ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 細(xì)菌耐藥與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 杜斌

細(xì)菌耐藥與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌抗生素耐藥的現(xiàn)狀醫(yī)院獲得性感染的組成EPIC中感染患者的比例(%)NNIS中各種感染的比例(%)北京協(xié)和醫(yī)院ICU中各種感染的比例(%)內(nèi)科外科ICU呼吸道2418652753泌尿系433118205皮膚和軟組織1112916血行性151022112其他1830132014醫(yī)院獲得性感染的組成占醫(yī)院獲得性感染的百分比(%)感染部位1980–1986年(n=225076)1987–1989年(n=63819)1989–1998年(n=235758)泌尿系403420呼吸道141527手術(shù)部位18169血行性71221其他222322醫(yī)院獲得性感染的組成BochudP-Y,GlausterMP,CalandraT.Antibioticsinsepsis.IntensiveCareMed2001;27:S33-48.感染部位1963–1987年1988–1999年肺部17%36%血行性16%20%腹腔27%19%泌尿系21%13%皮膚和軟組織7%其他19%5%醫(yī)院獲得性感染的致病菌變化趨勢(shì)革蘭氏陽性球菌多重耐藥致病菌醫(yī)院獲得性感染的致病菌北京協(xié)和醫(yī)院ICU獲得性感染革蘭氏陽性球菌比例杜斌，陳德昌，劉大為，徐英春，謝秀麗，陳民均。綜合性加強(qiáng)醫(yī)療病房的獲得性細(xì)菌感染。中華醫(yī)學(xué)雜志1996;76(4):262-266李毅，杜斌，陳德昌，劉大為。ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。北京醫(yī)學(xué)2002;24(1):3-5不同病房中革蘭陰性桿菌的耐藥性肺炎克氏菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥性ICUPatientsNon-ICUPatients銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮的耐藥性Source:NNIS,1989-1997銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥性的變化*國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNIS)資料,1989-1999.醫(yī)院獲得性感染致病菌耐藥性耐藥率(%)1994–1998年1999年耐藥率改變(%)萬古霉素/腸球菌17.624.740甲氧西林/金黃色葡萄球菌38.253.540甲氧西林/CNS84.888.24三代頭孢菌素/大腸桿菌2.63.948三代頭孢菌素/肺炎克氏菌10.410.40亞胺培南/銅綠假單胞菌13.716.420喹諾酮/銅綠假單胞菌15.423.049三代頭孢菌素/銅綠假單胞菌20.820.6-1三代頭孢菌素/腸桿菌35.233.1-1抗生素耐藥性:中國與美國耐藥菌NNIS(1996–2000)北京協(xié)和醫(yī)院ICU(1995–2000)平均耐藥率(%)10%百分位數(shù)90%百分位數(shù)MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌16.70.031.327頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌11.70.025.028哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌15.00.031.638三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌25.910.050.954亞胺培南耐藥的腸桿菌0.90.04.05三代頭孢菌素耐藥的肺炎克氏菌5.40.018.522三代頭孢菌素耐藥的大腸桿菌0.90.06.517氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌4.20.011.167抗生素耐藥的臨床意義醫(yī)院獲得性感染:醫(yī)療和社會(huì)問題耐藥細(xì)菌醫(yī)療費(fèi)用（百萬美元）MRSE239MRSA122腸桿菌119耐氨芐青霉素大腸桿菌83耐亞胺培南綠膿桿菌61耐萬古霉素腸球菌37估計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用7–12億美元其他相關(guān)費(fèi)用繼發(fā)感染誤工出院后醫(yī)療照顧其他主要費(fèi)用估計(jì)總費(fèi)用300億美元人生價(jià)值幾何?Source:OTAreport抗生素耐藥究竟有什么意義?抗生素耐藥可以導(dǎo)致…治療失敗率升高住院病死率增加住院日延長醫(yī)療費(fèi)用增加抗生素耐藥與病死率87名呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者(機(jī)械通氣超過5天)

