護理安全管理制度 (二)

第一部分安全管理制度

一、護理安全管理制度

（一）護士長每年必須對護理人員安全相關(guān)內(nèi)容的教育及培訓(xùn)，從思想上重視

護理安全。

1.新護士及進修護士入院教育內(nèi)容必須包含護理安全教育。

2.其他人員每年接受1-2次院內(nèi)或科內(nèi)組織的相關(guān)內(nèi)容的教育或培訓(xùn)。

（二）護士長要重視安全管理工作的落實，對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展必須遵守

相關(guān)的準(zhǔn)入制度，并在科內(nèi)護理人員中進行廣泛培訓(xùn)后方可實施。

（三）科室安全員應(yīng)定期對科室安全情況進行督察，及時發(fā)現(xiàn)、消除護理工作

中的不安全隱患；對違反護理工作要求、操作規(guī)程的現(xiàn)象及行為，要及時進行教

育及糾正，情節(jié)嚴(yán)重者從重處理。

（四）安全員要及時將科室存在的質(zhì)量安全問題進行反饋，督促整改，并追蹤

改進效果。定期進行護理缺陷分析，通過案例進行安全教育。

（五）護士長對護理工作環(huán)境及護理用具深入考察及論證,從患者安全角度出

發(fā)，為不斷完善環(huán)境建設(shè)、更新護理用具提出建議，為護患提供安全的工作環(huán)境

和治療休養(yǎng)環(huán)境。

二、護理安全管理具體實施細(xì)則

（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護理工作的正常進行。

（二）科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時

報告，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的責(zé)任人。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度，及時

巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并做好護理記錄。對于

有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安

全。

（五）對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強護理，必要時加床檔、

約束帶，以防走失、墜床，定時翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。

1、毒,麻、限,劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持

固定基數(shù)，每班交接并登記。

2、病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。

3、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。

（七）搶救器材做到五定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理、

定期檢查。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，

做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點交接。無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效

期內(nèi)。

（八）病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人

通行安全。加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告設(shè)

備科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電

飯鍋等電器，確保安全用電。

（九）做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑

人員立即報告保衛(wèi)科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。

（十）制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

（十一）制訂并落實護理人員的職業(yè)暴露制度。

（十二）對于所發(fā)生的護理過失，科室應(yīng)及時組織討論整改，并上報護理部。

三、護理不良事件管理制度

（-）.發(fā)生差錯或事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，

避免或減輕對患者身體健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。

（二）.當(dāng)事人確?；颊甙踩笠⒓聪蜃o士長匯報，護士長要在最短時間內(nèi)弄

清事件發(fā)生原因后及時安撫患者，逐級上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果,

并填寫“醫(yī)療安全不良事件報告表"在24小時內(nèi)電話上報護理部，48小時內(nèi)

上交書面報告一份報醫(yī)療安全不良事件管理辦公室，一份報護理部。嚴(yán)重護理差

錯或事故應(yīng)在事件發(fā)生后及時電話上報護理部，24小時內(nèi)上交書面報告。周末

及節(jié)假日報告護理部值班人員。

（=）.發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器

械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

（四）.差錯或事故發(fā)生后，護士長要組織護理人員進行討論，分析出現(xiàn)差錯的

原因，制定改進措施，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進護理工作。

（五）.根據(jù)差錯或事故的情節(jié)及對患者的影響，確定差錯、事故性質(zhì)，提出處

理意見。

（六）.發(fā)生差錯、事故的護士有意隱瞞、不按規(guī)定報告，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕

重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

（七）.對醫(yī)療護理安全隱患事件，護士要及時在護理安全分析討論記錄本上登

記，每月進行匯總分析討論，提出整改措施，每季度進行追蹤評價

二、不良事件分級

（-）.警告事件非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功

能喪失。

（二）.不良事件——在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機

體與功能損害。

（三）.未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造

成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）.隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

三、護理不良事件報告和處理程序

四、管理

（一）.對于主動上報不良事件的當(dāng)事人，應(yīng)采取必要的保密措施，

并給予20元/次獎勵。對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生

者每次獎勵50—100元。

（二）.如發(fā)生護理不良事件后，不按規(guī)定及時上報、不上報或不采

取積極有效措施減輕護理不良事件的后果的相關(guān)人員，科室將視情節(jié)

