流行性出血熱診療規(guī)范

流行性出血熱----腎綜合征出血熱診療規(guī)范一、診斷（一）診斷標準1.根據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。（1）疑似病例診斷標準：①發(fā)病前2個月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或有鼠類或其排泄物、分泌物等的接觸史；②有發(fā)熱、乏力、惡心等消化道癥狀；③顏面、頸部和胸部皮膚潮紅，有頭痛、腰痛和眼眶痛等癥狀，球結(jié)膜充血、水腫，皮膚黏膜出血點，有腎區(qū)叩擊痛等體征；④不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。（2）臨床診斷標準：出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者：①血常規(guī)白細胞計數(shù)增高和血小板計數(shù)減低，出現(xiàn)異型淋巴細胞，血液濃縮；②有尿蛋白、尿中膜狀物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等腎損傷表現(xiàn)；③低血壓休克；④典型病程有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等5期經(jīng)過。（3）確診病例診斷標準:在疑似或臨床診斷的基礎(chǔ)上，有血清特異性IgM抗體陽性，或從患者標本中檢出漢坦病毒RNA，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體效價比急性期有4倍以上增高，或從患者標本中分離到漢坦病毒。（4）識別重癥病例的預(yù)警指征:①持續(xù)高熱，發(fā)熱超過1周；②嚴重惡心、嘔吐等消化道癥狀；③煩躁不安、譫妄等精神異?；蛞庾R障礙；④球結(jié)膜重度水腫；⑤白細胞計數(shù)>30×109/L，血小板計數(shù)<20×109/L，血清白蛋白<15g/L。（二）臨床分型按病情輕重可分為４型。ａ.輕型：體溫為39℃以下，有皮膚黏膜出血點，尿蛋白為“＋～＋＋”，無少尿和低血壓休克。ｂ.中型：體溫為39～40℃，球結(jié)膜水腫明顯，皮膚、黏膜有明顯瘀斑，病程中出現(xiàn)過收縮壓低于90ｍｍＨｇ或脈壓小于30ｍｍHg，少尿，尿蛋白為“＋＋～＋＋＋”。ｃ．重型：體溫為40℃以上，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，休克，少尿達5ｄ或無尿2ｄ以內(nèi)。ｄ．危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一者：難治性休克，重要臟器出血，無尿2d以上，其他嚴重合并癥如心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、昏迷、繼發(fā)嚴重感染。（三）常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、尿相差鏡檢、24小時尿蛋白定量、生化全項、術(shù)前四項、凝血七項、流行性出血熱抗體（必要時完善漢坦病毒RNA）、呼吸道病毒抗體、血沉、乳酸、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、抗核抗體15項、免2、抗心磷脂抗體、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體檢查、血尿輕鏈、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、血清淀粉樣蛋白、泌尿系超聲（男性完善前列腺）、肝膽胰脾超聲、子宮附件超聲、胸部CT、心電圖、心臟彩超、血氣分析、動態(tài)血壓監(jiān)測、頭顱CT（必要時）等檢查。二、鑒別診斷，1.發(fā)熱期和低血壓休克期與其他發(fā)熱疾病鑒別：（1）呼吸道感染：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、降鈣素原、呼吸道聯(lián)合病原體監(jiān)測、咽拭子涂片、咽拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及藥敏、血培養(yǎng)、肺CT。（2）流行性腦脊髓膜炎：完善血常規(guī)、生化全項、血培養(yǎng)、腰椎穿刺腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)及涂片、頭顱CT，必要時完善腦電圖。