發(fā)生率 病死率高危致病菌 20/87(23%) 65%銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬.嗜麥芽窄食單胞菌其他致病菌 67/87(77%) 31%抗生素耐藥與臨床預(yù)后病例對(duì)照分析46名耐藥*病例與113名敏感**病例相匹配根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配耐藥

vs.敏感細(xì)菌感染:$79,300vs.$40,400P<0.001P=0.06*Third-generationcephalosporin-resistant

Enterobacterisolatesinsubsequentcultures**Third-generationcephalosporin-susceptible

EnterobacterisolatesinsubsequentculturesCosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:185-190.抗生素耐藥與臨床預(yù)后

住院日和醫(yī)療費(fèi)用病例組患者治療感染的費(fèi)用比對(duì)照組高2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P<0.001)病例組患者感染后住院日中位數(shù)高于對(duì)照組:11vs7天(OR1.76;95%CI1.17-2.64;P=0.01)33名耐藥菌感染病例與66名非耐藥菌感染對(duì)照病例根據(jù)致病菌種類，感染部位和感染時(shí)間進(jìn)行匹配LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:1162-1171.Pattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210ESBL和病死率216名肺炎克氏菌菌血癥患者的病死率病死率ESBL+ESBL-P值所有患者46%34%非ICU患者40%18%0.06VRE病死率事件 VSEF組 VREF 組 p值

(n=48) (n=54)死亡總計(jì) 17(35%) 31(57%) 0.04腸球菌相關(guān) 12(25%) 25(46%) 0.04--P.K.Linden,etal.ClinInfectDis1996;22:663革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢他啶的耐藥性及頭孢他啶用量的關(guān)系銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性及亞胺培南用量的關(guān)系抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素變量ORP既往機(jī)械通氣>7天60.009既往抗生素13<0.001廣譜抗生素40.025TrouilletJL,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素既往使用抗生素既往未使用抗生素FagonJ-Y,etal銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬65%19%銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬71%41%RelloJ,etal銅綠假單胞菌40%5%革蘭陽性球菌或流感嗜血桿菌19%77%歸因死亡率28%4%抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素MSSA(n=38)MRSA(n=11)既往使用抗生素21%100%歸因死亡率3%55%菌血癥11%36%感染性休克8%27%并發(fā)菌血癥的肺炎變量MRSA(n=32)MSSA(n=54)P值年齡(歲)69

1857

23.01既往抗生素治療38%7%.01中心靜脈插管88%63%.01醫(yī)院獲得性94%70%.01發(fā)生肺炎前住院日*24

227

10.01Gonzalez,etal.ClinInfectDis1999;29:1171抗生素與細(xì)菌耐藥性—AmpC多重耐藥腸桿菌P值n/N(%)任何抗生素是36/103(35)否1/26(4)0.002三代頭孢菌素是22/32(69)否14/71(20)0.001ChowJW,etal.Enterobacter

Bacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy.AnnInternMed1991;115:585-90BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,Yingchun

Xu,Xiuli

Xie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiella

pneumoniae

bloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-23抗生素與細(xì)菌耐藥性—ESBLESBL陽性菌菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素既往應(yīng)用三代頭孢菌素治療OR4.14695%CI1.448-11.875P=0.008抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素既往抗生素治療與細(xì)菌定植腸道革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌OR6.10肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,或金黃色葡萄球菌OR0.20EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-189抗生素治療醫(yī)院獲得性感染:抗生素應(yīng)用超過50%的住院患者應(yīng)用抗生素抗生素的費(fèi)用可占患者所有藥費(fèi)的50%ICU患者的抗生素使用62–90%的危重病患者近80%的患者住院日51%接受多種抗生素的聯(lián)合治療醫(yī)院獲得性感染:抗生素應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用(Prophylacticuse)治療性應(yīng)用(Therapeuticuse)經(jīng)驗(yàn)性治療(EmpiricalTherapy)針對(duì)性治療(DefinitiveTherapy)醫(yī)院獲得性感染:預(yù)防性抗生素外科手術(shù)前為防止操作導(dǎo)致的污染有嚴(yán)格的時(shí)間限制不能預(yù)防其它醫(yī)院感染泌尿系感染術(shù)后肺炎超過50%的醫(yī)院獲得性感染對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的抗生素耐藥醫(yī)院獲得性感染:預(yù)防性抗生素大型外科醫(yī)院約有50%的抗生素用于預(yù)防感染北京協(xié)和醫(yī)院ICU預(yù)防性抗生素占所有抗生素療程的47%平均療程3.1天使用最為普遍的抗生素依次為

