理賠調(diào)查案例分享

理賠調(diào)查概述(ɡàishù)及案例分享共三十頁

一、人身保險概念及簡介二、人身保險調(diào)查（疾病部分(bùfen)）三、案例分享共三十頁一、人身保險概念(gàiniàn)及簡介定義：指以人的生命(shēngmìng)或身體為保險標(biāo)的，當(dāng)被保險人在保險期間發(fā)生死亡、傷殘、疾病等事故或生存至保險期滿時，由保險公司按照合同給付保險金的業(yè)務(wù)。分類：（1）人壽保險（2）人身意外傷害保險（3）健康保險共三十頁人壽保險(rénshòubǎoxiǎn)定義(dìngyì)：以被保險人的壽命為保險標(biāo)的，以被保險人的生存或死亡為保險金給付條件的人身險業(yè)務(wù)。定期壽險、終生壽險等共三十頁健康(jiànkāng)保險疾?。褐溉梭w內(nèi)在原因，造成精神或肉體上的痛苦(tòngkǔ)或不健全疾病三要素：a、必須是由于明顯非外來的原因所造成的b、必須是非先天的原因所造成的c、必須由于非長存的原因所造成的共三十頁健康保險(bǎoxiǎn)主要險種醫(yī)療保險(bǎoxiǎn)、疾病保險(bǎoxiǎn)、收入保障保險(bǎoxiǎn)和長期護(hù)理保險(bǎoxiǎn)疾病保險中主要是以重大疾病保險最為常見九大重大疾?。盒募」Ｈ?、冠狀動脈搭橋術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、嚴(yán)重?zé)齻⒈l(fā)性肝炎、癱瘓、重要器官移植、主動脈手術(shù)。共三十頁人身保險(rénshēnbǎoxiǎn)調(diào)查定義：調(diào)查人員根據(jù)理賠審核的需求，對部分保險事故事實、保險合同成立的基礎(chǔ)進(jìn)行核查，并提供(tígōng)客觀真實的事實依據(jù)，為保險事故核賠處理提供(tígōng)支持。目地：a、還原事故真實面b、查處保險欺詐共三十頁二、人身保險調(diào)查（疾病(jíbìng)部分）

在理賠調(diào)查過程中，幾乎所有的理賠案件都會涉及到事故(shìgù)者身體健康狀況，而所有與身體健康相關(guān)的理賠調(diào)查，都會涉及一個地方----醫(yī)院。因此在日常理賠調(diào)查走訪中，醫(yī)院診治材料的調(diào)取和解讀是理賠調(diào)查的重要環(huán)節(jié)，所以在調(diào)查前就要掌握事故(shìgù)者的疾病特點并結(jié)合提調(diào)人的需求，確定調(diào)查方向。共三十頁就醫(yī)(jiùyī)流程1、掛號：患者掛號交費的時間預(yù)示著患者就診時間，掛號科別等2、醫(yī)師診療環(huán)節(jié)：各科室的臨床醫(yī)師在接診患者后，首先會了解患者的就診的主要目地，形成主訴的內(nèi)容，之后了解病史（既往病史、家族病史、傳染病史等），之后根據(jù)實際情況進(jìn)行相應(yīng)的診療及檢查(jiǎnchá)3、經(jīng)相關(guān)檢查結(jié)果，確定治療方案。共三十頁調(diào)查(diàochá)手段1、調(diào)取被保險人的完整就診資料2、醫(yī)保排查(páichá)3、咨詢主治大夫共三十頁共三十頁典型(diǎnxíng)欺詐類事故的表現(xiàn)與分析欺詐事故動機(jī)(投保過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）自殺為了留給家人一筆財富。極度強(qiáng)烈的自殺欲望與謀取保險金的動機(jī)極有可能產(chǎn)生于投保前，因此投保過程的了解至關(guān)重要。制定自殺計劃，實施自殺。一般在投保后一段時間內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)事人對自殺過程比較了解，在事故現(xiàn)場會遺留一定的痕跡。