腦卒中康復(fù)診療規(guī)范

腦卒中康復(fù)診療規(guī)范一、臨床表現(xiàn)與評(píng)定1.癥狀與體征：由于腦卒中時(shí)損傷的部位，范圍和性質(zhì)不同，在臨床上可以表現(xiàn)為（1）感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙：表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常、不隨意運(yùn)動(dòng)；（2）交流功能障礙：表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等；（3）認(rèn)知功能障礙：表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等；（4）心理障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁等；（5）其他功能障礙：如吞咽困難、二便障礙、性功能障礙、意識(shí)障礙等。（6）常見并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、下肢深靜脈血栓形成、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、壓瘡、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等。2.康復(fù)評(píng)定：（1）腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：=1\*GB3①Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分為6期，根據(jù)患者上肢、手和下肢肌張力與運(yùn)動(dòng)模式的變化來評(píng)定其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況；=2\*GB3②Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法：包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)估。=3\*GB3③關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量。（2）痙攣評(píng)定：采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表。（3）平衡功能評(píng)定：Berg平衡評(píng)定、平衡評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定。（4）認(rèn)知評(píng)定：MMSE評(píng)定量表、失用失認(rèn)評(píng)估、偏側(cè)忽略評(píng)估。（5）言語、構(gòu)音障礙評(píng)估：波士頓診斷性失語檢查、漢語失語成套測(cè)驗(yàn)等。（6）吞咽障礙評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)篩查、必要時(shí)吞咽造影。（7）意識(shí)障礙的評(píng)估：Glasgow昏迷評(píng)分、修訂昏迷量表（CRS-R)。（8）心、肺功能評(píng)估。（9）心理評(píng)估：漢密爾頓焦慮、抑郁評(píng)定。（10）步態(tài)分析。（11）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：改良的Barthel指數(shù)量表、功能獨(dú)立性評(píng)估（FIM）（12）常見并發(fā)癥評(píng)估。二、輔助檢查1.一般檢查：血常規(guī)（CRP）、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、感染四項(xiàng)、血型鑒定，凝血功能、甲狀腺功能、尿細(xì)菌檢查、心電圖檢查、泌尿系及腹部彩超檢查、下肢靜脈多普勒、肺CT。2.存在偏癱肩痛或肩關(guān)節(jié)半脫位者行肩關(guān)節(jié)MRI、肩關(guān)節(jié)正位片檢查。3.頭顱CT（CTA）和MRI（MRA）檢查。4.心臟彩超、頸部血管彩超檢查。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病，存在腦血管病危險(xiǎn)因素；2.出現(xiàn)臨床神經(jīng)科定位體征和功能障礙患者。3.康復(fù)評(píng)定確定腦卒中后各種功能障礙范圍及程度；4．頭顱CT或MRI證實(shí)腦出血或腦梗死。四、康復(fù)治療1.物理治療（1）運(yùn)動(dòng)治療早期主要進(jìn)行床上良肢位的擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、血管舒縮性訓(xùn)練等。恢復(fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以及各種體位的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能功、肌力、平衡功能等情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行等。（2）物理因子治療=1\*GB3①氣壓治療：用于無明顯痙攣的癱瘓肢體，預(yù)防靜脈血栓形成。=2\*GB3②中、低頻脈沖電治療（電腦中頻電、感應(yīng)電、神經(jīng)損傷治療）：用于癱瘓肌群電刺激，20分鐘，日一次。=3\*GB3③抗痙攣治療：用于肌張力明顯增高肌群降低肌張力，20分鐘，日一次。=4\*GB3④蠟療：用于疼痛、痙攣的肢體，20分鐘，日一次。=5\*GB3⑤肌電生物反饋治療：用于肌力0-2級(jí)的肌群增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，20分鐘，日一次。=6\*GB3⑥磁療：用于疼痛、痙攣的肢體，20分鐘，日一次。=7\*GB3⑦經(jīng)顱磁刺激治療：針對(duì)各種功能障礙（運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知、吞咽、睡眠、卒中后抑郁、痙攣、神經(jīng)病理性疼痛等）選擇相應(yīng)腦區(qū)及治療頻率進(jìn)行治療。=8\*GB3⑧沖擊波治療：針對(duì)肩痛、肢體痙攣進(jìn)行治療。每部位2000-4000次沖擊。5-7天治療1次。⑨正中神經(jīng)電刺激：針對(duì)意識(shí)障礙進(jìn)行促醒治療。