伸入血腫，大量間質(zhì)細(xì)胞增生分化，血腫被吸收，機(jī)化而衍變?yōu)槿庋拷M織。這一過程約在2～3周內(nèi)完成。（二）原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管長入其深層，開始膜內(nèi)骨化，髓腔內(nèi)的內(nèi)質(zhì)膜也同時產(chǎn)生新骨，但較慢。而填充于骨折斷端間和剝離的骨膜下，由血腫機(jī)化而形成的纖維組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌?，?jīng)增生變性而成骨，即軟骨內(nèi)骨化，這一過程約在傷后6～10周內(nèi)完成。（三）成熟骨板期：新生骨小梁逐漸增加，排列漸趨規(guī)則。經(jīng)死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁被改造為成熟的板狀骨。這一過程約在傷后8～12周內(nèi)完成。此期習(xí)慣稱為臨床愈合期。（四）塑形期根據(jù)人體運(yùn)動，骨結(jié)構(gòu)按照力學(xué)原理重新改造，最終達(dá)到正常骨骼的結(jié)構(gòu)。這一過程約需2～4年才能完成。五、骨折愈合的影響因素年齡；骨折部位的血液供應(yīng)；感染的影響；軟組織損傷程度；軟組織在骨折斷端的嵌人；全身健康狀況；施加的治療方法六、骨折愈合時間部位愈合時間樞椎椎體6~36個月鎖骨3個月肋骨一處：2個月多出：3個月胸骨3個月肩胛骨2個月脊柱4個月肱骨外科頸1個月~2個月肱骨近端3~4個月肱骨干3個月部位愈合時間肱骨髁1個月~2個月尺骨干3個月橈骨干3個月尺、橈骨4個月橈骨遠(yuǎn)端3個月腕骨4.5個月掌骨2個月指骨2個月骨盆穩(wěn)定型：3~4個月不穩(wěn)定型：4~6個月部位愈合時間股骨轉(zhuǎn)子2~3個月股骨頭9~12個月股骨干4個月髕骨4個月腓骨4個月脛骨4個月踝部4個月跟骨2個月跖骨1~2個月七、骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常運(yùn)動；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg長達(dá)1分鐘。下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。從觀察開始之日起倒算到最后一次復(fù)位的日期。其所歷時間為臨床愈合所需時間。八、骨折的臨床治療原則（一）解剖復(fù)位：使得各種移位矯正，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，對位（指兩骨折端的接觸面）和對線（指骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時，稱解剖復(fù)位。（二）功能復(fù)位臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位，分離移位必須完全矯正。成人下肢骨折縮短移位不超過1cm，向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。肱骨干稍有畸形，對功能影響不多，前臂雙骨折就要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對接，對應(yīng)至少達(dá)1/3。干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達(dá)3/4。兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正?？祻?fù)訓(xùn)練全身與局部情況兼顧；以恢復(fù)患肢的固有生理功能為主；以主動鍛煉為主，輔以必要的被動鍛煉為主；循序漸進(jìn)一、原則上肢功能鍛煉的要求在于恢復(fù)、促進(jìn)手的功能；下肢的主要功能是站立和行走，要求各主要關(guān)節(jié)不僅要穩(wěn)定，而且要有一定的活動范圍；脊柱是全身支柱，腰背肌的鍛煉十分重要；以主動活動為主，被動活動為輔，必須強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動作。二、要求（一）上肢：肩關(guān)節(jié)功能位：肩外展50°，前屈20°，內(nèi)旋25°。肘關(guān)節(jié)功能位：屈曲90°，其最有用的活動范圍在60～120°。前臂的功能位：旋前、旋后的中立位，其最有用的活動范圍是旋前、旋后各45°。腕關(guān)節(jié)的功能位：背伸20°。三、康復(fù)目標(biāo)（二）下肢：踝關(guān)節(jié)：行走時ROM在70°～110°。膝關(guān)節(jié)：R0M在5°～60°。髖關(guān)節(jié)：當(dāng)足跟著地時屈曲最大，而當(dāng)足跟部離地時，接近完全伸直。