老年心力衰竭診療規(guī)范

老年心力衰竭診療規(guī)范老年心力衰竭的診斷（一）診斷要點1.尋找心衰早期征象左心衰的早期表現(xiàn)有活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、睡眠中氣短憋醒、奔馬律、胸片示中上肺靜脈紋理增粗等。2.重視心衰不典型表現(xiàn)老年心衰常常表現(xiàn)不典型。（二）明確心衰分型1.根據功能障礙分為收縮性心衰、射血分數(shù)正常的左心室功能不全及無癥狀左心室功能不全。（1)SHFSHF的特點是左心室腔擴大，左心室收縮末期容積增大和射血分數(shù)（LVEF)降低≤40%,通常有基礎心臟病病史。（2)DHF/HFPSFDHF指具有心衰的癥狀和（或）體征，LVEF相對正常且舒張功能異常的一種臨床綜合征。DHF/HFPSF的主要危險因素有長期高血壓、老年、女性、肥胖、糖尿病和冠心病等，其特點是心肌肥厚、心室腔大小和射血分數(shù)正常、峰充盈率和峰充盈時間異常。（3)無癥狀左心室功能不全無臨床“充血”癥狀，有左心室功能障礙，射血分數(shù)降低。胸部X片顯示心臟比例增大和（或）肺淤血。2.根據發(fā)病急緩分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。（1)急性心力衰竭臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常導致心肌收縮力明顯降低、心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。（2)慢性心力衰竭臨床上以反復發(fā)作、遷延不愈的左心衰竭和全心衰竭最為常見。2009年ACC/AHA指南指出：慢性心力衰竭即便在心肌無新的損傷情況下也可出現(xiàn)，為自我進展性疾病。（三）心功能不全程度評估1.美國紐約心臟學會（NYHA)分級一般將心功能分為4級，心力衰竭分為3度。I級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。II級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱I度或輕度心力衰竭。III級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱II度或中度心力衰竭。IV級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心力衰竭癥狀，任何體力活動后加重。亦稱II度或重度心力衰竭。2.美國心臟學院和美國心臟學會（ACC/AHA,2009年）分為A、B、C、D4個分期。A期：有心衰的危險因素，沒有心臟器質性病變；B期：有心臟器質性病變，無心衰癥狀；C期：有心臟器質性病變，有或曾有心衰癥狀；D期：難治性終末期心衰；3.6min步行試驗6min步行試驗結果可用于評價老年患者心臟儲備功能，評價藥物治療療效，是老年慢性心衰患者最適合的運動試驗。根據USCarvedilol研究設計的標準（作參考）：6min內若步行距離＜150m,表明心衰程度嚴重，150-450m為中度心衰，＞450m為輕度心衰。4.神經內分泌激素測定神經內分泌激素包括：去甲腎上腺素（NE)、血管緊張素II(AngII)、醛固酮（Ald)、N-心鈉素（NTANP)、B型利尿肽（BNP)、細胞因子素等。最具價值是BNP,強調不能單獨用于確定或排除心衰的診斷，BNP水平與心衰的嚴重程度和NYHA心功能分級相平行，治療好轉時，BNP水平下降，但不能用于指導藥物劑量調整、BNP<100pg/dl或NT-ProBNP<300pg/dl不可能是急性心衰綜合征、BNP>500pg/dl或NT-ProBNP>1000pg/dl急性心衰綜合征是可能的。輔助檢查1.實驗室檢查常規(guī)化驗檢查有助于對心力衰竭的誘因、診斷與鑒別診斷提供依據、指導治療。①血常規(guī)：貧血為心力衰竭加重因素、WBC增加及核左移提示感染；②尿常規(guī)及腎功能：有助于與腎臟疾病所致水腫的鑒別；③水電解質紊亂及酸堿平衡的檢測：低鉀、低鈉血癥及代謝性酸中毒等是難治性心力衰竭的誘因；④肝功能：有助于與門脈性肝硬化所致的水腫的鑒別。2.心電圖檢查心力衰竭本身無特異性心電圖變化，心房終末電勢（ptfV1)是映左心功能減退的指標，若ptfV1<-0.03mm/s,提示左房負荷過重，或有早期左心衰竭。3.超聲心動圖采用M型或彩色多普勒超聲技術測定左室收縮功能和舒張功能及心臟結構，并推算出左室容量及心搏量（SV)和射血分數(shù)（EF),LVEF降低≤40%提示左心收縮功能不全、E/A比值＜1,提示舒張功能不全。4.X線檢查左心衰竭X線顯示肺靜脈擴張、肺門陰影擴大且模糊、肺野模糊、肺紋理增強、兩肺上野靜脈影顯著、下野血管變細，呈血液再分配現(xiàn)象。當肺靜脈壓>25-30mmHg（3.3-4kPa)時產生間質性肺水腫，顯示KerleyB線，肺門影增大，可呈蝴蝶狀，嚴重者可見胸腔積液。5.心臟核素檢查核素檢查包括核素心室造影和核素心肌灌注顯像，前者可準確評價左、右心室容量、LVET及室壁運動；后者可診斷心肌缺血和心肌梗死。6.有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測多采用Swan-Ganz漂浮導管和溫度稀釋法進行心臟血管內壓力和心排血功能的測定，用于評估心泵功能、泵衰竭分型及指導臨床用藥。治療（一）治療模式的轉變心衰治療模式從改善血流動力學觀點進展到生物學調整的觀點，從短期的藥理學措施改善癥狀轉變?yōu)殚L期的、修復性策略。（二）治療目標心衰治療的短期目標是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是防止和延緩心肌重構的發(fā)展，降低心衰的死亡率和住院率。對于老年心衰患者，治療目標是緩解癥狀，改善功能及提高生活質量，獲得自理能力，預防急性心衰發(fā)作及病情惡化，延長生存時間。