故對死亡過程的現(xiàn)場勘查很重要。受益人隱匿或編造意外事故假象。受益人通常會隱瞞當(dāng)事人生前的一些異常行為舉止，但調(diào)查過程中會發(fā)現(xiàn)一些反常現(xiàn)象。自殘為了高額殘疾保險金鋌而走險，之前面臨財務(wù)的困境。改動機(jī)通常產(chǎn)生于投保前，并主動購買意外高額險制定自殘計劃，自己或伙同他人實施自殘。致傷經(jīng)過通常成為當(dāng)事人及調(diào)查人的關(guān)注重點，因此對事故過程的詳細(xì)了解非常必要。報案、索賠階段極力主張意外。調(diào)查過程中，往往會首先發(fā)現(xiàn)一些重要的隱瞞項目，如財務(wù)方面的不實告知。帶病投保本人已經(jīng)患有疾病，為減少龐大的醫(yī)療費開支而投保。該動機(jī)通常產(chǎn)生于投保前，因此主動投保的可能性比較大。對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療比較清晰。因此調(diào)查過程中對當(dāng)事人病程的了解有助于對病史的判斷。對醫(yī)院、保險公司隱瞞病史。調(diào)查過程中，會發(fā)現(xiàn)一些病史線索，但受益人均極力回避或否認(rèn)。共三十頁典型欺詐類事故(shìgù)的表現(xiàn)與分析欺詐事故動機(jī)(投保過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）假死謀取高額死亡保險金。該動機(jī)通常產(chǎn)生于投保前。假報失蹤或?qū)ふ姨嫔怼⒅贫偎烙媱?。?dāng)事人對事故過程的安排比較周密，保險公司對死者身份或失蹤事實的認(rèn)定有一定困難。開具虛假證明、伙同他人欺騙保險公司。調(diào)查過程中會發(fā)現(xiàn)被保險人在財務(wù)方面存在嚴(yán)重不實告知。謀殺受益人因追求高額保險金致保險人死亡。該動機(jī)通常產(chǎn)生于投保前。制定詳細(xì)的殺人計劃。因事故的發(fā)生過程比較蹊蹺，事故過程通常作為調(diào)查重點。受益人編造保險事故欺騙保險公司。調(diào)查過程需要借助司法機(jī)關(guān)力量才能明確事故性質(zhì)。倒簽單為減少就診而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。該動機(jī)產(chǎn)生于投保前，且投保迅速。事故發(fā)生正常治療。僅在時間上存在疑點，事故過程看上去相對正常。針對保險事故的發(fā)生時間進(jìn)行隱瞞。全部簽單過程是調(diào)查的重點。共三十頁典型(diǎnxíng)欺詐類事故的表現(xiàn)與分析欺詐事故動機(jī)(投保過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）冒名治療借用他人保單降低醫(yī)療費的開支。動機(jī)產(chǎn)生于事故發(fā)生后。正常治療。就診過程中，編造患者信息。對身份隱瞞，申請材料表現(xiàn)看起來正常。對身份核實的要求不予配合。編造事故已經(jīng)發(fā)生了責(zé)免或拒付的事故，為獲取保險金而報稱其他事故。該動機(jī)產(chǎn)生于事故發(fā)生后。對事故所導(dǎo)致的理賠結(jié)果有清晰的認(rèn)識并著手索賠。由于事故過程涉及責(zé)免可能性較大，故對事故前后的調(diào)查較為關(guān)鍵。事故發(fā)生后設(shè)法用各種途徑隱瞞，并找事故處理機(jī)關(guān)開具正常的理賠資料。調(diào)查過程中會搜集到有關(guān)事故的多種傳聞。共三十頁典型欺詐類事故(shìgù)的表現(xiàn)與分析欺詐事故動機(jī)(投保過程）行為（事故過程）隱瞞（索賠過程）保險欺詐事故不同原因造成的謀取保險金不良企圖或動機(jī)。