流行性出血熱的護理查房

流行性出血熱的護理(hùlǐ)查房主講人：汪偉湯州吳騰修共三十四頁病史(bìnɡshǐ)介紹：

入院時情況：1，患者付章龍，男，39歲以“發(fā)熱4天，少尿1天”為主訴入院。2.患者4天前無明顯誘因(yòuyīn)下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38℃，最高達39℃，發(fā)熱前有畏寒寒戰(zhàn)，予以退熱藥物應(yīng)用后體溫可降至正常。就診當?shù)蒯t(yī)院對癥治療（具體不詳）。次日患者出現(xiàn)腰痛伴有少尿，有惡心嘔吐，偶有腹瀉，物咳嗽咳痰。就診于123醫(yī)院。為求進一步診療，于8月13日入我院感染科。現(xiàn)病史：有高血壓病史月3年，為口服降壓藥物治療。否認糖尿病，肝炎，結(jié)核病等。否認外傷及手術(shù)史。有青霉素過敏史。有鼠類接觸史。共三十四頁體格檢查查體：T:39P:80,R:20,BP:90\60mmHg.神志清楚，精神一般，腋下可見搔抓癢痕跡，全身皮膚粘膜無黃染，頸部、腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)，球結(jié)膜充血，雙瞳孔等大等圓直徑3mm，對光反射存在，口唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽部充血，軟腭可見針尖(zhēnjiān)樣出血點，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出.共三十四頁入院(rùyuàn)前檢查中國人民解放軍第123醫(yī)院(yīyuàn)（2014.08.12）血常規(guī)：WBC

12.3×109/L，N

85.6%，RBC

5.91×1012/L，HGB

155g/l，PLT

29×109/L；生化常規(guī)：ALT

74u/l，AST

161u/l，TBIL

15.7umol/L，ALB

37.8g/l,GLU

5.8mmol/l；Cr

135umol/L,BUN

11.3mmol/L；K

3.15mmol/L,Na132mmol/L；PCT：3.68ng/ml。08.13血常規(guī)：WBC

28.2×109/L，N

81.5%，RBC

7.02×1012/L，HGB

182g/l，PLT

15×109/L共三十四頁住院經(jīng)過：入院后急查血常規(guī)：WBC

34.57×109/L，N%

65.0%，RBC

6.41×1012/L，HBG

178g/L，PLT

34×109/L；肝腎(ɡānshèn)功能電解質(zhì)：ALT

63U/L，AST

176U/L，TBIL

42.0μmol/L，ALB

29.1g/L，GLU

5.68mmol/L，肌酐

430μmol/L，尿素

25.34mmol/L，氯

91mmol/L，鈣

1.56mmol/L，碳酸氫根

13.7mmol/L；PT

14.2。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，患者流行性出血熱診斷明確，入院后患者出現(xiàn)低血壓休克并無尿，考慮為低血壓休克及少尿期重疊，病情相對重，預(yù)后差，給予補液，糾酸治療后血壓回升，但患者仍無小便，2014-08-14感染科聯(lián)系予以透析治療，經(jīng)透析治療，患者仍無尿，肌酐及尿素氮未出現(xiàn)改善生化常規(guī)：Cr