（三）心力衰竭分級防治措施1.A期為“前心衰階段”,主要是控制高危因素和積極治療高危人群原發(fā)病，如糾正高血壓和血脂異常，有規(guī)律運動，限制飲酒，控制代謝綜合征等，有多重危險因素者可應用ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)。2.B期為“前臨床心衰階段”,治療的關鍵是阻斷或延緩心肌重構。治療措施：ACEI,β受體阻滯劑可用于左室射血分數(shù)低下患者，不能耐受ACEI者可用ARB.3.C期為臨床心衰階段，建議常規(guī)應用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑，為改善癥狀可加用地高辛，醛固酮受體拮抗劑、ARB可用于某些選擇性心衰患者。4.D期為難治性終末期心衰階段，治療上需要以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀，嚴重腎功能不全可應用超濾法或血液透析。（四）一般治療1.去除誘發(fā)因素需預防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染。同時應注意控制血壓、糾正急性心肌缺血和心律失常、糾正貧血、調整酸堿平衡電解質紊亂、改善腎功等。2.監(jiān)測體重每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內體重突然增加2kg以上，應考慮已有鈉、水潴留，可增加利尿劑劑量。3.改善生活方式（1)限鈉每日鹽的攝入量控制在2-3g,中、重度心衰控制在＜2g.（2)限水將水攝入量限制在1.5~2.0L/d,肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，保持每天水出入量負平衡約500ml/d。（3)營養(yǎng)和飲食少量多餐，宜低脂飲食，保證足夠蛋白質及鉀的攝入。（4)休息和適度運動重度心衰者需臥床休息，多做床上被動運動以預防深靜脈血栓形成。臨床癥狀改善后，應盡早進行有氧低阻力訓練。（5)氧氣治療老年人輕度心衰應積極吸氧（2-4L/min),使患者血氧飽和度≥95%.鼻導管吸氧：低氧流量（1~2L/min)開始，低氧血癥重，動脈血氣分析未見CO2潴留，可果用高流量給氧6-8L/min.酒精吸氧可使肺泡內的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣，用于肺水腫患者。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。（6)心理和精神治療情感干預可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮用抗抑郁藥物。（7)適當鎮(zhèn)靜煩躁不安者可用少量地西泮，避免用巴比妥類（加重定向力障礙）。（五）藥物治療1.急性左心衰竭的藥物治療（1)鎮(zhèn)靜劑老年患者應慎用或減量使用。嗎啡：用法為2.5-5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌內注射，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用，可產生呼吸抑制。亦可應用哌替啶50-100mg肌內注射。（2)支氣管解痙劑一般用氨茶堿0.125-0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min),4-6h后可重復一次。亦可用二羥丙茶堿0.25-0.50g靜脈滴注，速度為25-50mg/h.此類藥物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。（3)利尿劑首選呋塞米，靜脈注射20-40mg,繼以靜脈滴注5-40mg/h,總劑量起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mg.也可用托塞米10-20mg或依那尼酸25-50mg靜脈注射。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，需要時聯(lián)合用藥。注意事項：伴低血壓（收縮壓＜90mmHg)、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用。大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥。（4)血管擴張藥物收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者可以安全使用，收縮壓在90-110mmHg之間應謹慎使用，而收縮壓＜90mmHg時則禁忌使用。舒張壓在60mmHg以上，冠狀動脈血流可維持正常。硝酸酯類藥物：特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min,每5-10min遞增5-10μg/min,最大劑量100-200μg/min,或舌下含服每次0.3-0.6mg。硝酸異山梨酯靜脈滴注5~10mg/h、靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量和速度、經常測量血壓。硝普鈉：適用于嚴重心衰及心源性休克患者。宜從小劑量10μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50-250μg/min靜脈滴注，療程不要超過72h.應用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。rhBNP:商品名為新活素。