嚴(yán)重程度對責(zé)任人處以扣罰獎金100-300元，或送交護理部待崗處

理。

四患者跌倒（墜床）防范、報告及傷情認(rèn)定制度

為了更好地落實患者安全目標(biāo)，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)

生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對其傷害減少到最小，特制定本制

度。

（一）做好患者墜床與跌倒的預(yù)防

1、護理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒

（墜床）危險因素，填寫“跌倒（墜床）高危因素評估表

2、對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范計劃與措施，術(shù)

后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責(zé)任護士協(xié)助，高?；颊?/p>

懸掛“防跌倒”或“防墜床”標(biāo)識，做好交接班。

3、及時告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意

義，并積極配合。

4、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，根據(jù)情況安排

家屬陪伴。

（二）患者墜床與跌倒的報告

1、本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對

患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

2、值班護士要立即向護士長匯報。科室按規(guī)定填寫“護理不良事

件上報表”，在24小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報并電話通知護理部。周末及節(jié)假

日報告護理部值班人員。

3、護士長要組織科室人員認(rèn)真討論，在“護理不良事件上報表”

填寫改進措施，并落實整改。

(三)傷情認(rèn)定及處理

1.傷情認(rèn)定：

(1)一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、

挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。

(2)二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護

理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷

等。

(3)三級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪

失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會嚴(yán)重影響患者

治療過程及造成住院天數(shù)延長。

2.處理：

患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命

體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。

根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：

(1)一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，

安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查

和治療。

(2)二級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定

等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)

師并協(xié)助處理。

（3）三級：

①對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采

取適當(dāng)?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。

②對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即采取

正確的搬運方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、

意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救

措施。

（四）發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情

節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

（五）護理部定期進行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進護理

工作。

五、跌倒、墜床等意外事件的處置預(yù)案與工作流程

（-）處置預(yù)案

1.值班醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒、墜床等意外事件發(fā)生時應(yīng)立即

采取搶救措施并通知科室負(fù)責(zé)人，及時聯(lián)系家屬；

2.對患者受傷情況，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)做初步判斷，測量生命體征、判斷

意識及有無皮膚擦傷、骨折等；

3.科室負(fù)責(zé)人到場后，應(yīng)問清事件發(fā)生的具體情況，對此作出相應(yīng)

的應(yīng)急處理，同時向上級主管部門匯報；

4.記錄事件經(jīng)過及患者情況并填寫《護理不良事件上報表》；

5.科室負(fù)責(zé)人及時組織討論，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗，采取針對性

整改措施，減少跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

(二)工作流程

六、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度事件經(jīng)過

(-)壓瘡評估

積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，因此應(yīng)對病人發(fā)生壓

瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測壓瘡風(fēng)險。

1.評估流程：患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化-?根據(jù)醫(yī)院《住

院患者壓瘡高危因素評估表》進行評分-?評分/16分者，采取

預(yù)防措施并每周評估1次；評分《12分者，積極采取預(yù)防措施并上

報護理部，每3天評估1次-?總分＞16分可報護理部撤銷壓瘡預(yù)報。

2.難免壓瘡的界定

以下情況可確定為難免壓瘡：

基本條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、

心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時存在大小便失禁、高

度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

(二)壓瘡報告程序

1.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，科室均

要在24小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報并電話通知護理部。周末及節(jié)假日報告時間

順延。

2.填寫“壓瘡評估上報表”：

(1)按照表中所列項目逐條填寫，如表中未列出的可補充說明。

(2)在“壓瘡來源”一欄中，科外發(fā)生的要填寫發(fā)生科室，科內(nèi)

發(fā)生的要填寫發(fā)生日期。

(3)密切觀察皮膚變化，積極采取護理措施，促進壓瘡早期恢復(fù)，

并準(zhǔn)確記錄。

(4)經(jīng)評估患者屬于壓瘡危險人群或患者已經(jīng)發(fā)生壓瘡，但為了

預(yù)防其他部位繼續(xù)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)按要求填寫《住院病人壓瘡評