下肢鍛煉的肌肉：臀大肌、股四頭肌和小腿三頭肌。（一）早期：指骨折后1～2周以內(nèi)。此期外傷反應(yīng)明顯，肢體腫脹疼痛較重，一般靠近損傷部位的關(guān)節(jié)不宜活動，但可盡早開始肌肉的等長收縮練習(xí)（只使用肌肉收縮但不活動關(guān)節(jié)）。即使?fàn)恳褪嘀苿酉乱策M(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，而遠(yuǎn)離損傷部位的肢端未固定的關(guān)節(jié)，則可以練習(xí)活動。四、程序目的：消除腫脹；緩解疼痛；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；促進(jìn)骨折愈合。在骨折復(fù)位時，必須保證骨折端固定牢靠，使軟組織在復(fù)位固定后立即進(jìn)行最大限度的活動。方案：主動運(yùn)動：是消除水腫的最有效、最可行和花費(fèi)最少的方法。主動運(yùn)動有助于靜脈和淋巴回流；患肢抬高：有助于腫脹消退，為了使抬高肢體收效，肢體的遠(yuǎn)端必須高于近端，近端要高于心臟平面；物理治療：非金屬內(nèi)固定者采用短波或超短波、直流電療、低頻脈沖磁療、沿與骨折線垂直方向按摩器振動治療等促進(jìn)骨折愈合。（二）中期：一般指骨折后3～6周。損傷反應(yīng)已消退，腫痛已減輕，骨痂逐步生長。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉收縮活動外，鄰近的關(guān)節(jié)也可開始活動練習(xí)。如：上肢肱骨干骨折外固定后，可開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動，但動作應(yīng)緩慢，活動范圍由小到大。（三）晚期：一般指外固定去除后?？梢罁?jù)病情進(jìn)行全面的肌肉和關(guān)節(jié)的鍛煉，以主動活動為主。如需要進(jìn)行被動活動，則手法必須輕柔，嚴(yán)禁暴力。對有些患者可運(yùn)用牽引裝置輔助活動，使迅速恢復(fù)各關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?。目的：消除殘存腫脹；軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力；恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性。；方案：物理因子治療：局部紫外線照射，可促進(jìn)鈣質(zhì)沉積與鎮(zhèn)痛；紅外線、蠟療可作為手法治療前的輔助治療，可促進(jìn)血液循環(huán)、軟化纖維瘢痕組織；音頻電、超聲波療法可軟化瘢痕、松解粘連；局部按摩對促進(jìn)血液循環(huán)、松解粘連有較好作用?；謴?fù)關(guān)節(jié)活動度：主動運(yùn)動：非受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各運(yùn)動軸方向的主動運(yùn)動，輕柔牽伸攣縮、粘連的組織。每個動作要求達(dá)到最大活動范圍，重復(fù)多遍，每日數(shù)次。助力運(yùn)動和被動運(yùn)動：剛?cè)コ夤潭ǖ幕颊呖上炔捎弥鲃又\(yùn)動，以后隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增加而相應(yīng)減少助力。對組織攣縮、粘連嚴(yán)重者，可使用被動運(yùn)動，但被動運(yùn)動方向與范圍應(yīng)符合解剖及生理功能。動作應(yīng)平穩(wěn)、緩和、有節(jié)奏，以不引起明顯疼痛及肌肉痙攣為宜?；謴?fù)關(guān)節(jié)活動度：關(guān)節(jié)松動術(shù)：對骨折愈合良好、僵硬的關(guān)節(jié)，可配合熱療進(jìn)行手法松動。牽張訓(xùn)練：增加關(guān)節(jié)周圍軟組織彈性?；謴?fù)肌力：逐步增加肌肉訓(xùn)練強(qiáng)度，引起肌肉的適度疲勞。當(dāng)肌力為0～1級時，選擇神經(jīng)肌肉電刺激、被動運(yùn)動等。當(dāng)肌力為2、3級時，以主動運(yùn)動為主，亦可進(jìn)行助力運(yùn)動。做助力運(yùn)動時，助力應(yīng)小。當(dāng)肌力為4級時，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。有關(guān)節(jié)損傷時，關(guān)節(jié)活動應(yīng)以多點(diǎn)抗阻等長收縮訓(xùn)練為主，以免加重關(guān)節(jié)損傷。（一）鎖骨骨折術(shù)后握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂內(nèi)外旋等主動練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增加用力程度。骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸運(yùn)動及被動或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動等。骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；仰臥位，頭與雙肘支撐做挺胸練習(xí)。骨折愈合解除外固定后，應(yīng)開展全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)：站立位上肢向患側(cè)屈，做肩前后的擺動患肢上舉爬肩梯，抗阻牽拉肩、肘屈伸練習(xí)。四、上肢骨折的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練（二）肱骨干骨折術(shù)后固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動，患肢做主動肌肉收縮。肩、肘關(guān)節(jié)的活動：傷后2-4周除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，同時上臂后伸。旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)：病人身體向患側(cè)傾斜，肘關(guān)節(jié)屈曲90°以上，健手握住患側(cè)手腕部，做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作，即劃圓圈動作。（二）肱骨干骨折術(shù)后外展、外旋運(yùn)動：上臂外展、外旋，用手摸自己的頭后部。雙臂輪轉(zhuǎn)：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健側(cè)上肢伸直，外展于體側(cè)，掌心向下?；贾蛲馍戏浇?jīng)外下方再向內(nèi)劃弧圈，回至原處；同時健側(cè)上肢向下經(jīng)內(nèi)上方向外劃弧圈，回至原處。（三）尺橈骨骨折術(shù)后固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動，患肢做主動肌肉收縮。肩、肘關(guān)節(jié)的活動：傷后2-4周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，同時上臂后伸。骨折愈合后的鍛煉：骨折愈合后，增加前臂旋轉(zhuǎn)活動及用手推墻動作，使上、下骨折端產(chǎn)生縱軸擠壓力。（一）股骨頸骨折術(shù)后骨折復(fù)位固定后即可早期做趾與踝關(guān)節(jié)的主動伸屈、旋轉(zhuǎn)活動練習(xí)，股四頭肌靜止收縮，每天3-4次，每次10下。術(shù)后第二周開始在保持股骨不旋轉(zhuǎn)、不內(nèi)收情況下做髖與膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。五、下肢骨折的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練（一）股骨頸骨折術(shù)后3周后可主動做屈伸患肢練習(xí)，方法是坐在床邊，小腿下垂，雙腳踩地或腳蹬地，練習(xí)用雙臂撐起上身和抬起臀部。在骨折恢復(fù)期，術(shù)后1個月要加強(qiáng)髖、膝、踝部的肌力，以恢復(fù)行走能力，加強(qiáng)下肢的穩(wěn)定性。主要方法是進(jìn)行坐位與站位轉(zhuǎn)換活動練習(xí)，以鍛煉髖關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)主動屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，以及下蹲起立。五、下肢骨折的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練（二）股骨干骨折術(shù)后骨折早期，做下肢股四頭肌靜止收縮，踝關(guān)節(jié)伸屈活動。4周后可以練習(xí)坐在床邊進(jìn)行髖、膝、踝部的主動運(yùn)動（鍛煉方法同股骨頸骨折）。（三）髕骨骨折術(shù)后術(shù)后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習(xí)股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動運(yùn)動。固定后3-5天可兩腿直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，扶拐進(jìn)行患肢負(fù)重練習(xí)。石膏固定的病人，4-8周可去