老年人呼吸系統(tǒng)疾病

老年呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病宜賓市第一(dìyī)人民醫(yī)院共四十四頁老年(lǎonián)呼吸系統(tǒng)一、概述二、慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病三、老年肺炎共四十四頁概述(ɡàishù)

老年人呼吸系統(tǒng)與全身其他系統(tǒng)一樣，在衰老過程中，即使沒有疾病的影響也會出現(xiàn)某些結(jié)構(gòu)改變(gǎibiàn)和功能退化。20歲以后，肺泡和肺毛細血管的數(shù)量就開始逐漸減少，30歲開始，肺功能也開始進行性下降。增齡相關(guān)性呼吸系統(tǒng)改變：順應(yīng)性肺容量氣流速度彌散功能其他一些肺功能參數(shù)共四十四頁概述(ɡàishù)--衰老對呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的影響上呼吸道黏膜萎縮變薄、腺體分泌減少、加溫加濕和凈化功能減弱，對感染的防御能力降低。下呼吸道氣管和支氣管黏膜和黏液腺分泌功能減退，細支氣管管腔狹窄、容易塌陷，分泌物的排出(páichū)不暢，容易形成黏液栓，呼吸性細支氣管、肺泡管和肺泡擴張，肺組織彈力纖維斷製、減少，肺的彈性回縮力減低，導致下呼吸道局部防御功能降低，細菌或其他病原徽生物容易在呼吸道內(nèi)黏附、寄植與侵入。共四十四頁概述--衰老對呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)(jiégòu)的影響胸廓胸骨與肋骨脫鈣、骨質(zhì)疏松，胸椎椎體場陷，脊柱彎曲(wānqū)后凸，肋軟骨鈣化，活動度降低。呼吸肌膈肌是主要的呼吸肌。膈肌萎縮，脂肪組織和結(jié)締組織增生，使膈運動能力減弱。共四十四頁概述--衰老(shuāilǎo)對呼吸系統(tǒng)功能的影響衰老對肺通氣功能的影響呼吸肌萎縮、肺彈性回縮力下降，使呼吸運動減弱，胸膜腔負壓降低，肺通氣動力(dònglì)減弱。肺、胸廓彈性阻力和順應(yīng)性的改變，以及非彈性阻力增加，使肺通氣阻力增加。通氣動力+通氣阻力共四十四頁概述--衰老對呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能的影響衰老(shuāilǎo)對肺換氣功能的影響—通氣血流比（VA/Q）每分鐘肺通氣量（VA）和每分鐘肺血流量（Q）的比值?！獜浬⒐δ苎鹾投趸挤肿油ㄟ^肺泡毛細血管屏障（呼吸膜）的過程。共四十四頁概述--衰老對呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)的影響肺容量指標的變化

—肺總量（TLC）：深吸氣后肺內(nèi)含有的總氣量?！睔饬浚╒T）：平靜呼吸(hūxī)時每次吸入或呼出的氣量?！a吸氣量（IRV）：平靜吸氣末在用力吸氣所增加的吸入氣量?！a呼氣量（ERV）：平靜呼吸末再用力呼氣所呼出的氣量?！獨垰饬浚≧V）：最大用力呼氣后肺內(nèi)不能呼出的殘余氣量?！δ軞垰饬浚‵RC）：平靜呼吸后肺內(nèi)所含氣量，F(xiàn)RC=RV+ERV?！钗鼩饬浚↖C）：平靜呼氣后所能吸入的最大氣量，IC=VT+IRV?！位盍浚╒C）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量，VC=VT+IRV+ERV。

隨年齡的增長，TLC、VT變化不大，IRV、ERV、IC、VC減少，RV、FRC增加。共四十四頁概述--衰老對呼吸系統(tǒng)功能(gōngnéng)的影響肺通氣指標的變化

—用力呼氣量（FEV）：最大吸氣后，盡力快速呼氣所能呼出的全部氣量。FEV1是診斷慢性阻塞性肺疾病不可或缺的條件?！畲笞灾魍饬浚∕VV）：單位時間內(nèi)最大呼吸量?！畲蠛魵庵衅诹魉伲∕MEF）：用力呼氣，呼出氣量為肺活量的25%-75%時的平均流速?！畲蠛魵饬魉伲≒EF）：用力呼氣的最大流速。