690umol/L,BUN

36.08mmol/L，考慮患者出現(xiàn)高血容量綜合癥，為行CRRT治療，特請ICU會診，建議轉(zhuǎn)入我科進一步治療（8.16）。8月17日開始CRRT治療，8月18日凌晨鼾式呼吸加重，喉頭水腫明顯，考慮插管困難予切開。共三十四頁共三十四頁共三十四頁什么(shénme)是流行出血熱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndromes，HFRS)，本病的主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害(sǔnhài)、臨床上以發(fā)熱，低血壓，出血、腎臟損害(sǔnhài)等為特征共三十四頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)1·宿主與傳染源：黑線(hēixiàn)姬鼠，褐家鼠，田鼠等為主要宿主和主要傳染源。人不是主要傳染源。2·傳播途徑：1·呼吸道傳播，2·消化道傳播，3·接觸傳播3·易感性：普遍易感，以顯性感染為主。病后可獲得持久的免疫力。4·流行特征：季節(jié)性強，3-5月及10月至次年1月為高峰。5·易感人群：男性青壯年農(nóng)民，礦工，野外作業(yè)者。共三十四頁病因(bìngyīn)(一)發(fā)病原因流行性出血熱的病原是布尼亞病毒科(Bunyav’iridae)的漢坦病毒屬(Hantavirus，HV)病毒。能引起腎綜合征出血熱的病原包括漢坦病毒屬的漢坦病毒(Hantaanvirus，HTNV)、漢城病毒(Seoulvirus，SEOV)、普馬拉病毒(Puumalavirus，PUUV)，以及(yǐjí)貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobravavirus，BDOV)等型。我國的流行性出血熱主要是漢坦病毒和漢城病毒所引起。普馬拉病毒主要在歐洲引起流行性腎病(nephropathicepidemica，NE)。貝爾格萊德-多布拉伐病毒在東南歐引起較重型HFRS。共三十四頁發(fā)病(fābìng)機制本病的發(fā)病機制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動因子。一方面病毒感染能導(dǎo)致感染細胞功能和結(jié)構(gòu)的損害;另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種(ɡèzhǒnɡ)細胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護機體的作用，又能引起機體組織損傷的不利作用。共三十四頁典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)（早期癥狀）潛伏期為5～46天，一般為1～2周。起病急，有發(fā)熱(38～40℃)、三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚粘膜三紅(臉、頸和上胸部發(fā)紅)，眼結(jié)膜充血(chōngxuè)，重者似酒醉貌?？谇徽衬?、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點共三十四頁臨床(línchuánɡ)分期(一)發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細血管損害引起的癥狀。大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。(二)低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。(三)少尿期：少尿期與低血壓期常無明顯界限。(四)多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多(zēnɡduō)。(五)恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，即進入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。共三十四頁共三十四頁實驗室指標(zhǐbiāo)1.血常規(guī)(1)白細胞計數(shù)：第1～2病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(15～30)×109/L，少數(shù)重癥患者可達(50～100)×109/L。(2)血紅蛋白和紅細胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，所以從發(fā)熱后期開始至低血壓休克(xiūkè)期，血紅蛋白和紅細胞數(shù)升高，可達150g/L和5.0×1012/L以上。(3)血小板從第2病日起開始減少，一般在(50～80)×109/L左右，并可見異型血小板。2.尿常規(guī)(1)尿蛋白：第2病日即可出現(xiàn)，第4～6病日尿蛋白常達或，突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對診斷很有幫助。共三十四頁實驗室指標(zhǐbiāo)3.血液生化檢查(1)血尿素氮及肌酸酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酸酐開始升高，移行期末達高峰，多尿后期開始下降。(2)血酸堿度：發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見，這與發(fā)熱及換氣過度有關(guān)，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。(3)電解質(zhì)：血鈉，氯，鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷，鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期，休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。(4)凝血功能：發(fā)熱期開始血小板減少，其黏附，凝聚和釋放功能降低，若出現(xiàn)DIC血小板常減少至50×109/L以下，DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時延長和凝血酶時間延長，進入纖溶亢進(kàngjìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。（5）肝功能：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)約50%左右患者升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高。共三十四頁實驗室指標(zhǐbiāo)4.特殊檢查1·病毒分離：發(fā)熱期患者的血清，血細胞和尿液等標本接種Vero-E6細胞或A549細胞中，可分離出漢坦病毒。2.心電圖：可出現(xiàn)竇性心動過緩，傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)等心律失常和心肌受損表現(xiàn)，此外高血鉀時出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時出現(xiàn)U波等。3.眼壓和眼底：部分患者眼壓增高，眼壓明顯增高者常預(yù)示為重癥，腦水腫患者可見視盤水腫和靜脈充血，擴張。4.胸部X線：約30%患者有肺水腫，淤血表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。共三十四頁診斷依據(jù)(yījù)及鑒別診斷診斷依據(jù)：1,患者付章龍，男，39歲，以“發(fā)熱4天，少尿一日”為主訴出院。2，神志清楚，腋下可見出血點，全身皮膚粘膜無黃染，球結(jié)膜充血，軟腭可見出血點，雙腎區(qū)叩擊痛。3.相關(guān)的輔助檢查。鑒別診斷：1，鉤端螺旋體病，發(fā)熱時腓腸肌酸痛與明顯觸痛，有腎臟(shènzàng)，肝臟或肺部損害的表現(xiàn)。2，傷害：此病發(fā)熱時間長，多無低血壓，少見出血及尿量變化。3，急性腎小球腎炎：多見于兒童，急性起病，進展快，短時間內(nèi)出血尿及蛋白尿，腎功能進行性損害，有高血壓，少尿。共三十四頁治療(zhìliáo)原則本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療。“三早一就地"仍然(réngrán)是本病治療原則。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。