（3）流行性斑疹傷寒：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、血清免疫學(xué)實驗（外斐試驗、補體結(jié)合試驗、立克次體凝集試驗、間接血凝試驗等）、分子生物學(xué)檢查（DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體特異性DNA），有腦膜刺激征是應(yīng)做腦脊液常規(guī)、腦脊液培養(yǎng)、心電圖等。（4）傷寒：完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血培養(yǎng)、骨髓穿刺、骨髓培養(yǎng)、便培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、肥達式反應(yīng)。（5）鉤端螺旋體病：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、乳膠凝集抑制試驗，必要時可完善反向間接血凝試驗與間接熒光抗體染色試驗等測出血中早期存在的鉤體。（6）急性中毒性菌痢：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)、降鈣素原、生化全項、凝血七項、血氣分析、乳酸、病原學(xué)檢查（涂片、G試驗、GM試驗、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)等，必要時可完善熒光物質(zhì)標記的痢疾桿菌特異性多價抗體來檢測大便標本中的致病菌、特異性核酸檢測采用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸）、頭顱CT、腦電圖或磁共振、肺CT、心臟彩超、腹部臟器超聲或CT、泌尿系超聲或CT、等）。（7）敗血癥：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、便常規(guī)、降鈣素原、生化全項、淋巴細胞亞群、凝血七項、血氣分析、乳酸、病原學(xué)檢查（涂片、G試驗、GM試驗、血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)等）、感染灶檢查（肺CT、心臟彩超、腹部臟器超聲或CT、泌尿系超聲或CT、頭顱CT或磁共振等）。2.出血傾向嚴重者應(yīng)與出血性疾病鑒別：如急性白血病、過敏性和血小板減少性紫癜等，完善血常規(guī)、凝血七項、生化全項、疑難血涂片、骨髓穿刺活檢術(shù)、骨髓涂片、內(nèi)源性凝血試驗、外源性凝血試驗、血栓彈力圖等。3.以腎損害為主的與腎臟疾病鑒別：（1）急性腎小球腎炎：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、尿相差鏡檢、免2、ASO、凝血七項、生化全項、尿常規(guī)、泌尿系超聲、肺CT。（2）急進性腎炎：系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、血沉、CRP、抗GBM抗體、免2，必要時腎活檢。（3）原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征：尿常規(guī)、尿紅細胞相差鏡、24小時尿蛋白定量、血清抗磷脂酶A2受體抗體、腫瘤標志物、抗核抗體15項、免2、抗心磷脂抗體、血沉、CRP、類風(fēng)濕三項、單克隆增生性疾病（血輕鏈、尿輕鏈、血清免疫固定電泳）等；（4）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：完善血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶、生化全項、涂片找破碎紅細胞、術(shù)前四項、Coombs、尿常規(guī)、便常規(guī)、頭顱CT（必要時）等。（5）急性腎盂腎炎：完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、乳酸、凝血七項、降鈣素原、生化全項、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系超聲、泌尿系CT（必要時）。4.以腹痛為主的與急腹癥鑒別：急腹癥：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、凝血七項、血淀粉酶、尿淀粉酶、乳酸、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血氣分析、育齡期女性必要時完善血尿HCG、腹部超聲、腹部CT、子宮、附件超聲、泌尿系超聲、胰腺CT。三、治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，把好“四關(guān)（包括休克、少尿、出血和臟器損害）”，對減輕病情、縮短病程和改善預(yù)后具有重要意義。（一）發(fā)熱期：1、一般治療：臥床休息，進食清淡易消化飲食，每日攝入糖量不低于150～200g。