絕大多數(shù)情況下，欺詐動機(jī)產(chǎn)生于投保前或復(fù)效前，屬于計劃性欺詐的范疇，故將投保過程視為欺詐所經(jīng)歷的必要過程之一。這個過程中所表現(xiàn)的特異性現(xiàn)象可以作為評估欺詐程度的重要依據(jù)。提前預(yù)知保險事故的發(fā)生、后果或預(yù)測到索賠結(jié)果。欺詐類案件中，當(dāng)事人或被保險人通常對保險事故過程“先知先覺”，這與風(fēng)險的不確定性相矛盾，故事故過程也可視為欺詐所經(jīng)歷的階段之一。針對保險事故過程可以挖掘特異性現(xiàn)象?？桃怆[瞞真相并實施一系列相關(guān)行為的事實。受益人的索賠過程與保險人的審核、調(diào)查過程是欺詐處理的最后階段，也是調(diào)查人有所作為的階段，是積累特異性現(xiàn)象的主要階段。共三十頁三、案例(ànlì)分享案例一：自斷胳膊報假案費盡心機(jī)為騙錢被保險人林某，男，臺灣人，20日晚9點多鐘，他在湖邊小便時，突然被一名青年男子搶劫。青年男子朝他的面部猛擊了兩拳后，又拔出一把菜刀威脅他，并搜他的身。青年男子將他身上的4000元人民幣搜走后，又發(fā)現(xiàn)了他左手上戴著的“勞力士”手表，便要他脫下手表。他說手表脫不下來，那男子便將他的左手反別至背后，幾刀猛砍將他的胳膊砍斷，在取下手表后又將他的斷臂拋入湖中。他在手臂被砍斷后立即逃走(táozǒu)，路上攔了一輛出租車，是出租車司機(jī)送他到醫(yī)院。

共三十頁案件(ànjiàn)解析一、作案現(xiàn)場沒有大量的噴濺血跡。二、林如波說他的手臂是被歹徒兩刀砍斷的，但是法醫(yī)鑒定，斷肢并非林如波所說是被“兩刀”砍斷的，是至少被切砍了7刀，而且(érqiě)每一刀的刀距都很近。其三、林如波在醫(yī)院急救和接受調(diào)查過程中神情平靜，不見有驚恐和痛苦的表現(xiàn)。共三十頁案例(ànlì)二、猝死案件被保險人高某，男，40歲，于xxxx年xx月在xx大街騎電動車摔倒后死亡死亡，家屬提交理賠材料申請意外(yìwài)身故理賠金，死亡證注明：意外(yìwài)身故共三十頁案件(ànjiàn)解析1、本次為單方事故(shìgù)，被保險人騎電動車摔傷后死亡2、排查被保險人既往病史及就診情況3、事故地走訪共三十頁案例三、柳某高墜走訪(zǒufǎng)目擊者突破案尋訪事故的目擊者及知情人，是高墜案件調(diào)查中非常重要(zhòngyào)的調(diào)查途徑，特別對于報案及時的案件，走訪目擊者就顯得更為重要(zhòngyào)。保險事故基本情況：被保險人柳某，男，公司業(yè)務(wù)員，2005年5月1日投保定期險20萬，附加重疾5萬，身故受益人為弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某報案稱被保險人柳某于當(dāng)日自高樓墜下身亡。案情分析及調(diào)查實施：投保后10天即出險，接到報案后，調(diào)查人員第一時間現(xiàn)場勘查及走訪。共三十頁現(xiàn)場勘察情況：1.現(xiàn)場概況：住宅樓共22層，被保人居住在8樓，陽臺朝南方向，被保人家中未安裝防盜網(wǎng)，陽臺高1.2米，樓下出口處有一小賣部。2.墜落地點：位于臥室陽臺，無防盜網(wǎng)，陽臺護(hù)欄上有明顯手印，陽臺防護(hù)墻上未見明顯攀爬痕跡，尸體墜落點距樓體2米左右。3.尸體檢驗：尸體仰臥于正對陽臺的一樓人行道上，頭北腳南，上身穿短袖，下身穿西褲，赤足，體表有明顯損傷(sǔnshāng)，地面有血跡及散落其所穿皮鞋、眼鏡架。共三十頁走訪小店店主，經(jīng)了解被保險人從租房到事發(fā)，時間間隔大約三天，當(dāng)時有一女子到店內(nèi)，情緒異常，對店主講“有人要出事，去找開電梯的人”，當(dāng)?shù)曛骼@到樓前時，看到被保險人墜到離地面不足1米處，已來不及采取任何措施(cuòshī)。