貴州省狂犬病防治方案教學(xué)教程

貴州省狂犬病防治方案

貴陽市狂犬病

疫情概況及防治對策

貴陽市疾病預(yù)防控制中心流病科2006年7月28日Email：gycdc-lbk@163.com內(nèi)容目標(biāo)職責(zé)疫情報(bào)告與處理接種門診管理人類狂犬病預(yù)防（貴州省人間狂犬病暴露后處理規(guī)范）目標(biāo)加強(qiáng)人間疫情監(jiān)測，規(guī)范暴露后處理，提高免疫接種成功率，降低發(fā)病率。開展防病知識宣傳，提高人民群眾的自我保護(hù)意識。職責(zé)衛(wèi)生行政部門各級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌安排當(dāng)?shù)氐目袢》乐喂ぷ?，同時(shí)，每年安排適當(dāng)?shù)馁Y金，做好人用狂犬病疫苗及抗血清等制品的儲備。加強(qiáng)與農(nóng)業(yè)、公安和藥監(jiān)等部門的溝通與協(xié)作，積極配合相關(guān)部門做好犬類的“管、免、滅”工作。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人間狂犬病疫情的監(jiān)測、報(bào)告和調(diào)查工作，負(fù)責(zé)人群暴露前和暴露后免疫預(yù)防工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施病人的救治和病例報(bào)告等工作。疫情報(bào)告與處理病例定義根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果三項(xiàng)指標(biāo)確定病例的定義病例分類疑似病例:指各級醫(yī)療單位臨床醫(yī)生上報(bào)的具有狂犬病臨床表現(xiàn)，而難以確診為狂犬病的病例臨床診斷病例：流行病學(xué)史加上臨床表現(xiàn)的任意一條確診病例：臨床診斷病例加上實(shí)驗(yàn)室檢測的任意一條1.疫情報(bào)告疫情報(bào)告實(shí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)現(xiàn)一犬傷多人事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告2.疫情處理控制傳染源根據(jù)調(diào)查線索，協(xié)助有關(guān)部門追蹤捕殺傷人犬及可疑犬，犬尸應(yīng)消毒、焚燒、深埋疫點(diǎn)消毒病人住所及其就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、病人的分泌物和排泄物均應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。追蹤與保護(hù)相同暴露史者追蹤與病人有相同暴露史的其他人員，對沒有進(jìn)行過暴露后免疫者補(bǔ)充注射狂犬疫苗，有皮膚破損的近期咬傷者可考慮在注射疫苗的同時(shí)注射抗狂犬病血清/免疫球蛋白。接種門診管理各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)接種門診的管理，所有疫苗接種單位必須經(jīng)過縣級衛(wèi)生行政部門的認(rèn)定對未經(jīng)認(rèn)定擅自開展預(yù)防接種工作的單位和個(gè)人，應(yīng)依法予以取締積極配合藥監(jiān)部門做好疫苗質(zhì)量和流通的管理。人類狂犬病預(yù)防有效的暴露后處理是防止人暴露后發(fā)生狂犬病的關(guān)鍵。人被動物（犬、貓等）咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康無病動物時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行暴露后處理（即暴露后的預(yù)防性治療），包括:局部傷口處理疫苗免疫和抗狂犬病免疫球蛋白或血清的應(yīng)用。貴州省人間狂犬病

