《精護(hù)》第四章-精神疾病患者急危狀態(tài)的防范與護(hù)理

精神科護(hù)理學(xué)第四章

精神疾病患者急危狀態(tài)的防范與護(hù)理

學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)暴力行為的防范與護(hù)理第二節(jié)自殺行為的防范與護(hù)理第三節(jié)出走行為的防范和護(hù)理第四節(jié)噎食及吞食異物的防范與護(hù)理第五節(jié)木僵患者的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握：精神疾病患者常見急危狀態(tài)發(fā)生的原因及其危險(xiǎn)因素評(píng)估；常見急危狀態(tài)發(fā)生的征兆評(píng)估及其預(yù)防、處理方法及護(hù)理措施。2．熟悉：精神疾病患者常見急危狀態(tài)的表現(xiàn)形式及其護(hù)理的重要意義。什么是急危狀態(tài)？精神疾病患者急危狀態(tài)是指精神疾病患者存在威脅自身或他人生命安全可能性的一種嚴(yán)重的需要立即干預(yù)的狀態(tài)。例如：暴力行為、自傷自殺、出走、噎食、木僵等。第一節(jié)

暴力行為的防范與護(hù)理暴力（violence）一詞通常是指一種強(qiáng)烈的、強(qiáng)制的力量或武力，具有極強(qiáng)的爆發(fā)性和破壞性。北美護(hù)理診斷學(xué)會(huì)（NANDA）患者，男，51歲。一年前開始有嫉妒妄想，認(rèn)為單位中有同事在追求他的太太，并指使她要和患者離婚，因此患者非常的生氣，除了當(dāng)眾與此同事發(fā)生沖突外，還開始經(jīng)常威脅其太太。后患者離群獨(dú)居，日常生活希望他太太盡量不要離開他的視線，也會(huì)到她工作的場所偷偷監(jiān)視，同時(shí)每天撰寫同事的“罪行”分送親友?；颊叱思刀释胪猓€有一些怪異的宗教妄想。案例導(dǎo)入1由于患者的暴力傾向越來越明顯，他的太太非常害怕回家，唯恐被其殺害，因此求助于醫(yī)生。診斷：妄想性精神障礙案例導(dǎo)入1一、護(hù)理評(píng)估（一）暴力行為發(fā)生的原因

1．生物學(xué)因素和精神疾?。?）遺傳與基因因素：（2）精神疾?。?．心理學(xué)因素（1）心理發(fā)展：（2）個(gè)性特征：3．社會(huì)學(xué)因素（二）暴力行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素1．精神癥狀2．疾病時(shí)期3．誘發(fā)因素4．治療依從性5．物質(zhì)濫用史6．既往暴力史7．年齡與性別一、護(hù)理評(píng)估（三）暴力行為發(fā)生的常見先兆1．行為評(píng)估2．語言評(píng)估3．情緒情感評(píng)估4．意識(shí)狀態(tài)評(píng)估5．周圍人的反應(yīng)一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷1．有暴力行為的危險(xiǎn)：針對(duì)自己或他人的與幻覺、妄想、情緒障礙、意識(shí)障礙等因素有關(guān)。2．不合作（特定的)與幻覺、妄想、情緒障礙、意識(shí)障礙等因素有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)（一）短期目標(biāo)1．患者住院期間沒有發(fā)生暴力行為。2．患者能夠確認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素并能控制自己的行為或能立即尋求幫助。（二）長期目標(biāo)1．患者能夠以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的需求或情緒。2．患者能夠重建健康的心理行為方式，以健康的方式處理挫折、緊張、被攻擊的感受。三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理

（二）安全護(hù)理（三）藥物治療護(hù)理

四、護(hù)理措施（四）暴力行為發(fā)生后的處理（1）立即尋求援助：（2）盡快控制局面，解除武裝：（3）隔離與約束：（五）心理護(hù)理（六）健康教育五、護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者是否發(fā)生暴力行為。2．患者是否能預(yù)知暴力行為發(fā)生前的先兆癥狀。3．患者是否能識(shí)別應(yīng)激原并以積極有效的方法處理壓力。4．患者是否學(xué)會(huì)以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒與需求，是否學(xué)會(huì)以建設(shè)性的方式處理憤怒、激動(dòng)的情緒。5．患者是否學(xué)會(huì)在需要的時(shí)候立即尋求幫助。第二節(jié)