同時小店店主提供了一個重要的線索——該情緒異常的女子自稱是被保險人的同事，并把一份遺書交給了被保險人的親屬。共三十頁案例(ànlì)四：中暑身故今年夏天，錢女士步行回家時，突然(tūrán)暈倒，幾個好心的路人把她送到了就近的醫(yī)院，可遺憾的是，錢女士因搶救無效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾給妻子買過一份意外險，所以便向保險公司提出理賠申請。但讓李先生沒想到的是，保險公司拒絕理賠共三十頁解析(jiěxī)對于中暑(zhòngshǔ)可以說是一種疾病，它對患者而言和他們的身體機(jī)能，以及身體素質(zhì)等密不可分，因此說，就中暑(zhòngshǔ)來講，它屬于內(nèi)在因素引起的，并不屬于外來因素引起的。當(dāng)然，在很大程度上中暑(zhòngshǔ)是可以預(yù)見的，被保險人可以避免。所以，中暑(zhòngshǔ)不屬于意外傷害，故保險公司不賠也在情理之中。基于此，為避免“意外”，被保險人最重要的還是應(yīng)做好防暑工作。共三十頁案例五：車內(nèi)睡覺(shuìjiào)一氧化碳中毒某同事發(fā)現(xiàn)兩名工友(gōngyǒu)躺在一轎車內(nèi)，口吐白沫，昏迷不醒。后來同事砸開窗戶，將兩名同事送往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)生初步診斷，兩人疑吸入大量汽車廢氣，導(dǎo)致一氧化碳中毒，后經(jīng)同事介紹，當(dāng)天天氣較炎熱，兩名工友到車?yán)镂缧荩髞淼缴习帱c的時候，見倆個人毫無動靜才去查看，發(fā)現(xiàn)二人口吐白沫，昏迷不醒。共三十頁解析(jiěxī)車內(nèi)空調(diào)使用不當(dāng)就會發(fā)生一氧化碳中毒，輕者會出現(xiàn)昏迷，重者會致人死亡。下列三種情況，司機(jī)慎開空調(diào)。1、車剛啟動時汽車在陽光下暴曬后，司機(jī)進(jìn)入車內(nèi)會感覺悶熱。此時，啟動車后關(guān)閉車窗，打開空調(diào)，起不到空氣循環(huán)的作用。正確的做法是，先把所有車窗都打開，啟動外循環(huán)，把熱氣排出去，等車廂內(nèi)溫度下降后再開啟空調(diào)。2、停車休息時減速停車時，發(fā)動機(jī)燃燒不充分，尾氣中會產(chǎn)生大量一氧化碳。如果此時車子停放于一個相對封閉的空間，如關(guān)上門的車庫、地下停車場等，因車內(nèi)空調(diào)打開，車窗緊閉，車內(nèi)空氣對流困難，尾氣中的一氧化碳、二氧化硫等有害氣體就會漏進(jìn)車內(nèi)，并逐漸積聚、濃度升高，從而發(fā)生中毒事件。3、車內(nèi)吸煙時在車窗緊閉、空調(diào)開啟的時候抽煙，煙霧一時無法排出，會對車內(nèi)人員的眼睛(yǎnjing)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生刺激。同時在開空調(diào)的車內(nèi)吸煙后，隨煙草燃燒的一氧化碳、二氧化碳等有害物質(zhì)不易消散。易發(fā)生中毒。共三十頁案例六：釣魚觸電(chùdiàn)身故2007年6月29日是個晴朗的日子，安徽省碭山縣葛集鎮(zhèn)韓新莊行政村李某在忙完農(nóng)活后，約了2個同村朋友到村子附近的河邊去釣魚。3人在河邊邊聊天邊釣魚，大約過了一個多小時，由于魚兒遲遲不上鉤，李某換了一處河水較深的地方繼續(xù)垂釣，果然幾分鐘后魚線被緊緊拉住，李某非常興奮地起桿收線。這時不幸發(fā)生了，李某的魚線高高收起后掛在了附近的高壓電線上，只聽到李某斷斷續(xù)續(xù)的說了句"壞了，忘記高壓線了……."，隨后便仰天倒地。同伴緊急呼叫120，李某被送到碭山縣人民(rénmín)醫(yī)院搶救無效身亡。共三十頁案例(ànlì)七：溺水的精神病患者在A莊的某河段，一個釣魚者發(fā)現(xiàn)一個漂浮物疑似尸體，隨即報案