暴露后處理規(guī)范用語解釋暴露指被可能攜帶狂犬病病毒的犬、狼、貓、鼠等動物咬傷或抓傷。狂犬病門診指經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的，對狂犬病暴露人員進(jìn)行診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能對傷口進(jìn)行處理，不能接種疫苗和免疫血清（或球蛋白）?？袢￠T診的管理狂犬病門診應(yīng)配備流水沖洗設(shè)施、疫苗冷藏設(shè)備及接種反應(yīng)應(yīng)急處理的藥物和器材等。負(fù)責(zé)狂犬病疫苗（抗血清、抗蛋白）注射的人員應(yīng)由獲得預(yù)防接種資質(zhì)認(rèn)證的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，并掌握相應(yīng)的應(yīng)用條件、禁忌癥及操作規(guī)程?？袢￠T診應(yīng)建立狂犬病暴露人員的處理登記制度，留檔備查。衛(wèi)生行政部門定期組織對轄區(qū)內(nèi)所有狂犬病門診進(jìn)行質(zhì)量檢查，對不合格的應(yīng)要求限期整改乃至取締。暴露前免疫適用對象養(yǎng)犬家庭成員有職業(yè)性暴露危險(xiǎn)者（如農(nóng)業(yè)部門的檢疫、獸醫(yī)和技術(shù)人員、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員，從事狂犬病病毒檢驗(yàn)工作的實(shí)驗(yàn)室人員，動物管理和飼養(yǎng)人員等）根據(jù)犬只免疫、人狂犬病疫情情況，可對其他高危人群（兒童等）進(jìn)行暴露前免疫。免疫程序按3針程序（0、7、28天）進(jìn)行初免，1年后加強(qiáng)免疫1針如接種者其后無暴露史，一般于5—10年后再加強(qiáng)免疫1針從事狂犬病病毒研究和疫苗生產(chǎn)人員等高危人群，應(yīng)每隔半年測定一次血清中和抗體，當(dāng)?shù)味冉抵?.5IU/ml以下時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行加強(qiáng)免疫或每年加強(qiáng)免疫1針。暴露后免疫暴露后處理暴露后處理,亦即暴露后的預(yù)防性治療，包括局部傷口處理、疫苗免疫和抗狂犬病免疫球蛋白或血清的應(yīng)用?？袢”┞度藛T都應(yīng)盡快對傷口進(jìn)行徹底清洗和消毒處理?？袢￠T診收治狂犬病暴露人員時(shí)，只要傷口未愈合，不論是否曾處理過都應(yīng)再次進(jìn)行規(guī)范化處理。WHO根據(jù)咬傷性質(zhì)和嚴(yán)重程度將暴露分為三類Ⅰ類：接觸或飼養(yǎng)過動物，被犬舔過健康的沒有開放性傷口的皮膚，而粘膜也沒有與犬唾液接觸的證據(jù)。Ⅱ類：裸露的皮膚被輕輕咬過，皮膚表面劃傷，但沒有破口；舔過裂開的皮膚或正在恢復(fù)的傷口以及如Ⅰ類中提到的情況，但沒有可靠的暴露史。Ⅲ類：任何部位的皮膚，一處或多處被咬傷或抓爛，粘膜被舔過。暴露后免疫

WHO對暴露后處理的指導(dǎo)原則WHO對暴露后處理的指導(dǎo)原則傷口處理步驟徹底清洗被病犬或疑似病犬咬傷后，應(yīng)立即擠壓傷口排除帶毒液的污血或用火罐拔毒；用20%的肥皂水徹底清洗傷口，再用大量清水沖洗，清洗和沖洗時(shí)間不少于20分鐘。消毒處理徹底清洗后用2－3%碘酒和75%酒精涂擦傷口，以清除或殺滅局部的病毒。清洗和消毒后處理清洗和消毒后處理只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不必包扎；傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，在做完清創(chuàng)消毒后，作松散的縫合和包扎，傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除；創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重，或發(fā)生在頭、面、手、頸等處，在上述處理的基礎(chǔ)上，在傷口周圍做抗狂犬病免疫球蛋白或皮試陰性后立即在傷口周圍做抗狂犬病免疫血清浸潤注射，而且必須在傷口縫合前進(jìn)行；傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以預(yù)防狂犬病以外的其它感染。暴露后免疫首次暴露后疫苗接種再次暴露后疫苗接種抗狂犬病免疫球蛋白或血清應(yīng)用1.首次暴露后疫苗接種暴露后接種狂犬疫苗，原則上越早越好。由于狂犬病的潛伏期較長，即使暴露超過24小時(shí)再進(jìn)行疫苗注射，只要在疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫力之前人沒有發(fā)病就仍然有效，因此對已暴露一段時(shí)間而尚未接種狂犬疫苗的人也應(yīng)盡快接種。適用對象：凡被犬、貓等宿主動物咬傷、抓傷及舔過破損皮膚、粘膜的人，或參照WHO暴露后Ⅱ類及以上傷口。免疫程序：我國對暴露后接種的方案為，一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1劑疫苗（兒童用量相同），對嚴(yán)重咬傷者應(yīng)于0、3天時(shí)加倍量注射。聯(lián)合應(yīng)用注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清者，在全程疫苗注射完畢后不必再加強(qiáng)注射2－3劑疫苗。2.再次暴露后疫苗接種暴露前和暴露后所用的疫苗效價(jià)無法證實(shí)者；免疫回憶應(yīng)答無法確認(rèn)者（免疫低下的人）；全程免疫后1年未加強(qiáng)免疫者；加強(qiáng)免疫超過3年者。3.抗狂犬病免疫球蛋白或血清應(yīng)用對于WHO推薦方案中的Ⅲ類暴露以及野生動物咬傷的Ⅱ類以上的暴露，接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的正確應(yīng)用：與疫苗同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用；在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部；不得增多用量；只能一次注射，不應(yīng)多次注射；不應(yīng)提早于疫苗注射；可以在疫苗接種后7天內(nèi)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。劑量：參看使用說明書，一般人抗狂犬免疫球蛋白(血清)為20IU/kg體重，馬抗狂犬免疫球蛋白(血清)為40IU/kg體重。暴露后免疫其他注意事項(xiàng)對于WHO推薦方案中的Ⅲ類暴露以及野生動物咬傷的Ⅱ類以上的暴露，接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白或血清?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的正確應(yīng)用：與疫苗同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用；在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部；不得增多用量；只能一次注射，不應(yīng)多次注射；不應(yīng)提早于疫苗注射；可以在疫苗接種后7天內(nèi)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。劑量：參看使用說明書，一般人抗狂犬免疫球蛋白(血清)為20IU/kg體重，馬抗狂犬免疫球蛋白(血清)為40IU/kg體重。狂犬病防治中焦點(diǎn)問題1.病理學(xué)機(jī)制臨床癥狀：侵入中樞神經(jīng)并出現(xiàn)一系列精神癥狀潛伏：病毒復(fù)制，侵入臨近神經(jīng)末梢并沿軸突向中樞神經(jīng)組織移動感染：人類感染主要通過被帶有狂犬病毒的動物咬傷感染可能：離開中樞并沿內(nèi)外分泌腺排出（在此階段唾液中可查到病毒）2.狂犬病的傳染源