3GC 29.7% 甲硝唑

25.5%

2GC 14.9% 青霉素類

12.1%

BL/BLI

8.6% FQ 6.1%醫(yī)院獲得性感染:預(yù)防性抗生素ClassenDC,EvansRS,PestotnikSL,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281-6.incision醫(yī)院獲得性感染:預(yù)防性抗生素單劑青霉素預(yù)防新生兒鏈球菌感染預(yù)防組青霉素敏感菌株的感染明顯減少青霉素耐藥株感染顯著增加耐藥菌株感染病死率 15/35敏感菌株感染病死率 3/27總死亡率 1.2/1000對(duì)照組總死亡率 0.43/1000SiegelJD,McCrackenGH,ThrelkeldN,etal.Single-dosepenicillinprophylaxisagainstneonatalgroupBstreptococcalinfections.Acontrolledtrialin18,738newborninfants.NEnglJMed1980;303:769-75.醫(yī)院獲得性感染:治療性抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療急性而危及生命的全身性感染無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料針對(duì)性治療根據(jù)臨床情況,參考藥敏結(jié)果針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素醫(yī)院獲得性感染:治療性抗生素 預(yù)防性 經(jīng)驗(yàn)性 針對(duì)性抗生素消耗量 36.6% 32.0% 31.4%

-內(nèi)酰胺類抗生素占所有抗生素消耗量的51.8%最常應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性抗生素亞胺培南 甲硝唑第三代頭孢菌素 氟康唑萬古霉素 氟喹諾酮DatafromICU,PUMCH經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?臨床經(jīng)驗(yàn)教授>副教授>主治醫(yī)師>住院醫(yī)師根據(jù)患者情況推理感染部位+常見致病菌+當(dāng)?shù)厮幟敉评硇钥股刂委?%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治療最初不充分治療*病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespir

CritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率**P<0.01**在得到細(xì)菌學(xué)資料前進(jìn)行早期充分治療，可以改善病死率。適當(dāng)?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預(yù)后即使BAL得到準(zhǔn)確的資料，但仍不能影響預(yù)后AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率%早期充分治療的重要性適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計(jì)<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）基礎(chǔ)疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.ESBL陽性菌感染

不適當(dāng)抗生素治療與病死率OR=4.701P=0.016BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-Escherichiacoli

and

Klebsiellapneumoniae

bloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-237/1414/71中重度感染的定義基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞增多器官功能障礙菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)菌血癥與非菌血癥患者的血流動(dòng)力學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變量均值P值非菌血癥(n=268)菌血癥(n=197)體溫,

F100.7(2.9)101.1(3.1)0.22呼吸頻率,bpm31(10)29(9)0.047PaCO2,mmHg33(11)31(9)0.051脈搏,bpm118(17)118(19)0.64收縮壓,mmHg104(30)95(31)0.002白細(xì)胞計(jì)數(shù),x10918(16)17(10)0.42中性粒細(xì)胞,%67(22)65(22)0.30未成熟中性粒細(xì)胞,%17(17)21(16)0.02血小板計(jì)數(shù),x103279(186)219(145)0.0001PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535邏輯回歸分析結(jié)果預(yù)測(cè)因素系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤

2P值體溫,線性-3.6831.1844.020.045體溫,二次0.0190.0094.160.041呼吸頻率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脈搏0.0030.0060.240.625收縮壓-0.0100.0039.260.002白細(xì)胞計(jì)數(shù)-0.0010.0070.010.942中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0040.0050.490.484未成熟中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0130.0073.400.065血小板計(jì)數(shù)-0.0020.0018.350.004適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計(jì)<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）基礎(chǔ)疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.重度醫(yī)院獲得性肺炎的定義收住ICU呼吸功能衰竭，即需要機(jī)械通氣或需要吸入>35%O2以維持SaO2>90%影像學(xué)迅速進(jìn)展，多葉肺炎或肺部浸潤形成空洞嚴(yán)重全身性感染合并低血壓和(或)器官功能障礙休克(收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg)需要使用血管活性藥物>4h尿量<20ml/h或4h總尿量<80ml(除非有其他病因)需要進(jìn)行透析的急性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素對(duì)中重度感染的治療至關(guān)重要重錘猛擊=亞胺培南?=亞胺培南+萬古霉素?=亞胺培南+萬古霉素+大扶康?經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素對(duì)中重度感染的治療至關(guān)重要重錘猛擊=革蘭陰性菌=革蘭陰性菌+革蘭陽性菌=革蘭陰性菌+革蘭陽性菌+真菌經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療需要考慮的各種因素感染部位常見致病菌藥敏情況醫(yī)院獲得性vs.社區(qū)獲得性宿主因素病例1男性,75歲,膽囊結(jié)石,慢性膽囊炎擇期行膽囊切除術(shù)后4天急性呼吸功能衰竭行機(jī)械通氣發(fā)熱 體溫 38.6

C血常規(guī) wbc 17x109/L經(jīng)驗(yàn)性抗生素?病例1胸片右下肺片狀浸潤影伴支氣管氣像體檢右下肺支氣管呼吸音痰液黃色粘稠診斷?感染部位的影響感染部位不同,致病菌不同醫(yī)院獲得性血行性感染:致病菌DataFromNNIS醫(yī)院獲得性血行性感染:致病菌DataFromPUMCDataFromNNIS醫(yī)院獲得性肺炎:

致病菌DataFromPUMC醫(yī)院獲得性肺炎:致病菌DataFromNNIS手術(shù)部位感染:致病菌DataFromPUMC手術(shù)部位感染:致病菌醫(yī)院獲得性感染致病菌

感染部位的影響肺部感染革蘭陰性桿菌 60–70%血行性感染革蘭陽性球菌 60–70%手術(shù)部位感染革蘭陽性球菌 為主為何需要了解本地的資料抗生素監(jiān)測(cè)顯示的抗生素敏感性變化趨勢(shì)(1997-2003)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的藥敏結(jié)果敏感性/耐藥率a1997199920012003北美洲87/888/787/885/10歐洲89/472/2178/1276/16拉丁美洲77/1874/2262/2858/32亞太地區(qū)ND86/1082/13NDa.CriteriaofNCCLS(2002)為何需要了解本地的資料RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,LealS-R,BaraibarJ.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespir

CritCareMed1999;160:608-613.為何需要了解本地的資料其他因素對(duì)致病菌的影響患者住院病房發(fā)病時(shí)間抗生素耐藥性:ICU與非ICU致病菌抗生素耐藥性RR(95%CI)凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林1.22(1.21–1.24)金黃色葡萄球菌甲氧西林1.09(1.07–1.16)腸球菌萬古霉素1.16(1.13–1.20)腸桿菌屬三代頭孢菌素1.11(1.09–1.13)肺炎克氏菌三代頭孢菌素1.24(1.20–1.30)銅綠假單胞菌亞胺培南1.16(1.13–1.21)三代頭孢菌素1.13(1.11–1.16)環(huán)丙沙星/氧氟沙星1.03(1.00–1.05)醫(yī)院獲得性肺炎致病菌

早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎Prod’homGeorge早發(fā)遲發(fā)早發(fā)遲發(fā)金黃色葡萄球菌25%16%5%15%肺炎鏈球菌20%0%15%0%流感嗜血桿菌10%0%銅綠假單胞菌0%28%0%29%Prod’hometal.AIM1994;120:653Georgeetal.AmJRespir