自殺行為的防范與護(hù)理自殺（suicide）是指個(gè)體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為?？蓪⒆詺⒎譃槲宸N：1.自殺意念（suicidalideation）2.自殺計(jì)劃（suicidalplan）3.自殺準(zhǔn)備（suicidalpreparation）4.自殺未遂（attemptedsuicide）5.自殺死亡（completedsuicide）患者女性，28歲，公司職員。1月前因家庭瑣事與愛人發(fā)生爭執(zhí)，隨后出現(xiàn)情緒低落，入睡困難，煩躁不安，對(duì)以前愛好的購物、上網(wǎng)也失去了興趣。近1周情緒低落加劇，經(jīng)常端坐不語，不愿與周圍的人交往，經(jīng)常不去上班，與其說話也常得不到回答，食欲下降，常失眠，日常生活也疏于料理。1日前忽然寫下一封遺書，并離家出走，被家人及時(shí)找回送入院。案例導(dǎo)入2入院后精神檢查：患者神志恍惚，接觸被動(dòng)。與其交談時(shí)，患者反應(yīng)遲鈍，聲音低沉，語速緩慢，表情呆滯。問其為何離家出走，患者回答：“活著沒意思?！蔽窗l(fā)現(xiàn)其自殺用物品?；颊呒韧鶡o自殺史，性格偏內(nèi)向、固執(zhí)，缺少朋友。診斷：抑郁發(fā)作案例導(dǎo)入2一、護(hù)理評(píng)估（一）自殺的原因

1．生物學(xué)因素和精神疾?。?）遺傳因素：（2）精神疾病：2．心理學(xué)因素

3．社會(huì)學(xué)因素

（二）自殺的危險(xiǎn)因素1．有精神病史2．有家族精神病史或自殺史3．有企圖自殺史4．患嚴(yán)重慢性疾病或處于疾病晚期一、護(hù)理評(píng)估（二）自殺的危險(xiǎn)因素5．社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏6．近期內(nèi)生活中有重大變故發(fā)生7．情緒低落8．患者認(rèn)知和解決問題能力無效一、護(hù)理評(píng)估（二）自殺的危險(xiǎn)因素9．頻繁的意外事故及外傷史10．有自殺的想法及具體的計(jì)劃11．向別人打聽自殺方式12．患者不愿與別人討論自殺問題13．自殺意向和風(fēng)險(xiǎn)一、護(hù)理評(píng)估（三）對(duì)抗自殺的因素1．內(nèi)部因素（1）價(jià)值觀念（2）個(gè)人經(jīng)歷（3）精神狀態(tài)一、護(hù)理評(píng)估（三）對(duì)抗自殺的因素2．外部因素（1）社會(huì)支持系統(tǒng)（2）社會(huì)文化壓力一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷1．有暴力行為的危險(xiǎn)：針對(duì)自己

與抑郁、妄想、幻聽等有關(guān)。2．個(gè)人應(yīng)對(duì)無效

與抑郁、個(gè)人應(yīng)對(duì)能力低、缺乏社會(huì)支持有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)（一）短期目標(biāo)1．患者在住院期間未發(fā)生自殺行為。2．能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并向醫(yī)護(hù)人員講述。三、護(hù)理目標(biāo)（二）長期目標(biāo)1．患者能夠改變行為應(yīng)對(duì)方式，不再出現(xiàn)自殺意念和自殺行為。2．能夠掌握良好的應(yīng)對(duì)技巧，以取代自我傷害的行為。3．對(duì)自己的生活有正向的認(rèn)識(shí)并且能維持良好的身體狀況。四、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理1．保證環(huán)境安全2．協(xié)助患者滿足生理需要四、護(hù)理措施（二）安全護(hù)理1．通知其他小組人員2．密切觀察病情3．連續(xù)評(píng)估自殺危險(xiǎn)四、護(hù)理措施（三）藥物治療護(hù)理（四）自殺行為發(fā)生時(shí)的處理（五）心理護(hù)理（六）康復(fù)護(hù)理五、護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者能否自己述說不會(huì)自殺，或有自殺意念時(shí)，能積極尋求幫助。2．患者的抑郁情緒是否好轉(zhuǎn)，能否建立和保持更為積極的自我概念。五、護(hù)理評(píng)價(jià)3．患者是否學(xué)會(huì)更多的向他人表達(dá)情感的有效方法，能否與他人互動(dòng)或建立有效的人際關(guān)系。4．患者是否掌握好良好的適應(yīng)技巧去應(yīng)對(duì)生活中的重大改變或喪失。5．患者是否有良好的支持系統(tǒng)，感覺被他人接受，有歸屬感。第三節(jié)

出走行為的防范和護(hù)理出走行為是指患者在住院期間未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)而私自離開醫(yī)院的行為。患者，男性，37歲，工人。1年前無明顯原因出現(xiàn)多疑、敏感，認(rèn)為鄰居在背后議論他，說他的壞話，感到馬路上的人也在議論他，詆毀他的名譽(yù)。近1個(gè)月病情加重，認(rèn)為鄰居收買了公安局的人派人來監(jiān)視他，想害死他，并用高科技儀器控制他的腦子，使他生不如死。案例導(dǎo)入3入院后，患者認(rèn)為醫(yī)院是監(jiān)獄，醫(yī)務(wù)人員是便衣警察，醫(yī)院的一切設(shè)施都是用來監(jiān)視、控制他的。在醫(yī)護(hù)人員開門時(shí)，患者2次企圖沖門外跑以逃避迫害，均被及時(shí)阻止。診斷：精神分裂癥案例導(dǎo)入3一、護(hù)理評(píng)估（一）出走行為的原因