治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。共三十四頁相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥一1·.消化道出血、嘔血，便血最為常見，可引起繼發(fā)性休克，腹腔出血，鼻腔和陰道出血等均較常見。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括發(fā)病早期因病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功能障礙，電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，可出現(xiàn)頭痛，嘔吐，神志意識障礙，抽搐，呼吸節(jié)律改變或偏癱等，CT檢查有助于以上診斷。3.肺水腫是本病常見的合并癥，臨床上有兩種情況。(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：這是肺毛細血管損傷，通透性增高使肺間質(zhì)大量滲液，此外肺內(nèi)微小(wēixiǎo)血管的血栓形成和肺泡表面活性物質(zhì)生成減少均能促成ARDS，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，30～40次/min，早期沒有明顯發(fā)紺和肺部啰音，中期可出現(xiàn)發(fā)紺，肺都可聞及支氣管呼吸音和干濕啰音，X線胸片，可見雙側(cè)斑點狀或片狀陰影，肺野外帶陰影濃，而邊緣薄，呈毛玻璃樣，血氣分析動脈氧分壓(Pa02)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并進行性降低，肺泡動脈分壓明顯增高，達4.0kPa(30mmHg)以上，常見于休克期和少尿期，新近美國報告發(fā)生在新墨西哥州等地的漢坦病毒肺綜合征，以ARDS為主要表現(xiàn)，常于發(fā)病第2～6天內(nèi)因呼吸窘迫導(dǎo)致急性呼吸衰竭而死亡。(2)心力衰竭：可以由肺毛細血管受損，肺泡內(nèi)大量滲液所致，亦可由高容量或心肌受損所引起，主要表現(xiàn)為呼吸增快，咳泡沫樣粉紅色痰，發(fā)紺和滿肺啰音。共三十四頁相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥二4.胸腔積液和肺不張普馬拉病毒引起的出血熱多見，研究認為毛細血管漏出及炎癥可能是肺部異常的原因。5.繼發(fā)感染多見于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見，為免疫功能下降和導(dǎo)尿等操作所致，易引起繼發(fā)性休克而使病情加重。6.自發(fā)性腎破裂多發(fā)生于少尿期，由于嚴重腎髓質(zhì)出血(chūxiě)所致，常因惡心，嘔吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔壓力突然升高，引起腎血管內(nèi)壓力升高而促進出血(chūxiě)，突然坐起或翻身，使腰大肌急劇收縮，腎臟受擠壓亦易引起腎破裂，臨床表現(xiàn)為患者突感腰部或腹部劇痛，嚴重者血壓下降，冷汗淋漓，若血液滲入腹腔，可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿有鮮血，B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎周圍及腹腔包塊中有液平段，如能及時手術(shù)能降低病死率。7.心臟損害和心力衰竭漢坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌損害，臨床上常見為心動過緩和心律失常，由于高血容量綜合征，肺水腫等使心肌負擔(dān)過重，因而可出現(xiàn)心力衰竭。8.肝損害4%～60%患者ALT升高，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸或明顯肝功能損害，肝損害以SEOV感染多見，是病毒損害肝臟所致。。共三十四頁相關(guān)的護理(hùlǐ)診斷及措施？共三十四頁1·體溫(tǐwēn)過高：與病毒感染有關(guān)1·積極降溫病人可持續(xù)發(fā)熱3～7天,體溫在39℃以上,給物理降溫,如頭置冰帽,大血管處放冰袋,也可選用(xuǎnyòng)溫水擦洗。2.禁忌用酒精擦浴,以免加重對毛細血管的損害.3.如高熱伴中毒癥狀重者,遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松,熱退即停,忌用大劑量退熱藥,以免出汗過多而導(dǎo)致低血壓休克.4,·及時更換床單及被罩，保持床單元整潔干燥。