CritCareMed1998;158:1839醫(yī)院獲得性肺炎致病菌

早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎P=0.003P=0.043P=0.408P=0.985P=0.144

EarlyonsetNP LateonsetNPPA=PaeruginosaMSSA=Methicillin-sensitiveS.aureusMRSA=Methicillin-resistantS.aureusES=Enterobacter

speciesSM=S.maltophiliaIbrahim,etal.Chest2000;117:1434-1442ICU(NNIS,1989-99):呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎FridkinSK.CritCareMed2001;29:N67白色–7天以內(nèi)的感染陰影–7天以后的感染ICU(NNIS,1989-99):原發(fā)性血行性感染白色–7天以內(nèi)的感染陰影–7天以后的感染病例2男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5

CCXR:肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)病例2入ICU時(shí)BT37.2

CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10

g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音病例2診斷重度社區(qū)獲得性肺炎可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌選用抗生素病例2病原微生物檢查痰培養(yǎng)(-)血清學(xué)支原體(-)衣原體 IgG IgM

1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32小結(jié)(1)重癥社區(qū)獲得性肺炎第二(三)代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療亞胺培南+萬古霉素+大扶康不能覆蓋非典型病原體并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用第二(三)代頭孢菌素病例3閆某,F/74yo,C反復(fù)低熱,口眼干4年余,血三系下降2年,間斷關(guān)節(jié)痛1年診斷:SLE,LN,狼瘡腦病治療:MP40mgqd,驍悉0.75bid2004/6/4寒戰(zhàn)發(fā)熱BT38

C舒譜深治療3天無效病例3–6月6日病例32004/6/8主訴憋氣檢查ABG7.53/18.9/32WCC14.2,N95.2%,plt175,Hb130治療機(jī)械通氣亞胺培南+萬古霉素BT42

CCr1.93.2mg/dl病例3–6月9日病例3–6月11日病例32004/6/11入院TA乙酸鈣不動(dòng)桿菌+++煙曲霉菌 +2004/6/12TA乙酸鈣不動(dòng)桿菌+++煙曲霉菌 ++BC乙酸鈣不動(dòng)桿菌乙酸鈣不動(dòng)桿菌體外藥敏亞胺培南 R美羅培南 S頭孢他啶 S哌拉西林/他唑巴坦 S頭孢哌酮/舒巴坦 S左旋氧氟沙星 S小結(jié)(2)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不能一成不變感染部位的影響宿主因素的影響即使亞胺培南+萬古霉素+大扶康仍無法覆蓋所有可能的致病微生物經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行微生物學(xué)檢查?僅僅為了解致病菌嗎?是否培養(yǎng)出什么致病菌,就要應(yīng)用相應(yīng)的抗生素?病例4張某,F/45yo,C835123活動(dòng)后氣短,咳嗽,咯痰3月余,皮疹關(guān)節(jié)腫痛2月余,加重1/2月2004/2活動(dòng)后氣短,繼之出現(xiàn)咳嗽咯痰2004/3右肺中葉肺炎纖維支氣管鏡:AFB(-),CA(-)頭孢哌酮/莫西沙星皮疹活檢:皰疹性皮炎病例4–6月1日病例4–6月2日病例46月2日入院診斷:肺間質(zhì)病(免疫病?特發(fā)性?)治療:MP80mgq12h240mgq12h丁胺卡那+克林霉素+大扶康IVIGCD4+413過敏反應(yīng)急性呼吸功能衰竭惡化6月7日轉(zhuǎn)ICU機(jī)械通氣FIO20.6,PEEP20VALI病例4–6月7日病例4–6月18日病例4–病因?qū)W檢查結(jié)果6月8日痰涂片+培養(yǎng)(-)x26月14日痰涂片革蘭陰性桿菌 少量革蘭陽性桿菌 少量類酵母菌 較多痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南(美羅培南)敏感抗生素選擇?醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤影醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(n=50)發(fā)熱病因明確(n=45)感染性(n=37)非感染性(n=8)肺炎(n=19)鼻竇炎，導(dǎo)管感染泌尿系感染(n=14)念珠菌血癥膽囊炎膿胸，腹膜炎肺動(dòng)脈栓塞(n=6)肺外(n=2)合并感染(n=14)合并感染(n=11)合并感染(n=0)纖維增殖(n=5)化學(xué)吸入(n=1)胰腺炎(n=1)藥物熱(n=1)MeduriGU,etal.Chest1994;106:221TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎敏感性=82%肺炎患者培養(yǎng)陽性比例82%肺炎患者培養(yǎng)陰性比例18%特異性=0–33%非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例0–33%非肺炎患者培養(yǎng)陽性比例67–100%TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎某些致病菌（如銅綠假單胞菌）培養(yǎng)為陰性時(shí)，可以除外其感染致病菌定植菌TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎痰培養(yǎng)=類酵母菌致病菌=其他菌?(如綠膿桿菌)致病菌=綠膿桿菌=1-敏感性