所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓犬、貓吸血蝙蝠

野生動物狐貍、狼、臭鼬、浣熊3.WHO：對III度暴露的處理原則立即徹底清潔、處理局部傷口立即注射馬或人的抗狂犬免疫球蛋白立即注射狂犬疫苗注意：

該處理程序無任何禁忌征孕婦，嬰兒，老人，病人暴露后不應(yīng)作為禁忌

由于潛伏期長，即使咬傷后數(shù)月的病人也應(yīng)與被剛咬傷者一樣同法處理4.純化地鼠腎細(xì)胞佐劑與無佐劑疫苗的抗體應(yīng)答 疫苗觀察人數(shù)抗體陽轉(zhuǎn)率（％）和GMT 0天7天14天45天

佐劑苗3708.167.5100(0.1)＊

(1.2)(16.5)

無佐劑苗31045.2100100 (0.4)(2.3)(17.5)

*GMT。按0、3、7、14、28天接種方案，每次1.0ml。5.為何必須使用人狂犬病免疫球蛋白狂犬病的窗口期：疫苗作用緩慢。暴露后的0-42天，最短14天----人體缺乏免疫保護(hù)！快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動。降低體內(nèi)病毒濃度，延長潛伏期，給疫苗使用提供條件。使用抗狂犬免疫球蛋白的原理

GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量HDCV后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū)(activeimmunization)WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7－10天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)?；脽羝?6狂犬病監(jiān)測任務(wù)全省常規(guī)監(jiān)測與疫情處理數(shù)據(jù)收集、分析和反饋

培訓(xùn)

督導(dǎo)及疫情處理

各級職責(zé)

總結(jié)報(bào)告

工作任務(wù)和時(shí)間表

全市監(jiān)測病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告：全市個(gè)案調(diào)查：全市；“狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表”，調(diào)查表填寫完整，不要缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。按時(shí)上報(bào)。標(biāo)本采集

、保存和送檢：嚴(yán)格按照《狂犬病標(biāo)本采集技術(shù)指南》進(jìn)行。采集報(bào)告病例的唾液、腦脊液、皮膚組織或病死者腦組織等標(biāo)本，上送到省CDC傳防所病毒科。