估上報表》。

(5)患者轉(zhuǎn)科時《住院病人壓瘡評估上報表》交接到新科室

繼續(xù)記錄。

(6)發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)

輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

(7)護士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進護理工作。

(三)壓瘡風(fēng)險評估與報告流程

七、預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施

壓瘡是由于局部組織長期受壓發(fā)生持續(xù)缺血，缺氧，營養(yǎng)不良而

致組織潰爛壞死，預(yù)防壓瘡在于去除其發(fā)生的原因，對此要做到以下

護理內(nèi)容：

(-)觀察要點

1.根據(jù)患者不同的臥位，觀察骨突出和受壓部位。

2.了解患者皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺等。

3.了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、

破潰、感染等。

4.了解患者軀體活動能力：有無肢體活動障礙、意識狀態(tài)。

5.了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動、疼

痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。

6.對患者的壓瘡分期進行判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍

期(淺度潰瘍期、壞死潰瘍期)。

(二)護理要點

1.根據(jù)“壓瘡評估上報表”，評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險

程度，采取預(yù)防措施。

2.保證病房環(huán)境舒適，定期消毒通風(fēng)。

3.減少患者局部受壓：

(1)對易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，鼓勵和協(xié)助臥

床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓情況，一般2小時翻身一

次，必要時1小時翻身一次，建立床頭翻身卡，受壓皮膚局部按摩，

促進血液循環(huán)。

(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短

翻身時間。

(3)長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。

(4)保護好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安

置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護理。

(5)對使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度,

要求護理人員巡回時仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。

(6)避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時，注意防止身體下

滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時，切忌拖、拉、推等動作，保持

床單之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

4.皮膚保護：

(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。

(2)肛周涂保護膜，防止大便刺激。

(3)對大小便失禁患者及時清理，保持清潔干燥。

5.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。

6.加強患者營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖

維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時，少食多餐。

7.交接班時認(rèn)真交接皮膚及護理措施的執(zhí)行情況，對于I度壓

瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。

8.與病人及家屬進行溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的

健康指導(dǎo)。

(三)指導(dǎo)要點

1.教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。

2.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。

3.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

4.幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進愈合。

八、壓瘡診療及護理規(guī)范

（一）定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺

氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重

要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口

（二）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的

骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、就尾部及足跟處，尤其

好發(fā)于箴尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、虢骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)

外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性

生殖器、器前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：？?好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

（三）高?；颊?/p>

高危患者（重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、

大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)

報表”并跟蹤監(jiān)護。

（四）診斷

1.瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為I期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血

液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min

后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

2.炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血

液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外

浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成,

具有疼痛感。

3.潰瘍期：？潰瘍期又稱川期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰

瘍期和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。

?(1)淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，

有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰

瘍形成，疼痛加劇。

(2)?壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；

感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；

嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

(五)治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1.全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2.局部治療：局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者

痛苦

淤血紅潤期：a.去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

b.防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)

c.保持皮膚及床單位的清潔干燥平整

d.局部皮膚用透明貼或減壓貼保護

e.增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤期：a.保護皮膚，無感染發(fā)生

b.用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

c.未破小水泡應(yīng)減少磨榛和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感

染

d.大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包

扎

e.翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作

f.根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修

復(fù)

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)

面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥

壞死潰瘍期：a.瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢

b.感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷

料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗

c.局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四

周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min,每日2

次，每次15min大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清

除壞死組織

1.瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部

按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血

時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體

敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因

為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害

2.炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

(1)減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌

注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

(2)創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口

沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出

和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的

創(chuàng)面加深或感染擴散。

(3)創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺喀噫銀軟膏的凡士林油紗布

覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺喀噫銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出，

但沒有氣味)，這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3.淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