該藥兼具多重作用，可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg,靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150μg/(kg·min)靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過7d。ACEI:急性心衰病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，口服起始劑量宜小。（5)正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，血壓較低和對血管擴張藥物及利劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。常用藥物有洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑。洋地黃類：一般用毛花苷C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2-4h后可以再用0.2mg.對急性心肌梗死24h內，預激綜合征伴房顫以及心室率在60/min以下者，一般應禁用。多巴胺：250-500μg/min靜脈滴注，此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。多巴酚丁胺：用法：100~250μg/min靜脈滴注，使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。磷酸二酯酶抑制劑：米力農，首劑25-50μg/kg靜脈注射（大于10min),繼以0.25-0.50μg/(kg·min)靜脈滴注。氨力農首劑0.5-0.75mg/kg靜脈注射（大于10min),繼以5-10μg/(kg·min)靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。左西孟旦：這是一種鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24μg/kg靜脈注射（大于10min),繼以0.1μg/(kg·min)靜脈滴注，可酌情減半或加倍。2.急性右心衰竭的藥物治療（1)右心室梗死伴急性右心衰竭的治療擴容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)測中心靜脈壓的基礎上首要的是大量補液，可應用706代血漿，低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg,血壓回升和低灌注癥狀改善。24h補液量大約在3500-5000ml.對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴胺或多巴酚丁胺。禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓。如右心室梗死同時合并左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。（2)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭的治療主要是針對急性肺栓塞治療，充分止痛，及時溶栓治療，內科治療無效的危重患者，若經肺動脈造影證實肺總動脈或較大分支內栓塞，可作介人治療。（3)右心瓣膜病所致右心衰竭的治療右心衰竭的治療主要應用利尿劑，以減輕水腫。肺源性心臟病合并急性右心衰竭可視為一種特殊類型的急性右心衰竭。3.慢性心力衰竭的藥物治療慢性心力衰竭的常規(guī)治療包括聯(lián)合使作三大類藥物，即利尿劑、ACEI(或）ARB和β受體阻滯劑。為改善癥狀、控制心率，地高辛應是第四個聯(lián)用的藥物。（1)利尿劑：利尿劑宜早用、與ACEI和β-阻滯劑聯(lián)合用。小劑量開始，緩利尿，如呋塞米20mg/d,或氫氯噻嗪25mg/d,逐漸加量至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0kg,一旦病情控制，即以最小有效劑量期維持。當呋塞米用量＞40-120mg/d時，可加用ACEI對抗利尿劑所致的低鉀和神經內分泌激活等不良反應。口服大量呋塞米（可達200mg/d)無明顯利尿應，應改為靜脈給藥。利尿劑常見的副作用是電解質丟失，低鉀、低鎂血癥誘發(fā)心律失常。過量應用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。（2)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)：ACEI是降低心衰患者死亡率的第一類藥物，包括無癥狀性心衰和LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受，且ACEI需終身應用。老年人用ACEI治療宜從小劑量或極小劑量開始，逐漸增加至最大耐受量或靶劑量?？ㄍ衅绽鹗紕┝?.25mg,2-3/d,目標劑量50mg,2-3/d;培哚普利起始劑量2mg,1/d,目標劑量4-8mg,1/d.依臨床反應逐步增量，并密切觀察血壓、血鉀和腎功能等變化，肌酐增高＜30%為預期反應，肌酐增高＞30%~50%為異常反應，ACEI應減量使用或停用。ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。ACEI不宜用于嚴重腎功能不全（血肌酐水平顯著升高＞265.2μmol/L)、高血鉀癥（＞5.5μmol/L)、雙側腎動脈狹窄及左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。CEI曾有致命性不良反應（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。（3)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)：ARB對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽。ARB可用于A期患者，以預防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D期患者，替代ACEI作為一線用藥，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率。常用的ARB有氯沙坦鉀、厄貝沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。ARB應用注意事項同ACEI。（4)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可用于所有慢性收縮性心衰、NYHAII-皿級、無癥狀性心衰或NYHAI級的患者（LVEF<40%),且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定后。在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、酒石酸美托洛爾和卡維地洛，必須從極小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d,酒石酸美托洛爾6.25mg,3/d;卡維地洛3.125mg,2/d),每2-4周劑量加倍。以用藥后的清晨靜息心率55~60/min為達到目標劑量或最大耐受量。但不宜低于55/min。β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60/min)、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安置起搏器）者。（5）地高辛：地高辛適用于已應用ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑治療仍有癥狀的慢性收縮性心衰患者。地高辛更適用于伴快速心室率的房顫患者。地高辛不能用于竇房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者，除非已安置永久性起搏器，與抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎。地高辛需采用維持量療法（0.25mg/d);70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1/d或1次／隔日。（6)醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑適用于NYHAII-IV級的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可應用。螺內酯起始量10mg/d,最大劑量20mg/d.酌情亦可隔日給予。該藥的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。人選患者的血肌酐濃度應在176.8(女性）～221.0(男性）μmol/L（2.0-2.5mg/dl)以下。血鉀低于5.0mmol/L.一旦開始應用醛固酮受體拮抗劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。（7)其他藥物硝酸酯類：硝酸酯類治療慢性心衰，尚缺乏證據。硝酸甘油靜脈用藥從小劑量開始，逐漸增量，欲停藥時逐漸減量，以免發(fā)生“反跳”。初始劑量10μg/min,最高劑量200μg/min.單硝酸異山梨醇酯半衰期長達4~5h,有效血漿濃度維持17h,是理想的口服制劑。硝酸酯類制劑應用時注意低血壓及反射性心動過速等副作用。鈣拮抗劑（CCB)：CCB主要適用于心衰患者合并高血壓或心絞痛，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負性肌力作用的CCB(如維拉帕米），對心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用。舒張性心衰（DHF)/射血分數(shù)正常的左心室功能不全（HFPEF)的藥物治療。目前DHF的治療多為經驗性治療。根據2009年ACC/AHA慢性心衰診斷治療指南，推薦治療要點如下：（1)積極控制血壓舒張性心衰患者的達標血壓宜低于單純高血壓標準，即收縮壓＜130mmHg,舒張壓＜80mmHg。（2)控制房顫心率和心律對于快速性心律失常的患者，β受體阻滯劑和某些鈣拮抗劑可減慢心率或房性心律失常心室率，從而改善癥狀。（3)應用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓。（4)逆轉左室肥厚，改善舒張功能可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。（5)如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。（六）非藥物治療1.主動脈內球囊反搏術IABP主要適用于急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物治療糾正和心肌缺血伴頑固性肺水腫者。IABP的禁忌證：存在嚴重的外周血管疾病、主動脈瘤、主動脈瓣關閉不全、活動性出血或其他抗凝禁忌證以及嚴重血小板缺乏者。IABP的撤除：急性心衰患者血流動力學穩(wěn)定后可撤除IABP,撤除的參考指征為：①CI>2.5L/(min·㎡)；②尿量＞1ml/(kg·h)；③血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血壓恢復較好；④呼吸穩(wěn)定，動脈血氣分析各項指標正常；⑤降低反搏頻率時血流動力學參數(shù)仍然穩(wěn)定。2.機械通氣急性心衰時行機械通氣的指征：①出現(xiàn)心跳呼吸驟停需進行心