隨年齡增長(zēngzhǎng)，這些肺通氣指標均下降。共四十四頁概述--衰老(shuāilǎo)對呼吸系統(tǒng)功能的影響呼吸系統(tǒng)局部免疫(miǎnyì)功能①呼吸道黏膜、粘液②淋巴結(jié)③淋巴細胞、巨噬細胞免疫功能下降共四十四頁

一、概述

二、慢性阻塞性肺疾病三、老年(lǎonián)肺炎共四十四頁慢性(mànxìng)阻塞性肺疾?。璺?、COPD）定義是一種具有氣流受限特征的、可防可治的疾病，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，不少患者最終發(fā)展為慢性呼吸衰竭肌慢性肺源性心臟病。COPD主要累及肺，但也可引起全身不良反應(yīng)（肺外效應(yīng)），最常見是體重(tǐzhòng)下降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙。

2017年GOLD

指南：將COPD

定義為一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD

主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w，導致氣道和（或）肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

共四十四頁慢性(mànxìng)阻塞性肺疾?。璺?、COPD）吸煙(xīyān)污染物肌肉無力或萎縮代謝性癥狀T2DM局部及全身性炎癥心血管事件骨折疏松共四十四頁COPD的病因(bìngyīn)、

病生、病理危險因素—最危險：吸煙—環(huán)境暴露因素：生物燃料(ránliào)暴露空氣污染—宿主因素遺傳異常肺部發(fā)育異常加速老化

共四十四頁COPD癥狀(zhèngzhuàng)和體征癥狀咳嗽——咳痰——呼吸困難

喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降、食欲減退、骨骼肌萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮體征桶狀胸、語顫減弱(jiǎnruò)叩呈過清音、呼吸音減低、干濕啰音共四十四頁診斷(zhěnduàn)COPD金標準：肺功能

吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可確立為不完全可逆的氣流(qìliú)受限。癥狀+體征+胸部X線檢查或胸部CT檢查共四十四頁COPD分級(fēnjí)COPD患者氣流受限嚴重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%共四十四頁COPD鑒別(jiànbié)診斷慢阻肺哮喘中年后起?。?gt;40歲）青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆共四十四頁COPD和其他疾病(jíbìng)的鑒別診斷充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。恍仄痉谓櫺圆≡罨蚪Y(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

共四十四頁COPD的治療(zhìliáo)

穩(wěn)定期（COPDstablephase）急性(jíxìng)加重期（AECOPD）共四十四頁減輕(jiǎnqīng)癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高老年患者生活質(zhì)量降低病死率，延長老年患者壽命老年COPD穩(wěn)定期治療(zhìliáo)目標共四十四頁老年(lǎonián)COPD穩(wěn)定期治療教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識掌握一般和某些特殊的治療(zhìliáo)方法學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等了解及時赴醫(yī)院就診的時機社區(qū)醫(yī)生老年患者定期隨訪管理共四十四頁老年(lǎonián)COPD穩(wěn)定期治療控制職業(yè)性或環(huán)境污染(huánjìngwūrǎn)藥物治療支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素其他藥物共四十四頁老年(lǎonián)COPD穩(wěn)定期治療長程氧療持續(xù)低流量吸入（>SPO290%）COPD患者發(fā)生慢性呼吸衰竭時接受長程氧療（>15h/d）流感疫苗每年在流感流行季節(jié)注射1次（秋季）或2次（秋季和冬季）康復(fù)(kāngfù)治療呼吸生理治療肌肉訓練營養(yǎng)支持精神治療與教育外科治療：肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)、肺移植營養(yǎng)支持共四十四頁COPD的治療(zhìliáo)