(1)用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、糅酸

軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

(2)在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料,

但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，

防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

(3)創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行

治療，并使用磺胺喀嚏銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺喀嚏銀時會有蛋白樣

滲出(看似膿性滲出，但沒有氣味)，這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，

是正常反應(yīng)。

4.壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或

1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺喀咤銀霜等治療。對于潰瘍

較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感

染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。

一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼

的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡

病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織

藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

（六）護理規(guī)范

1.壓瘡的預(yù)防

a.皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

b.防范措施落實到位

c.床單位清潔干燥平整

d.高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與

實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作

e.患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處

f.根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

g.平臥需抬高床頭時，一般不高于30°,半臥位時足底墊枕屈魏

30°,并在我窩下墊軟枕

h.長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正

確，舒適安全，肢體處于功能位

2.壓瘡監(jiān)控：實施三級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

a.實施護理部一-護士長一傷口，造口護士的三級監(jiān)控，有監(jiān)控記

錄，

b.病區(qū)24h內(nèi)“褥瘡預(yù)報表”上報護理部。

c.每班護士在落實預(yù)防措施后在護理病程記錄中應(yīng)有描述。

d.護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并

記錄.高危患者有預(yù)報和防范措施,評估分值達到高危值,填寫“預(yù)

報表”并跟蹤監(jiān)護，各班人員填寫壓瘡上報表并登記，傷口造口

護士進行審核(查看信息的準(zhǔn)確性)，護士長審核評估與實際的情

況，如實上報。

e.每月的護士長手冊上對預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

f.護理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護理專家會診，并有

記錄。

g.難免壓瘡必須有預(yù)報單，經(jīng)護理部評估確認(rèn)，護理措施到位，有

監(jiān)控和記錄。

3.健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理措施

(1)告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施

(2)指導(dǎo)患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施(經(jīng)常改變體位、定

時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等)，

指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食

a.營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食,

增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期

臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物;

西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指

導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

b.保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所

采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚

受壓時間。

c.避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔

平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及

時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、

干燥，及時更換。

d.規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必

要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作

輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采

用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般

不高于30°,半臥位時足底墊枕屈前30°,并在前窩下墊軟枕;

長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正

確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

e.遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

f.加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

g.健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以

及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，

積極配合治療。

九、患者管路滑脫風(fēng)險評估與報告制度

（一）管路滑脫風(fēng)險評估

1.管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、

中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管等管路

的脫落。

2.護理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否

存在管路滑脫的危險。

3.（三）對有管路的患者均按照《管道滑脫危險因素評分系統(tǒng)》

進行評估，總分值28分時，有管路滑脫高度危險，須實施防

導(dǎo)管滑脫措施并記錄。

4.（四）管路有增減或病情變化時，應(yīng)再次評估。

（二）管路滑脫報告制度

1.立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害

或?qū)p害降至最低。

2.值班護士要立即向護士長匯報。科室按規(guī)定填寫《護理不良

事件上報表》，在24小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報并電話通知護理部。周末及節(jié)假

日報告護理部值班人員。

3.護士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進護理工作。

4.發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報,事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕

重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。

5.護理部定期進行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進護理工

作。

三、管路滑脫護理規(guī)范

1.當(dāng)班護士根據(jù)患者神志情況、認(rèn)知情況、煩燥程度、合作程度等

進行評估。

2.各導(dǎo)管應(yīng)做好有效的固定，并留有合適的長度以利患者翻身。

3.告知患者放置導(dǎo)管的目的及注意事項，使其養(yǎng)成主動保護意識。

4.胸腔閉式引流者每次更換引流瓶或外出檢查時，應(yīng)先用兩把大血

管鉗對夾后操作。

5.護士每次巡視病房及交接班時均要檢查是否妥善固定以及引流

液的色、質(zhì)、量。

四、管路滑脫風(fēng)險評估與報告流程

十、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度

（一）科室應(yīng)設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和

護士長）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對科室在治療用藥、輸血、治療、標(biāo)本采

集、圍手術(shù)期管理、安全管理等重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進行管理。

（二）科室在護理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，應(yīng)該有嚴(yán)格的規(guī)章制度,

規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實行統(tǒng)一領(lǐng)

導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究。

（三）科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該由科室相關(guān)負(fù)責(zé)人組成,進行責(zé)任分管，

組織應(yīng)急梯隊?？剖腋鞑块T在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的相關(guān)工

