輸尿管結(jié)石診療規(guī)范（2023版）

輸尿管結(jié)石診療規(guī)范（2023版）一、臨床表現(xiàn)1.腎絞痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或上腹痛，劇烈難忍，沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段可伴有膀胱刺激癥狀及尿道、陰莖頭部放射痛。2.血尿，多為鏡下血尿。3.惡心嘔吐4.膀胱刺激癥狀5.結(jié)石合并感染時，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻可致無尿。二、術(shù)前檢查1.實(shí)驗(yàn)室：血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、血糖、血脂、心肌酶、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、血清甲狀旁腺激素、尿培養(yǎng)、D-二聚體、腦鈉肽、血?dú)夥治觯ā?0歲）。2.影像學(xué)：腹部彩超、肺部CT、KUB、ECG、泌尿系CTU、雙下肢靜脈多普勒超聲3.備選：心臟彩超、動態(tài)心電圖、腎動態(tài)顯像+GFR、肺功能、頸部血管超聲、甲狀腺彩超、顱內(nèi)多普勒血流圖等。4.入院評估：VTE、營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評測。三、診斷:臨床表現(xiàn)+影像學(xué)檢查四、鑒別診斷:1.急性闌尾炎2.膽石癥或膽道感染3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4.異位妊娠五、治療(一)腎絞痛治療①非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(雙氯芬酸鈉等)②阿片類鎮(zhèn)痛藥③解痙藥：硫酸阿托品或654-2、α受體阻滯劑(坦索羅辛)、黃體酮、鈣離子阻滯劑（硝苯地平）(二)非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：①結(jié)石直徑≤6mm②結(jié)石表面光滑，無明顯嵌頓。③結(jié)石以下輸尿管無梗阻④純尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石⑤經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療2.治療方法：①調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，每日液體攝入量>2.5L,保持尿量≥2000ml。②α受體阻滯劑(坦索羅辛)、鈣離子阻滯劑（硝苯地平）、堿性枸櫞酸鹽等③中醫(yī)中藥④控制BMI<25kg/m2(三)上尿路結(jié)石伴發(fā)感染或梗阻性無尿：①輸尿管支架置入術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)②敏感抗菌素抗感染治療③無尿、高血鉀癥等病情危重時即刻血液透析，病情穩(wěn)定后解除梗阻。(四)ESWL1.適應(yīng)癥：直徑≤10mm輸尿管結(jié)石。2.禁忌癥：①妊娠②未糾正的出血性疾病、凝血功能障礙③嚴(yán)重的心腦血管、肺疾?、芪纯刂频哪蚵犯腥劲萁Y(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管梗阻⑥嚴(yán)重骨骼畸形或重度肥胖⑦嚴(yán)重的糖尿?、嘟Y(jié)石附近有動脈瘤3.術(shù)前使用抗菌藥物的指征是①尿液中存在感染或者炎癥，術(shù)前1～3d予以抗菌藥物治療至基本正常。②對于感染性結(jié)石，尿培養(yǎng)陽性者禁行ESWL，經(jīng)抗感染治療轉(zhuǎn)陰后方可碎石;尿培養(yǎng)陰性者碎石前應(yīng)使用廣譜抗菌藥物1～3d。③留置輸尿管內(nèi)支架和(或)有潛在感染可能者（留置尿管、腎造瘺管），術(shù)前使用抗菌藥物1～3d。4.療效評估：碎石后≤3月。5.ESWL并發(fā)癥：①石街形成②腎臟損傷:腎包膜下、腎周血腫③殘石：直徑＜4mm為無意義殘石，直徑≥5mm的結(jié)石為殘余結(jié)石④腎絞痛⑤尿路感染，嚴(yán)重者敗血癥、感染性休克⑥心律失常及不良心血管事件⑦消化系統(tǒng)損傷（五）輸尿管鏡碎石術(shù)1.適應(yīng)癥：①輸尿管中、下段結(jié)石②ESWL失敗后的輸尿管上段石③ESWL后的“石街”④結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤⑤X線陰性的輸尿管結(jié)石⑥停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者2.禁忌癥：①不能控制的全身出血性疾病②嚴(yán)重的心、肺、肝、腦疾病，無法耐受手術(shù)③未控制的尿路感染④嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難⑤嚴(yán)重尿路狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。⑥下肢深靜脈血栓形成。3.手術(shù)并發(fā)癥：①輸尿管損傷（輸尿管穿孔、假道、輸尿管粘膜撕脫、輸尿管斷裂、狹窄或閉塞等）。②尿路感染或尿膿毒血癥。③尿外滲④結(jié)石殘留。4.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用：①尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿常規(guī)均陰性，術(shù)前單劑量抗菌素。②尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)亞硝酸鹽或白細(xì)胞陽性，留置輸尿管支架或腎造瘺管，術(shù)前3-7天抗菌素。③尿培養(yǎng)陽性，術(shù)前敏感抗菌素1-2周后復(fù)查。（六）PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）1.手術(shù)適應(yīng)癥：輸尿管上段結(jié)石（L4以上）結(jié)石長徑>1.0cm伴較嚴(yán)重腎積水。ESWL難以粉碎或逆行輸尿管鏡治療失敗的上段輸尿管結(jié)石。④輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻，需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺一并處理。2.手術(shù)禁忌癥：①未糾正的全身出血性疾病。②心、肺、肝、腦等重要器官嚴(yán)重疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者。③未控制的嚴(yán)重糖尿病和高血壓病。④服用阿司匹林等抗凝藥物者。需停藥1-2周，復(fù)查凝血功能。⑤未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結(jié)核。⑥盆腔異位腎或重度腎下垂者。⑦腎后型結(jié)腸⑧同側(cè)腎臟合并腫瘤⑨妊娠⑩下肢深靜脈血栓形成3.手術(shù)并發(fā)癥：①術(shù)中、術(shù)后出血②腎周臟器損傷：胸膜、肝脾或結(jié)腸損傷。③尿路感染或尿膿毒血癥。④尿外滲⑤結(jié)石殘留。4.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用：①尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿常規(guī)均陰性，術(shù)前單劑量抗菌素。②尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)亞硝酸鹽或白細(xì)胞陽性，留置輸尿管支架或腎造瘺管，術(shù)前3-7天抗菌素。③尿培養(yǎng)陽性，術(shù)前敏感抗菌素1-2周后復(fù)查。（七）腹腔鏡和開放手術(shù)1.手術(shù)適應(yīng)癥：①ESWL、輸尿管鏡、PCNL取石失敗的輸尿管結(jié)石②合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時處理③長徑>1.5cm，輸尿管扭曲，ESWL或輸尿管鏡治療困難者。2.禁忌證：①未糾正的全身出血性疾病。②心、肺、肝、腦等重要器官嚴(yán)重疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者。③未控制的嚴(yán)重糖尿病和高血壓病。④下肢深靜脈血栓形成。六、術(shù)后1.術(shù)