穩(wěn)定期（COPDstablephase）

急性(jíxìng)加重期（AECOPD）共四十四頁老年COPD急性(jíxìng)加重期治療確定COPD急性加重的原因

最常見原因是氣管-支氣管細菌感染COPD急性加重的診斷和嚴重性評價

與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測等指標進行比較特別注意了解：本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間氣促、咳嗽的嚴重程度(chéngdù)和頻度痰量和痰液顏色日?；顒拥氖芟蕹潭仁欠裨霈F(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間既往加重時的情況和有無住院治療目前的治療方案共四十四頁主要治療方案

疾病評估根據(jù)患者(huànzhě)既往惡化的病史、合并的基礎(chǔ)疾病情況、本次加重的癥狀和體征、血氣分析及其他實驗室檢查結(jié)果等評估病情的嚴重程度，明確住院及入住ICU指證?？刂菩匝醑熆股匾话阆葟V譜強效應(yīng)用及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素密切觀察并防治真菌感染注意抗生素的副作用老年(lǎonián)COPD急性加重期治療共四十四頁支氣管舒張(shūzhāng)劑常用：短效β2-受體激動劑+抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服老年COPD急性加重(jiāzhòng)期治療共四十四頁機械通氣無創(chuàng)或有創(chuàng)方式可首選無創(chuàng)性機械通氣通過藥物治療使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)其他治療措施維持液體和電解質(zhì)平衡補充營養(yǎng)肝素或低分子肝素：臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者痰液引流，積極排痰治療識別(shíbié)并治療老年人伴隨疾病及合并癥老年COPD急性(jíxìng)加重期治療共四十四頁老年(lǎonián)COPD的預(yù)防宣傳教育勸導(quàndǎo)戒煙共四十四頁

一、概述二、慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)

三、老年肺炎共四十四頁老年(lǎonián)肺炎老年人的肺炎發(fā)病率是年輕人的10倍，老年人罹患肺炎時，在臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查等方面往往(wǎngwǎng)不典型，臨床診斷及治療困難。50%以上的肺炎患者是大于65歲的老人，有資料顯示，60歲及以上尸檢者中45%存在肺炎；在因肺炎死亡的人口中，89%為65歲及以上的老年人。共四十四頁老年(lǎonián)肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）長期護理中心(zhōngxīn)（LTCF）獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）共四十四頁老年(lǎonián)肺炎危險因素年齡>65歲基礎(chǔ)疾?。篊OPD、糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病咽喉部寄植菌增加可見或隱性的吸入纖毛粘液系統(tǒng)功能下降宿主防御(fángyù)功能減退營養(yǎng)不良集體居住近期住院氣管插管或留置胃管吸煙或近期手術(shù)共四十四頁老年(lǎonián)肺炎的臨床特點多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上臨床癥狀不典型非呼吸道癥狀有時卻較為(jiàowéi)突出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀共四十四頁老年(lǎonián)肺炎的致病菌老年CAP：肺炎鏈球菌（主要）、流感嗜血桿菌（吸煙）、混合感染（細菌+病毒、需氧菌+厭氧菌）老年HAP：革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌）、金葡菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭氏陰性桿菌LTCF獲得(huòdé)性肺炎患者感染的病原菌介于CAP及HAP之間共四十四頁老年(lǎonián)肺炎的診斷癥狀和體征（不典型）輔助檢查胸部X線檢查或胸部CT檢查（可出現(xiàn)(chūxiàn)陰性）痰涂片和培養(yǎng)（定植菌污染，特異性差）血培養(yǎng)血常規(guī)血生化血氣分析共四十四頁老年(lǎonián)肺炎的鑒別診斷與充血性心衰時肺部陰影鑒別與肺栓塞引起周圍(zhōuwéi)肺野的節(jié)段性均勻的浸潤，貌似肺炎與肺出血鑒別與肺不張引起肺泡浸潤鑒別共四十四頁老年(lǎonián)肺炎的治療

目前認為早期診斷，早期支持治療和及時(jíshí)有效的抗生素治療，是最好的措施。一般治療注意飲食與營養(yǎng)、適當活動或臥床休息輔助排痰吸氧糾正水、電解質(zhì)紊亂共四十四頁老年肺炎(fèiyán)的治療抗菌藥物的選擇需考慮以下因素：可能存在的病原菌評估感染嚴重程度(chéngdù)：患者的免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床