刺激部位：右側(cè)正中神經(jīng)，刺激電極置于腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2cm的正中神經(jīng)點(diǎn)，參考電極置于大魚際處；電流強(qiáng)度：10～20mA；頻率：50Hz；治療方案：8h，日一次。⑩膀胱電刺激：20分鐘日一次用于神經(jīng)源性膀胱治療。⑾膈神經(jīng)呼吸肌電刺激治療：20分鐘日一次用于改善患者呼吸功能2.作業(yè)治療（1）認(rèn)知訓(xùn)練：對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病人早期可進(jìn)行多種感覺刺激以提高認(rèn)知能力，有條件的音位可進(jìn)行電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練等。（2）知覺障礙治療：對(duì)存在知覺障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺評(píng)價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏色辨認(rèn)、圖形辨認(rèn)、圖像辨認(rèn)訓(xùn)練和空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓(xùn)練等，得供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)認(rèn)和器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。（3）日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，情況允許盡量到治療室進(jìn)行訓(xùn)練，內(nèi)容包括平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，并在患者實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。（4）上肢功能訓(xùn)練：通過有選擇的作業(yè)活動(dòng)來提高運(yùn)動(dòng)控制能功，維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)降低肌張力、減輕疼痛，提高手的靈活性和實(shí)用功能。（5）功能訓(xùn)練指導(dǎo)：包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。3.語言治療：對(duì)構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能功訓(xùn)練等，存在失語癥的患者需進(jìn)行聽、說、讀、寫、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語言訓(xùn)練。部份患者需進(jìn)行攝食-吞咽訓(xùn)練等。存在言語失用者需首選進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。4.吞咽訓(xùn)練：針對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。5.中醫(yī)康治療（1）針刺治療：采取分期治療和辨證治療相結(jié)合，取穴以陽經(jīng)為主、陰經(jīng)為輔。（2）推拿治療：一般在中風(fēng)后二周開始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法以滾、按、揉、搓、擦等為主。6.康復(fù)工程輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅，足下垂或內(nèi)翻患者需配置踝足矯形器，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者需配置膝踝足矯形器，平衡障礙患者需配置四腳杖或手杖，手功能障礙者需配置必要的生活自助器具如進(jìn)食自助具等，預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。7.常見并發(fā)癥處理（1）感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的治療。行細(xì)菌學(xué)檢查，應(yīng)用敏感抗菌素治療。（2）痙攣：首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢體的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展；運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療。（3）壓瘡：適當(dāng)?shù)捏w位，定時(shí)翻身，應(yīng)用氣墊床或海綿墊，及時(shí)清理大小便，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，換藥或手術(shù)治療等。（4）肩痛：早期避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，局部經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、激光治療、中醫(yī)定向透藥療法、雷火灸等物理治療。持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；應(yīng)避免肩部過度屈曲、外展運(yùn)動(dòng)和雙手高舉過頭的動(dòng)作。必要時(shí)與止痛藥物治療。（5）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征：建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效；對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療；外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。手腫脹明顯者應(yīng)用冷療。（6）肩關(guān)節(jié)半脫位：電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法；支撐裝置防止惡化（肩帶）。（7）關(guān)節(jié)攣縮：采用能夠使肌肉保持拉長(zhǎng)狀態(tài)的姿勢(shì)來維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（8）下肢深靜脈血栓：可使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素；