=100%-82%=18%連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率

=18%x18%x18%=0.6%下呼吸道分離出念珠菌的意義25名非粒細(xì)胞缺乏的機(jī)械通氣(>72h)患者去世后立即進(jìn)行肺活檢去世后立即進(jìn)行下呼吸道采樣氣道內(nèi)吸取物保護(hù)性毛刷[PSB]肺泡支氣管灌洗[BAL]盲目活檢[平均每例患者14塊組織]雙側(cè)纖維支氣管鏡指導(dǎo)下活檢[每例患者2塊組織]肺組織標(biāo)本的組織學(xué)檢查呼吸道標(biāo)本區(qū)分為念珠菌陽性及其他elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分離出念珠菌的意義2名患者(8%)明確肺部念珠菌病25名患者375份肺活檢標(biāo)本280份(77%)培養(yǎng)陽性共分離470株細(xì)菌10名患者(40%)分離出念珠菌屬(n=40,9%)10名患者(40%)1份肺組織活檢標(biāo)本分離念珠菌屬至少其他一種采樣方法也分離到相同的念珠菌不同采樣方法進(jìn)行念珠菌定量培養(yǎng)相關(guān)性很好不能鑒別念珠菌肺炎elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分離出念珠菌的意義結(jié) 論在接受機(jī)械通氣的非粒細(xì)胞缺乏的危重病患者肺組織活檢分離到念珠菌的比例高達(dá)40%明確的念珠菌肺炎僅為8%肺組織的不同區(qū)域普遍存在念珠菌定植呼吸道標(biāo)本中分離到念珠菌，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否存在念珠菌肺炎無論是否進(jìn)行定量培養(yǎng)elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分離出念珠菌的意義37名連續(xù)收治的患者，經(jīng)纖維支氣管鏡采取的呼吸道標(biāo)本念珠菌培養(yǎng)陽性明確污染 3(8.1%)可能污染 30(81.0%)不能明確是否污染 2(5.4%)念珠菌肺炎 0RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149下呼吸道分離出念珠菌的意義結(jié) 論非粒細(xì)胞缺乏患者如果經(jīng)纖維支氣管鏡采樣分離到念珠菌屬,即使?jié)舛群芨?也可能沒有深部念珠菌病應(yīng)當(dāng)根據(jù)組織學(xué)證據(jù)或無菌標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果確定是否開始抗真菌治療RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149病例4–病因?qū)W檢查結(jié)果痰標(biāo)本6月15日PCPPCR(+)6月18日PCP涂片(+)床旁檢查的重要性有時(shí)體格檢查可能提供比培養(yǎng)更為重要的資料病例5趙某,F/72yo,C8090972004年8月2日因“左乳腫塊9個(gè)月”入院PMHxHTNx10yrsDMx10yrs2004年8月5日右乳腫物切除活檢+左乳癌改良根治術(shù)病理:乳腺腺病,部分腺瘤形成伴鈣化病例5POD38/8拔除引流(腋窩+皮瓣)POD58/10打開切口敷料切口內(nèi)下方皮瓣7x8cm紅腫,血運(yùn)不良,觸診有波動(dòng)感切開后紅褐色稀薄膿液5mlPOD78/12皮瓣感染處仍有紅褐色稀薄膿液,皮瓣血運(yùn)欠佳,皮瓣下部分軟組織變黑予多處橫行切開,生理鹽水沖洗,紗條引流B超:右乳腺體及左腋下低回聲膿性分泌物培養(yǎng):(–)POD88/13右側(cè)乳腺切口外緣少許膿性滲出,擴(kuò)大該間隙未見膿液左乳皮瓣內(nèi)下象限血運(