1．精神疾?。?）（多數(shù)精神障礙患者）自知力缺乏（2）受幻覺、妄想支配（3）某些精神分裂患者（4）患者為實(shí)現(xiàn)某種病態(tài)心理（一）出走行為的原因

1．精神疾?。?）有自殺行為危險(xiǎn)的患者（6）精神活性物質(zhì)濫用的患者（7）嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯患者和嚴(yán)重癡呆患者（一）出走行為的原因

2．社會(huì)和心理學(xué)因素（1）患者住院感到不適應(yīng)和隔離感（2）牽掛家庭、思念親人、想念孩子等（3）因害怕被約束或電抽搐等治療（4）其他原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生不滿情緒（5）工作人員的工作責(zé)任心不夠（二）出走患者的臨床表現(xiàn)1．意識(shí)清醒的患者出走多采用隱蔽的方法。2．意識(shí)不清楚或處于朦朧狀態(tài)的患者出走多為公開形式。（三）出走患者的征兆評(píng)估1．病史中有出走史。2．患者有明顯的幻覺、妄想。3．患者對(duì)住院及治療感到反感、恐懼，不能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境；或者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不承認(rèn)有病，不愿住院或者被迫入院。4．患者有尋找機(jī)會(huì)出走的表現(xiàn)。5．患者有強(qiáng)烈的思念親人，牽掛家庭的情緒表現(xiàn)。二、護(hù)理診斷1．有走失的危險(xiǎn)

與自知力缺乏、幻覺、妄想有關(guān)2．有受傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、走失有關(guān)三、護(hù)理目標(biāo)1．患者在住院期間未發(fā)生出走行為。2．患者能對(duì)疾病和住院有正確的認(rèn)識(shí)，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，安心住院。四、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理（二）安全護(hù)理1．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)2．安全管理（三）出走行為發(fā)生后的處理四、護(hù)理措施（四）心理護(hù)理1．建立良好的護(hù)患關(guān)系2．經(jīng)常開展室內(nèi)的工娛活動(dòng)3．發(fā)揮患者社會(huì)支持系統(tǒng)的作用（五）健康教育

五、護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者有無出走的想法及出走的表現(xiàn)。2．患者是否對(duì)治療護(hù)理采取合作態(tài)度，有無害怕、恐懼的情緒。3．患者對(duì)疾病和住院是否有正確的認(rèn)識(shí)，能否說出住院的重要性并安心住院。4．患者是否適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。第四節(jié)

噎食及吞食異物的防范與護(hù)理一、噎食的防范與護(hù)理二、吞食異物的防范與護(hù)理患者，男性，49歲。因失眠、懷疑被人迫害、自言自語、沖動(dòng)毀物6個(gè)月，診斷為“精神分裂癥偏執(zhí)型”入院治療。入院后用氟哌啶醇、氯氮平治療，2周后出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食稍快便會(huì)出現(xiàn)連續(xù)嗆咳。1日前患者進(jìn)晚餐時(shí)與他人發(fā)生爭吵，大發(fā)脾氣，又喊又鬧，狼吞虎咽，致使饅頭卡在咽喉部而發(fā)生噎食，出現(xiàn)面色青紫，兩眼發(fā)直，兩手亂抓。診斷：精神分裂癥案例導(dǎo)入4一、噎食的防范與護(hù)理噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。（一）護(hù)理評(píng)估1．噎食發(fā)生的原因（1）患有腦器質(zhì)性疾病，如帕金森綜合征（2）癲癇患者（一）護(hù)理評(píng)估1．噎食發(fā)生的原因（3）患者電抽搐治療后未完全清醒（4）患者服用傳統(tǒng)抗精神病藥物時(shí)（一）護(hù)理評(píng)估2．噎食的臨床表現(xiàn)（1）輕者：嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙眼直瞪、雙手亂抓或痙攣、四肢抽搐。（2）嚴(yán)重者：意識(shí)喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、大小便失禁、呼吸停止、心率快而弱進(jìn)而停止。（二）護(hù)理診斷1．有噎食的危險(xiǎn)