2、對癥治療：1）降溫退熱：物理降溫為主，發(fā)熱期每日補液量1000～2000mL，預(yù)防和減少休克的發(fā)生。慎用對乙酰氨基酚等退熱藥物，避免使用阿司匹林和布洛芬。2）抗病毒治療：利巴韋林按10～15mg/（d.kg），分2次加入10%葡萄糖液250ml中靜滴，每日總量不超過1500mg，一般療程3～5日，不超過7日，如合并細菌感染，合理使用敏感抗菌藥物。3）抗出血治療：維生素C可加入液體中靜滴，2～4g/d。酚磺乙胺用量為0.5～1.0g（兒童0.25～0.5g），靜滴或肌注1～4次/日。血小板低于20×109/L時，可輸注血小板。（二）低血壓休克期1.補充血容量：應(yīng)在監(jiān)測心功能的基礎(chǔ)上予1h內(nèi)快速輸入液體1000mL，如血壓回升至基本正常，其后2h內(nèi)輸液1000mL。根據(jù)血壓、平均動脈壓、血紅蛋白量、末梢循環(huán)、組織灌注和尿量的動態(tài)變化，動態(tài)調(diào)整輸液量和輸液速度。建議以平衡鹽等晶體液為主，也需要輸注白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液。液體復(fù)蘇的主要目標：①收縮壓達90～100mmHg；②MAP達65mmHg以上；③心率<100次/min；④微循環(huán)障礙獲得糾正，動脈血乳酸值<2mmol/L；⑤血紅蛋白和血細胞比容接近正常。2.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力10vol%，每4～6小時1次，須根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果調(diào)整用量，動脈血PH值高于7.25時，通常不需要糾酸治療。3．血管活性藥物：首選去甲腎上腺素，慎用多巴胺和間羥胺，去甲腎上腺素起始以8～12ug/min持續(xù)滴注至血壓升到理想水平；維持量為每分鐘2～4ug，據(jù)血壓情況調(diào)整用量。4．糖皮質(zhì)激素：可用氫化可的松200～400mg/d稀釋后靜滴或地塞米松10～40mg/d靜推，分2～3次使用，療程通常為3～5天，一般不超過7天。（三）、少尿期1．維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：嚴格限制入液量，每日補液量為前1d尿量和吐瀉量加500～800ml。2．促進利尿：患者容量負荷過重時可使用利尿劑，首選袢利尿劑，呋塞米20～40mg/次靜脈推注，若2～4小時未排尿，可酌情增加利尿劑量。3.血液凈化：透析指征：少尿超過3d或無尿1d，經(jīng)利尿治療無效，AKI合并高分解代謝者(每天血尿素氮上升≥10.5mmol/L，血清肌酐上升≥76.8umol/L)即可考慮行血液凈化治療；高血容量綜合征伴肺水腫、腦水腫、尿毒癥腦病等。嚴重電解質(zhì)紊亂(血鉀離子>6.5mmol/L，血鈉離子>160mmol/L或血鈉離子<125mmol/L)。（四）多尿期要補充足量的液體及電解質(zhì)，維持水電平衡，預(yù)防繼發(fā)感染，注意選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（五）恢復(fù)期患者應(yīng)注意休息，逐漸增加活動量。加強營養(yǎng)，補充高蛋白、高熱量和高維生素飲食。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能，了解腎臟損傷、血壓及貧血等的恢復(fù)情況。（六）、并發(fā)癥治療1.消化道出血：注意病因治療，出血明顯者可輸新鮮血、血漿或血小板；DIC者，按DIC常規(guī)處理；采取各種止血措施，如酚磺乙胺、維生素Ｋ１等常規(guī)應(yīng)用，使用生長抑素或奧曲肽；質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，如蘭索拉唑、奧美拉唑、雷尼替丁等抑酸藥物靜注；去甲腎上腺素8mg加入冷鹽水100mL中口服或鼻飼，1～3次/d；6－氨基己酸或氨甲苯酸治療繼發(fā)性纖溶亢進；新鮮血漿或纖維蛋白原輸注，補充凝血因子和蛋白質(zhì)。2.顱內(nèi)出血：病程中患者突發(fā)頭痛或頭痛加劇、嘔吐、意識障礙、抽搐、呼吸心跳驟停等癥狀，腦膜刺激征陽性，需要考慮腦出血可能，及時完善頭顱CT，進行內(nèi)科止血治療和對癥支持治療。3.ARDS：主要采用機械通氣，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極控制感染及減輕肺水腫等。四、隨訪流行性出血熱腎臟主要表現(xiàn)為急性腎損傷，隨訪原則為評估3個月后患者腎臟恢復(fù)情況。出院時腎功能未完全恢復(fù)的流行性出血熱患者出院