宮頸癌診療規(guī)范

宮頸癌診療規(guī)范一、輔助檢查：（一）放射治療1.腫瘤相關(guān)評(píng)估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS評(píng)分或ECOG評(píng)分；（4）VTE評(píng)估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評(píng)估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動(dòng)圖（可選）。2.放療前檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）；（2）血生化、凝血功能、宮頸癌腫瘤標(biāo)志物檢查、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項(xiàng)（可選）；（3）心電圖；（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、膀胱鏡（可選）；（5）影像學(xué)檢查：胸部CT、腹盆部增強(qiáng)CT（有靜脈對比劑的禁忌證，推薦包含相應(yīng)區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強(qiáng)MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）；（6）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定；（7）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查等；（8）婦科檢查、子宮頸HPV定性或定量檢測、子宮頸活檢。3.放療中檢查項(xiàng)目：（1）每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能；（2）根據(jù)病情復(fù)查血生化全項(xiàng)、影像學(xué)檢查、酌情對放療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位制定新計(jì)劃。（二）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評(píng)估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS評(píng)分或ECOG評(píng)分；（4）VTE評(píng)估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評(píng)估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動(dòng)圖（可選）。2.化療前基線檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）血生化、凝血功能、宮頸癌腫瘤標(biāo)志物檢查、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項(xiàng)（可選）；（3）心電圖；（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、膀胱鏡（可選）；（5）影像學(xué)檢查：胸部CT、腹盆部增強(qiáng)CT（有靜脈對比劑的禁忌證，推薦包含相應(yīng)區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強(qiáng)MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）；（6）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定；（7）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查等；（8）婦科檢查。3.每周期化療前檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查；（2）心電圖。4.化療后檢查項(xiàng)：（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減；（2）每周復(fù)查肝腎功能及離子（可選）。(三).免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）：（1）甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗體譜、肌鈣蛋白、性激素六項(xiàng)（可選）；（2）血氧飽和度、心臟超聲。2.每周期免疫治療前檢查項(xiàng)目（每周期化療前檢查+以下檢查）：每周期治療前復(fù)查甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；余免疫指標(biāo)每8-12周復(fù)查一次，出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)癥狀酌情增減。(四) 抗血管治療1.抗血管治療前檢查（化療前檢查+以下檢查）：甲狀腺功能、24小時(shí)尿蛋白定量（可選）2.每周期抗血管治療前檢查（每周期化療前檢查+以下檢查）重點(diǎn)關(guān)注：血壓、蛋白尿、手足綜合征、出血風(fēng)險(xiǎn)、心臟毒性、肝臟毒性、甲狀腺功能等。(五)評(píng)估及隨訪近期療效評(píng)價(jià)按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行。1.姑息化療通常為2個(gè)周期評(píng)估一次，檢查內(nèi)容包括宮頸癌腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查（包括胸部CT、腹部盆腔增強(qiáng)CT、盆腔增強(qiáng)MRI）。2.術(shù)后放療后隨訪術(shù)后輔助放療結(jié)束后3個(gè)月開始隨訪，推薦頻次為初始2年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查1次，2~5年每半年復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。包括體檢、血常規(guī)、生化、宮頸癌腫瘤標(biāo)記物、胸部CT，腹部盆腔增強(qiáng)CT、盆腔增強(qiáng)MRI、HPV、TCT、陰道鏡檢查。3．根治性放療后隨訪根治性放化療結(jié)束后1~2個(gè)月開始隨訪，頻次為初始2年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查1次，2~5年6個(gè)月復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。包括體檢、血常規(guī)、生化、宮頸癌腫瘤標(biāo)記物、胸部CT，腹部盆腔增強(qiáng)CT、盆腔增強(qiáng)MRI、HPV、TCT、陰道鏡檢查。二、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷依據(jù)1.癥狀：接觸性陰道流血或不規(guī)則陰道流血等。2.體征：婦科檢查可見宮頸腫物。3.輔助檢查：組織病理學(xué)診斷明確。（二）鑒別診斷1、宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2、轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。三、宮頸癌病理和分期（一）宮頸腫瘤組織學(xué)分類及編碼（WHO，2014）（二）宮頸癌的分期目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年會(huì)議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)及婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，分期一旦確定，治療后不能改變。四、治療：（一）放射治療各期子宮頸癌都適合放療，包括各種病理學(xué)類型，患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CIN