作。

（四）對于護理工作中重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主、常備

不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時、措施果斷、加強

合作的原則。

（五）科室應(yīng)建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。

科室應(yīng)根據(jù)事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討

論，認(rèn)真總結(jié)原因，對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充、改進工作。

（六）科室應(yīng)該加強護士搶救能力的訓(xùn)練，加強對護士安全意識的教

育。做好護士的培訓(xùn)及演練，采取護士考核達標(biāo)上崗的管理方法，做

到人人知曉科室應(yīng)急上報流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正

常運行。

（七）任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、

緩報、謊報。

（八）科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后應(yīng)當(dāng)組織力量對報

告事項進行調(diào)查核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情

況并決定是否啟動突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

久突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后科室人員必須及時到達規(guī)定的崗位，服從

統(tǒng)一指揮、調(diào)動。

十一、危重患者轉(zhuǎn)交接制度

（一）凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運檢查，必須由醫(yī)護人員全程陪護。

（二）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評估患者，填寫轉(zhuǎn)運單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。

（三）保證轉(zhuǎn)運工具功能完好，確保患者在轉(zhuǎn)運過程中的安全，酌

情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。

（四）轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護士立即備好備用床及必需

物品O

（五）患者入科時，護士應(yīng)主動迎接并妥善安置患者。

（六）認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要

交清，患者檔案資料要交清，患者生命體征要交清，患者身上各

種導(dǎo)管要交清，患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。

（七）據(jù)實填寫轉(zhuǎn)接單，并通知醫(yī)生診治患者。

十二、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程

（一）由病房主管醫(yī)生確認(rèn)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出。

（二）責(zé)任護士遵醫(yī)囑通知患者或家屬收拾用物。

（三）轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護士評估患者的一般情況、生命體征，有專人陪同，

危重患者由醫(yī)護人員陪送。

（四）值班護士將轉(zhuǎn)出患者的病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫，并交于新病人值班

護士。

（五）轉(zhuǎn)至新病房后，為患者安置床位，由醫(yī)生交代病情，護士交代患

者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。

（六）交代病歷、患者皮膚狀態(tài)，病情、生命體征、輸液、引流等；患

者的客觀情況記錄在護理單上；特殊問題做好交接班。

（七）責(zé)任護士向患者介紹信病房的有關(guān)規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責(zé)任護士

等情況，取得患者配合。

（八）手術(shù)患者返回病房后，責(zé)任護士記錄返回的時間，測患者生命體

征、觀察意識狀態(tài)、傷口、引流、輸液以及皮膚情況，連同麻醉

方式、手術(shù)名稱一并記錄在護理單上。

十三、接收“危急值報告”規(guī)定

（一）護士接到臨床實驗室的“危急值報告”電話，立即通知主

管醫(yī)生或值班醫(yī)生接聽電話。

（二）若醫(yī)生不在，接聽電話的護士記錄報告內(nèi)容和報告者姓名，

并與報告者重復(fù)記錄內(nèi)容進行再確認(rèn)。

（三）立即將危急值報告內(nèi)容通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，若不在，

應(yīng)通知二線值班醫(yī)生或科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)處。

（四）護理人員加強對患者巡視和病情觀察，有異常變化及時報

告，并做好記錄。

第二部分護理工作查對制度

（一）基本要求：

1.護士在執(zhí)行任何一項護理、治療工作時都必須思想集中，全神貫

注，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范和查對制度。

2.執(zhí)行任何操作、治療都必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意即操

作前、中、后各查對1次，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、

用法、時間，有效期，并注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和用藥

后的反應(yīng)。

3.使用藥品前要檢查藥品有否變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，查看

標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(二)查對制度：

1.醫(yī)囑查對制度

(1)凡用于患者的各類藥品、各類檢查和操作項目，醫(yī)師均應(yīng)下達

醫(yī)囑。護士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、及時。

(2)護士對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對后再執(zhí)行。在緊急搶救患者時，

護士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但必須復(fù)述，無誤后執(zhí)行，并保留所用安祇，

經(jīng)2人核對后棄之。事后督促醫(yī)師及時、據(jù)實補開醫(yī)囑并簽名。

(3)醫(yī)囑必須及時處理、核對并簽署全名。護士交接班時應(yīng)檢查醫(yī)

囑是否處理完畢，值班期間隨時查看有無新開醫(yī)囑。醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄整理后，

須經(jīng)另一護士查對。

(4)緊急醫(yī)囑應(yīng)在15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽署姓名和執(zhí)