與抗精神病藥物的椎體外系不良反應(yīng)、搶食、進(jìn)食過急有關(guān)。2．窒息

與抗精神病藥物的椎體外系不良反應(yīng)、搶食、進(jìn)食過急有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1．患者了解噎食發(fā)生的相關(guān)原因，能夠逐步養(yǎng)成緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼慢咽的進(jìn)食習(xí)慣。2．患者在住院期間沒有發(fā)生噎食。（四）護(hù)理措施1．基礎(chǔ)護(hù)理（加強(qiáng)飲食護(hù)理及管理）（1）對(duì)有明顯椎體外系癥狀者，選用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，禁止患者食用帶骨或刺的食物，必要時(shí)喂飯或鼻飼。（2）做到患者集體用餐，禁止將食物帶回病室。（四）護(hù)理措施1．基礎(chǔ)護(hù)理

（3）對(duì)易發(fā)生噎食的患者，要做到心中有數(shù)，進(jìn)餐時(shí)應(yīng)有專人管理。（4）對(duì)搶食或暴飲暴食的患者，應(yīng)安排單獨(dú)進(jìn)食，并適當(dāng)控制其進(jìn)食量，逐步改變其不良的進(jìn)食習(xí)慣。2．安全護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者的病情和抗精神藥物的不良反應(yīng)。3．噎食發(fā)生后的處理（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1．住院期間患者無噎食出現(xiàn)。2．患者是否了解噎食發(fā)生的相關(guān)原因并能自覺采取緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼慢咽的進(jìn)食方式。3．發(fā)生噎食的患者是否得到了正確、及時(shí)的搶救；搶救措施是否有效；有無并發(fā)癥的發(fā)生。二、吞食異物的防范與護(hù)理吞食異物是指患者吞下了食物以外的其他物品。（一）護(hù)理評(píng)估1．吞食異物的原因2．吞食異物的表現(xiàn)（1）不同部位異物的臨床表現(xiàn)（2）不同異物的臨床表現(xiàn)（二）護(hù)理診斷1．有受傷的危險(xiǎn)

與吞食有鋒口的異物有關(guān)。2．有中毒的危險(xiǎn)

與吞食金屬、塑料等異物有關(guān)。3．便秘

與吞食纖維織物致腸梗阻有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1．患者住院期間沒有吞食異物。2．患者能認(rèn)識(shí)到吞食異物的嚴(yán)重后果，改變其不良的行為。（四）護(hù)理措施1．安全護(hù)理2．吞食異物時(shí)的護(hù)理（1）注意觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞食異物的癥狀。（2）應(yīng)根據(jù)異物的性質(zhì)和大小，采取不同的處理措施，并處理相應(yīng)的并發(fā)癥。（3）密切觀察患者的生命體征及腹部情況等病情變化。3．健康教育（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1．患者是否吞食了異物，以及是否發(fā)生了內(nèi)出血、中毒等危險(xiǎn)情況。2．患者是否認(rèn)識(shí)到吞食異物的危險(xiǎn)性，從而改變其不良行為方式。第五節(jié)木僵患者的護(hù)理木僵（stupor）狀態(tài)是指在意識(shí)清楚正常時(shí)出現(xiàn)的一種高度的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征，表現(xiàn)在患者言語活動(dòng)和動(dòng)作行為處于完全抑制狀態(tài)，患者經(jīng)常保持一種固定姿勢，很少活動(dòng)或經(jīng)常不動(dòng)；如果患者的言語活動(dòng)和動(dòng)作行為明顯減少，但是還沒有達(dá)到完全消失的地步，則稱為亞木僵狀態(tài)?；颊?，男性，35歲，農(nóng)民。入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)少語，表情呆滯，繼之出現(xiàn)拒食（只喝水），咬人。4年多前曾住院治療，被診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”。精神檢查：意識(shí)清楚，少語、少動(dòng)；情感淡漠，對(duì)自身癥狀無自知力。此次入院患者表現(xiàn)緊張狀態(tài)，不語，咬緊牙關(guān)，有蠟樣屈曲表現(xiàn)；生活不能自理；對(duì)刺激無任何反應(yīng)。病前性格內(nèi)向，不善與人相處。診斷：精神分裂癥案例導(dǎo)入5一、護(hù)理評(píng)估（一）木僵發(fā)生的原因1．生物學(xué)因素（1）腦部的感染、中毒、腫瘤、血管病變、癲癇等引起的器質(zhì)性木僵。（2）藥物引起的木僵稱為藥源性木僵。2．精神疾病

一、護(hù)理評(píng)估（二）木僵的臨床表現(xiàn)1．亞木僵狀態(tài)：2．木僵狀態(tài)：“蠟樣屈曲”、“空氣枕頭”、“違拗癥”等二、護(hù)理診斷1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與不能自行進(jìn)食有關(guān)。2．生活自理缺陷（進(jìn)食、如廁、沐浴等）

與精神運(yùn)動(dòng)性抑制有關(guān)。3．尿潴留

與精神運(yùn)動(dòng)性抑制有關(guān)。4．便秘

與精神運(yùn)動(dòng)性抑制