Ⅲ可以選擇單純腔內(nèi)放療。子宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射（體外照射）和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同，外照射主要針對子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射子宮頸癌的原發(fā)病灶區(qū)域。根治性放療：（1）適應(yīng)癥：所有不適合手術(shù)的各期原發(fā)性宮頸癌患者。子宮頸癌放射治療包含體外照射和腔內(nèi)照射，總時(shí)間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。（2）放療技術(shù)：體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3D-CRT）、適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。腔內(nèi)照射可選擇二維、三維或四維技術(shù)。外照射不能取代后裝治療在子宮頸癌根治性放療中的作用。（3）處方劑量：外照射處方劑量約45~

50

Gy，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量10~15

Gy，總劑量可達(dá)55~65

Gy。腔內(nèi)放療劑量應(yīng)與體外照射劑量統(tǒng)籌考慮，一般給予A點(diǎn)劑量20~42

Gy，體外聯(lián)合腔內(nèi)放療總劑量（EQD2）大于75

Gy，每次5~7

Gy，每周1次，腔內(nèi)后裝治療當(dāng)天不進(jìn)行體外照射。（4）各期子宮頸癌的放療ⅠA1期子宮頸癌的放療：以后裝腔內(nèi)治療為主，如果子宮頸錐切標(biāo)本無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI），可單獨(dú)行后裝治療，子宮頸錐切標(biāo)本有LVSI，后裝治療±盆腔外照射，參考點(diǎn)A點(diǎn)的EQD2為60~65

Gy。ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期子宮頸癌的放療：采用盆腔外照射+后裝治療，盆腔外照射45~50

Gy，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)的EQD2為75~85

Gy（EQD2）。ⅠB3、ⅡA2、ⅡB~ⅣA期子宮頸癌的放療：盆腔外照射+后裝治療，盆腔45~50

Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像引導(dǎo)下加量10~15

Gy。如腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以45~50

Gy照射，局部病灶可縮野加量10~15

Gy。對于子宮頸局部病灶，后裝治療+外照射給予A點(diǎn)總劑量85

Gy以上。2、術(shù)后的輔助放療⑴

術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素：子宮頸癌根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或子宮旁陽性任一個(gè)高危因素均需補(bǔ)充放療。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+鉑類同步化療±陰道近距離放療，無髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結(jié)多枚陽性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，還需進(jìn)一步明確有無其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵

術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素：病理學(xué)類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素，鱗狀細(xì)胞癌的中危因素包括：淋巴脈管間隙浸潤、深層間質(zhì)浸潤、原發(fā)腫瘤較大，需按Sedlis標(biāo)準(zhǔn)來決定是否進(jìn)行輔助治療，ⅠB~ⅡA期子宮頸癌患者行根治性子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補(bǔ)充治療應(yīng)參照“四因素模式”，如腫瘤≥3.0

cm、浸潤子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個(gè)中危因素中的2個(gè)以上，應(yīng)當(dāng)輔助治療。任何病理學(xué)類型，病灶近切緣應(yīng)當(dāng)考慮輔助放療，包括腔內(nèi)放療。（四）化學(xué)治療1.同步放化療：順鉑周療，如果順鉑無法耐受，使用卡鉑。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌化療方案為順鉑（卡鉑，如順鉑不耐受）+依托泊苷；前兩個(gè)周期的化療可與放療同時(shí)進(jìn)行（第1天和第22天）；后續(xù)2個(gè)周期在放療后施行。2.新輔助化療：主要用于ⅠB3或ⅡA2期，即腫瘤直徑≥4.0

cm的局部晚期子宮頸癌術(shù)前化療，一般2~3個(gè)療程。新輔助化療可以提高局部控制率和手術(shù)切凈率，但不能改善子宮頸癌的預(yù)后，且術(shù)后病理學(xué)高危因素易被掩蓋，原則上不推薦使用。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），TP/TC方案（順鉑/卡鉑+紫杉醇），BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療。目前最常用的為紫杉醇+順鉑。3.系統(tǒng)性化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。=1\*GB3①一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗；帕博利珠單抗+化療±貝伐珠單抗（用于PD-L1陽性（CPS≥1））?？ㄣK聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓?fù)涮婵?，拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇等也是備選方案?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：順鉑、卡鉑、紫杉醇。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一線選擇：依托泊苷+順鉑±阿替利珠單抗（或德瓦魯單抗），卡鉑/依托泊苷±阿替利珠單抗（或德瓦魯單抗）等。=2\*GB3②二線化療藥物有：帕博利珠單抗（用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR腫瘤）、貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、表