共三十四頁2·營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào):與攝入不足，消耗過多有關(guān)。1·合理飲食由于發(fā)熱出汗,嘔吐腹瀉,血管(xuèguǎn)透性增加及血漿外滲,病人可有脫水,低鈉低鉀血癥，應(yīng)給高熱量,高維生素,營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2·對嘔吐進食困難者,給止吐藥（胃復(fù)安，奧美拉唑）,同時補充所需營養(yǎng)。3·必要時遵醫(yī)囑留置胃管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)小貼士抬高床頭，確定胃管，注意溫度，控制速度，密切觀察共三十四頁3·體液過多：與疾病導(dǎo)致腎功能損壞(sǔnhuài)有關(guān)1·密切觀察病情；如尿量，水腫部位，程度及變化。有無(yǒuwú)高血壓，低血壓或心衰表現(xiàn)等。有無(yǒuwú)意識狀態(tài)的改變。2·遵醫(yī)囑檢測電解質(zhì)的改變，如有異常告知醫(yī)生。3·水腫部位囑患者抬高，以有利于靜脈回流。4·利尿藥應(yīng)用，托拉塞米。4·必要時遵醫(yī)囑行CRRT治療。CRRT護理:1·檢測留置的靜脈雙腔管是否通暢。2·協(xié)助醫(yī)生預(yù)沖CRRT管路。3·協(xié)助醫(yī)生正確連接雙腔管。4·密切觀察CRRT運轉(zhuǎn)情況，如有異常及時通知醫(yī)生。5·治療結(jié)束，正確下機，正壓封管，妥善固定。共三十四頁4·恐懼：與腎功能損害擔(dān)心(dānxīn)疾病預(yù)后有關(guān)1·關(guān)心病人，耐心向病人解釋本病的特點和臨床經(jīng)過，讓病人對疾病有所了解。2·要求家屬不要將焦慮，緊張的情緒影響病人，以免加重病人的不適。3·鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心里狀態(tài)積極(jījí)配合治療。共三十四頁5·清理呼吸道無效(wúxiào)：與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)1·保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2·加強翻身拍背Q2h,口腔護理Q8h。3·有效的給氧，及時復(fù)查血氣分析。4·密切觀察生命體征的變化，注意SO2的變化。5·遵醫(yī)囑給藥，抗感染祛痰(qūtán)等。6·必要時氣管插管或氣管切開。7·人工氣道護理：共三十四頁人工(réngōng)氣道護理:8月18日插管困難予切開1、術(shù)后當日不宜過多變換體位，術(shù)后24小時后可鼓勵和協(xié)助患者改變體位，防止肺部并發(fā)癥。2、妥善固定(gùdìng)氣管切開套管，固定(gùdìng)所用系帶松緊度適宜，以系帶與皮膚之間能容納一手指為宜。3、導(dǎo)管與呼吸機連接后用支架固定，以防重力壓于導(dǎo)管從而壓迫氣管而壞死。4、保持傷口清潔干燥，氣管切開墊每天更換2~3次，必要時隨時更換，密切觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血。5、及時吸引氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，及時傾倒呼吸機管路及集水杯內(nèi)的水。6加強心理護理，鼓勵患者積極表達自己的感受。7、密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥。共三十四頁6·皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及大便(dàbiàn)刺激皮膚有關(guān)。1·氣墊床應(yīng)用，保持床單元干燥整潔。2·加強翻身拍背。3·做好基礎(chǔ)護理，如床上擦浴，口腔護理等。4·觀察外周靜脈輸液情況，有無紅腫熱痛，出血等。5·及時(jíshí)清除皮膚刺激物。共三十四頁7·潛在并發(fā)癥：出血，急性(jíxìng)腎衰，肺水腫，繼發(fā)感染等1·密切觀察生命體征，尿量變化。2·注意觀察皮膚情況。3·嚴格無菌操作(cāozuò)，避免交叉感染。4·定期消毒，保持病室清潔。共三十四頁護理觀察(guānchá)要點嚴密觀察(guānchá)生命體征：尤其是體溫及血壓的變化。2·注意觀察出血傾向：皮膚，粘膜及消化道等。3