行時間。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交待清楚，并做好記錄。

(5)病區(qū)應(yīng)每班查對醫(yī)囑1次，護士長每周總查對醫(yī)囑1次。

及注意事項。特殊藥物如心律失常藥、利尿藥、激素、抗菌素等,

必須看患者服用。

(6)注意觀察患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。

3.皮下、肌肉注射查對制度

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。

(2)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對一注意”。

(3)核對注射單與醫(yī)囑的一致性，核對患者床號、姓名、藥名、

劑量、濃度、時間、用法、有效期。

(4)備齊藥物再次核對安瓶上的藥名、劑量、濃度、有效期、批

號，安瓶有無裂痕，藥物有無變質(zhì)、混濁等。

(5)到患者床邊操作前再次核對患者床號、姓名、藥名、劑量、

濃度、用法。

(6)同時應(yīng)用兩種以上藥物時，注意有無配伍禁忌，并應(yīng)先注射

刺激性小的藥物。

(7)選定正確的注射部位和適宜的注射用具。

(8)注射后再次核對床號、姓名、藥物等，密切觀察用藥后反應(yīng)。

4.靜脈用藥查對制度

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。

(2)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對一注意”和操作規(guī)程。

(3)認(rèn)真核對藥物(藥名、劑量、濃度和有效期)，檢查藥液質(zhì)量(藥

瓶有無破裂，藥液有無混濁、絮狀物等)。

(4)加入藥液前后必須按操作規(guī)程再次核對、檢查。

(5)為患者實施前后再次查對。

(6)應(yīng)用特殊藥物使用醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識，如硝酸甘油等應(yīng)在輸液瓶

上懸掛特殊藥物標(biāo)識。

(7)抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

(8)輸注化療藥物前應(yīng)用生理鹽水引導(dǎo)，注射后用生理鹽水沖洗。

5.輸血查對制度

輸血前必須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查十對七注意”并簽名，嚴(yán)格執(zhí)

行輸血規(guī)范和要求。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好。

十對：床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血型(包括

RH因子)、血液成分劑量、有效期、交叉配血試驗結(jié)果(獻

血者和受血者)O

七注意：

(1)血制品從血庫中取出后30min內(nèi)輸入。

(2)不能加溫和劇烈搖晃。

(3)輸血前后均應(yīng)輸入少量生理鹽水。

(4)輸血開始，應(yīng)緩慢滴入，觀察患者5?15min無異常方可離

開。

(5)輸血過程中嚴(yán)密觀察，聽取患者主訴。

(6)二袋血之間一定要輸入一定量的生理鹽水，防止交叉反應(yīng)

等。

(7)輸血完畢，輸血袋送血庫。

第三部分、患者十大安全目標(biāo)及實施細(xì)則

目標(biāo)一、提高醫(yī)務(wù)人員對老年患者身份、患者狀態(tài)、臨床危急指標(biāo)識別準(zhǔn)確性。

（一）、老年患者的有效識別包括身份識別、狀態(tài)識別和危急值識別

等。要通過教育不斷提高醫(yī)務(wù)人員對老年患者有效識別重要性的認(rèn)

識。

（二）、科室有老年患者識別的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕

帶”，住院期間“腕帶”一經(jīng)脫落，應(yīng)立即查對后補戴。

（三）、按照《臨床護理文書規(guī)范》的要求，對65歲以上新入院的患

者，使用老年患者安全評估單，對現(xiàn)存或潛在的護理問題，識別老年

患者的健康程度，并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的護理措施。

（四）、根據(jù)老年病科的疾病特點，規(guī)范不同?？评夏昊颊摺拔＜敝怠?/p>

報告內(nèi)容。及時識別老年患者生命體征的細(xì)微變化及需要，落實專科

護理措施。做好護理交接班，以便持續(xù)跟進。

（五）、責(zé)任護士在向上級護士或醫(yī)生匯報患者病情時，除了報告如

生化、血常規(guī)、血氣分析、凝血酶原時間等實驗室的“危急值”指標(biāo)，

為患者的整體護理和臨床治療提供預(yù)警信息，減少潛在的安全風(fēng)險。

（六）、當(dāng)老年患者出現(xiàn)護理疑難問題時，應(yīng)及時組織?？谱o理會診，

利用醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，發(fā)揮?？谱o士和臨床金狐貍專家的作用，采取