資料的定期分析、總結(jié)和上報(bào)和時(shí)限監(jiān)測點(diǎn)監(jiān)測

國家級監(jiān)測點(diǎn)：貴州省興義市、安龍縣、獨(dú)山縣。監(jiān)測內(nèi)容：常規(guī)疫情監(jiān)測：常規(guī)疫情和暴發(fā)疫情監(jiān)測同全省常規(guī)監(jiān)測個(gè)案調(diào)查：《狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表》標(biāo)本采集：《狂犬病人標(biāo)本送檢登記表》狂犬病暴露后預(yù)防處置情況監(jiān)測宿主動物監(jiān)測資料的定期分析、總結(jié)和上報(bào)和時(shí)限統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)（1）發(fā)病情況及趨勢：發(fā)病數(shù)（例）、死亡數(shù)（例）、發(fā)病率（/10萬）、病死率（％）和死亡率（/10萬）。病例分布情況：病人年齡、性別、職業(yè)、時(shí)間、地理分布等。病例的暴露情況分析：對致傷動物的種類、病例的傷口狀況、預(yù)防處置情況等進(jìn)行分析。暴露人群治療處置情況分析：對狂犬病暴露人群的特點(diǎn)，以及傷口處理、預(yù)防接種等情況進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)（2）狂犬病宿主動物分析：分析狂犬病宿主動物的數(shù)量、密度、免疫情況以及不同傷人動物的情況進(jìn)行分析?？袢〔≡瓕W(xué)檢測結(jié)果分析：分析狂犬病病原學(xué)及其遺傳變異情況。流行因素分析：綜合監(jiān)測結(jié)果及當(dāng)?shù)厥占降南嚓P(guān)信息對狂犬病的流行因素進(jìn)行綜合分析資料收集上報(bào)的時(shí)限（1）個(gè)案調(diào)查表各區(qū)（市、縣）組織安排按照國家監(jiān)測方案上的個(gè)案調(diào)查表開展狂犬病的個(gè)案調(diào)查，認(rèn)真填寫各項(xiàng)信息，不要缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；保證調(diào)查質(zhì)量；各區(qū)(市、縣）疾病預(yù)防控制中心每月10日前將前一月狂犬病個(gè)案調(diào)查表上報(bào)到市CDC。

資料收集上報(bào)的時(shí)限（2）各區(qū)（市、縣）疾控中心負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)狂犬病門診的《狂犬病暴露人群門診登記表》，于每月10日前進(jìn)行匯總并將匯總結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫，電子表格上報(bào)到市疾控中流病科。資料收集上報(bào)的時(shí)限（3）總結(jié)報(bào)告各區(qū)（市、縣）CDC每季度要進(jìn)行疫情分析。每年將本地區(qū)的狂犬病疫情分析情況及總結(jié)，全年分析總結(jié)資料于下一年的1月10日前上報(bào)到市CDC流病科。培訓(xùn)層層培訓(xùn)：各區(qū)（市、縣）培訓(xùn)在市CDC培訓(xùn)完成后半個(gè)月內(nèi)完成。培訓(xùn)內(nèi)容是監(jiān)測方案的相關(guān)內(nèi)容和加強(qiáng)狂犬病防治的知識培訓(xùn)。病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告、個(gè)案調(diào)查和了解標(biāo)本采集；暴露后的預(yù)防處置情況；動物宿主監(jiān)測及狂犬病防治相關(guān)知識等內(nèi)容。培訓(xùn)是為了完成各項(xiàng)監(jiān)測工作并能將狂犬病的防治工作落實(shí)到實(shí)處，降低狂犬病的發(fā)病率。培訓(xùn)時(shí)制訂培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)要有資料、會議通知、報(bào)到名單、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、培訓(xùn)總結(jié)督導(dǎo)市CDC：督導(dǎo)二次；督導(dǎo)時(shí)間：5-6月一次，9-10月一次。督導(dǎo)方案或計(jì)劃；督導(dǎo)完成后按時(shí)完成督導(dǎo)報(bào)告，并在一周內(nèi)上報(bào)到省CDC傳防所病毒科。疫情處理各區(qū)（市、縣）CDC對狂犬病疫情要及時(shí)處理。對一次比較多的病例，要按照省級下發(fā)的處置規(guī)范開展工作。疫情處理后要將處理情況和調(diào)查報(bào)告及時(shí)上報(bào)到市CDC?？偨Y(jié)報(bào)告各區(qū)（市、縣）要完成年度防治總結(jié)，并于年底或次年1月10日前將總結(jié)上報(bào)到市CDC流病科。高發(fā)縣要對本地疫情進(jìn)行分析，采取有力的防控措施，并將總結(jié)逐級上報(bào)。項(xiàng)目內(nèi)容完成時(shí)間資料收集整理完成單位病例監(jiān)測病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、標(biāo)本采集及上送、疫情分析及資料上報(bào)等。全年監(jiān)測按時(shí)報(bào)告疫情，定期進(jìn)行疫情