yùn)略好轉(zhuǎn),內(nèi)上象限紅腫左腋下輕度波動(dòng)感膿性分泌物培養(yǎng)及涂片:(–)病例5POD108/14右乳切口引流處紅腫,引流條少許膿性滲出皮瓣感染處極少許紅褐色稀薄膿液病變中央皮瓣明顯壞死傾向切除壞死皮瓣膿性分泌物培養(yǎng)及涂片:(–)POD128/16左乳及右乳切口組織壓片:放線菌組織培養(yǎng):放線菌POD138/17右乳切口引流處紅腫加重左側(cè)上臂內(nèi)上側(cè)紅腫處出現(xiàn)竇道,深3.5cm,黃色澄清液體左乳組織及左腋下組織均找到革蘭陽性細(xì)桿菌病例5病例5病例589101112131415161718192021WCC26.028.528.225.127.227.328.920.517.515.612.711.6G%85.386.386.186.984.982.780.279.080.178.776.977.5?？虅谖髁π揽肆置捞┠芊€(wěn)可信環(huán)丙青霉素病例55678910111213141516171824252627PCNG1920212223病例5經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇廣譜抗生素碳青霉烯:亞胺培南,美羅培南(不包括厄他培南)抗菌譜:GPC,GNRs,銅綠假單胞菌,厭氧菌弱點(diǎn):MRSA,李斯特氏菌,腸球菌,窄食單胞菌,軍團(tuán)菌?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺抑制劑抗菌譜:GPC,GNRs(ESBLs),銅綠假單胞菌,厭氧菌弱點(diǎn):MRSA,AmpC,李斯特氏菌,軍團(tuán)菌頭孢他啶抗菌譜:GNRs,銅綠假單胞菌弱點(diǎn):MRSA,AmpC,ESBLs,李斯特氏菌,腸球菌,軍團(tuán)菌,擬桿菌頭孢吡肟抗菌譜:GPC(

金黃色葡萄球菌),GNRs(AmpC,某些ESBLs),銅綠假單胞菌弱點(diǎn):MRSA,李斯特氏菌,腸球菌,軍團(tuán)菌,擬桿菌頭孢菌素的區(qū)別革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+3+1頭孢吡肟的抗菌作用經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇?要求廣譜對(duì)

-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素

-內(nèi)酰胺對(duì)

-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑第四代頭孢菌素單胺類強(qiáng)弱穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別對(duì)-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對(duì)

-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力強(qiáng)弱不穩(wěn)定一代頭孢菌素,氨芐青霉素,頭孢西丁二代與三代頭孢菌素,脲基青霉素,單胺類穩(wěn)定碳青霉烯Temocillin,四代頭孢菌素,

-內(nèi)酰胺酶抑制劑紐約醫(yī)院ICU革蘭陰性桿菌抗生素耐藥性的發(fā)生和控制抗生素處方的改變:

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素的月用量(g/mth)抗生素前后p

值頭孢噻肟1,43228316478<.001克林霉素59416710862<.001萬古霉素58813631398<.001頭孢唑林724187531209.002頭孢他啶677197229117<.001亞胺培南136578947.004慶大霉素43.8