有效的護理措施。

目標(biāo)二、建立科學(xué)的用藥流程，提高老年患者用藥安全。

（一）、雙人核對醫(yī)生所開藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥時間，

確保給藥。

（二）、正確指導(dǎo)患者用藥并監(jiān)督服藥后才能離開。對于認(rèn)知障礙或

記憶力衰退的患者，給藥時需第三者在場。

（三）、熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，有計劃保護外周血管。對于高滲藥

物或細(xì)胞毒性藥物，首先留置針，嚴(yán)防藥物滲出而造成的不良反應(yīng)。

未經(jīng)醫(yī)生指示，不要同時使用不同類型的藥物，以免藥物互相干擾。

（四）、口服給藥方式盡量簡單，規(guī)劃適當(dāng)?shù)挠盟帟r間，配合患者的

能力及生活形態(tài)?？诜o藥物標(biāo)簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相

似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標(biāo)識。

（五）、科室藥物儲存方法正確，給藥流程合理，給藥前認(rèn)真核對藥

品質(zhì)量、劑量和有效期。給藥時要減少對護士的干擾，保證精力集中，

神情專注。

（六）、嚴(yán)密監(jiān)測藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應(yīng)

立即停止用藥，并報告醫(yī)生。

（七）、根據(jù)病情和藥物副作用及時向醫(yī)生反饋，建議調(diào)整用藥劑量

及間隔時間或更改藥物。

目標(biāo)三提高安全意識，減少老年患者跌倒事件的發(fā)生

（一）、收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及

報告制度。

（二）、對有跌倒風(fēng)險的老年患者，啟用《跌倒護理單》，評估老年患

者跌倒風(fēng)險程度（包括患

者的意識、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。

（三）、向有跌倒風(fēng)險的老年患者及家屬、陪護介紹病室環(huán)境及安全

措施，床頭懸掛“跌倒風(fēng)險”

警示牌。

（四）、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙的患者必須專人陪護；意識不清的病人,

必要時經(jīng)家屬同意使用約束帶。指導(dǎo)病人穿衣褲，勿穿滑底鞋。

（五）、確保行人通道沒有障礙物，病室內(nèi)燈光明亮及地板干燥，樓

梯、洗手間、廁座有穩(wěn)實的扶手方便進出。

（六）、給有跌倒風(fēng)險的臥床病人加床欄，病人常用的物品（如：水

杯、尿壺、助行器等）應(yīng)放置在患者便于拿到的地方。

（七）、坐輪椅時系上安全帶，使用平車時系上安全帶及上床欄。

目標(biāo)四提高防范意識，保持老年患者皮膚完整

（一）、使用《老年綜合征護理單》篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，根

據(jù)《壓瘡風(fēng)險護理單》的評

估內(nèi)容和護理措施，對有危險的患者采取防護措施。

（二）、患者使用合理的防護措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、

摩擦力、剪切力、皮膚護理和營養(yǎng)支持。

（三）、易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，至少每2小時協(xié)助患者變換體位1

次。不宜翻身的患者，給予氣墊床、水墊等減壓用具。經(jīng)患者變換體

位時，使用討人單，以減少對患者皮膚的直接摩擦。使用便器時避免

拉、拽、刮傷皮膚。

（四）、對營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，使用皮膚保護劑，如醋酸軟膏、凡士

林，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，以提高其皮膚抗壓能力。

（五）、對皮膚經(jīng)常潮濕的患者，及時擦拭、更換衣物床單、調(diào)整室

內(nèi)溫度，保持皮膚的干爽。

（六）、對尿便失禁的患者，注意保持皮膚清潔，積極控制失禁情況,

并使用油劑或貼膜類材料保護會陰部皮膚。

（七）、對感覺障礙的患者，禁止使用熱水袋、烤爐等取暖用物。

（八）、告知患者和照顧者皮膚評估的結(jié)果，提高其對預(yù)防壓瘡和變

換體位重要性的認(rèn)識，危重病人必須由護士協(xié)助患者翻身。

（九）、通過培訓(xùn)，提高護士對壓瘡實行護理原則的掌握，提高臨床

護士對壓瘡傷口的分析和處理能力,提高對各類新型壓瘡換藥材料的

認(rèn)識。

目標(biāo)五正確評估，及時發(fā)現(xiàn)老年患者意識障礙

（一）、建立和完善意識障礙患者處理的流程指引。

（二）、識別意識障礙的老年高危人群，掌握評估時機：入院時、顱

腦損傷、腦血管疾病、全身性疾病、心肺復(fù)蘇術(shù)前后、中毒、術(shù)后、

病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時。

（三）、護士能正確判斷老年患者意識障礙的程度。通過培訓(xùn)，提高

不同層級護士對意識狀態(tài)的掌握程度，準(zhǔn)確判斷老年患者意識清醒、

嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識渾濁、澹妄之間的區(qū)別。

（四）、發(fā)現(xiàn)老年患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大

小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，及時作出初步處理，并立即報告

醫(yī)生。

（五）、評估結(jié)果和護理措施應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在護理記錄單上。

目標(biāo)六提高防范意識，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)生。

（一）、對智能障礙的老年患者使用《智能狀態(tài)護理單》，根據(jù)評估結(jié)

果篩選認(rèn)知障礙人群。

（二）、了解智能障礙患者的病史，用藥史及功能狀態(tài)及日常照護

（三）、根據(jù)評估結(jié)果，床旁懸掛警示標(biāo)識，給患者使用特殊顏色的

手腕帶或穿有標(biāo)記的患者服。

（四）、有條件的情況下，將智能障礙患者集中在同一病房居住，在

其病房門口或床旁張貼或懸掛特殊標(biāo)記，利于患者辨認(rèn)。

（五）、對智能障礙患者必須采取防護措施，24小時應(yīng)有專人陪護，

防止走失。告知家屬/陪護患者潛在的安全風(fēng)險，患者每次外出，應(yīng)

隨身攜帶寫有詳細(xì)聯(lián)系方法的卡片，有家人/陪護照料。

（六）、減少應(yīng)激，防止患者發(fā)生激越行為。將銳器、熱水瓶置于患

者不能拿到的地方，將電源插口戴上保護套，避免傷害患者自己或誤

傷他人。

（七）、使用熱療法，水溫應(yīng)在50℃以下。需服藥者，監(jiān)督患者服藥

吞下。為患者選擇沒有拉鏈、搭扣的衣服。

（八）、照顧患者進食、洗澡等日常生活，注意防止誤吸、水溫過高

引起燙傷，放置好防滑設(shè)備，防止跌跤。

（九）、強化記憶鍛煉，反復(fù)給患者講解數(shù)字、文字、圖片、實物，

讓患者反復(fù)記憶。

目標(biāo)七評估吞咽功能判斷營養(yǎng)需求，提高老年患者進食安全。

（一）、有吞咽困難的患者，使用飲水實驗進行篩查，并評估患者的

吞咽進食功能和營養(yǎng)狀況。

（二）、根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)整食物成分和進食習(xí)慣。根據(jù)患者

的吞咽進食功能，選擇安全的進食方式，如腸內(nèi)營養(yǎng)、協(xié)助經(jīng)口進食、

自主進食。

（三）、對腸內(nèi)營養(yǎng)患者，應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床護理規(guī)范》鼻飼操作流

程進行護理，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防食物反流和誤吸。

（四）、根據(jù)患者吞咽功能選擇安全的食物狀態(tài)：口咽期吞咽困難患

者，避免食用流質(zhì)和纖維較多的食物，建議給予半流質(zhì)和粘稠性食物；

吞咽期吞咽困難患者，避免食用流質(zhì)，建議給予粘稠半流質(zhì)；食管期

吞咽困難患者，避免食用太干、大塊食物，建議給流質(zhì)。

（五）、對經(jīng)口進食患者，確保其神智清楚，精神好。若神智不清或

精神欠佳，待清醒后在喂食或改為鼻飼。食用小勺緩慢進食，每口約

5ml,并囑其充分咀嚼和吞咽。增加患者專注力，禁止進