2021年兒科主治醫(yī)師第七章呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

急性上呼吸道感染

上呼吸道先天畸形喉軟骨軟化癥

毛細(xì)支氣管能

小兒肺能

支原體肺組

胸膜炎、膿胸及膿氣胸

支氣管擴(kuò)張

（鼻、鼻竇咽、

I咽鼓皆及喉

■吸）

［下呼叼

（氣管、支

IM曾：肺

氣管、支氣管異物

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

特發(fā)性肺纖維化

反復(fù)呼吸道感染

上氣道梗阻

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

一、解剖特點(diǎn)

?上呼吸道

?下呼吸道

?胸廓

①上呼吸道：

鼻腔比成人短，無(wú)鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩

鼻腔

急性鼻炎時(shí)易致鼻竇炎，尤以上頜竇和篩竇最易發(fā)生感染

咽鼓管較寬、直、短、呈水平位,易引起中耳炎

咽鼓管

咽扁桃體至1歲末逐漸增大，4-10歲發(fā)育達(dá)高峰，14?15歲逐漸退化

漏斗狀,喉腔較窄

喉部

炎癥時(shí)易引起局部水腫，導(dǎo)致聲音嘶啞和呼吸困難

②下呼吸道

較成人狹窄

氣管、支氣管左支氣管細(xì)長(zhǎng)，右支氣管短粗，異物易墜入右支氣管,引起右側(cè)肺段不張或肺

氣腫

軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用薄弱

氣道較「?燥

纖毛運(yùn)動(dòng)較差，易于感染且易致呼吸道阻塞

肺肺泡數(shù)量較少，造成肺的含血量豐富而含氣量相對(duì)較少

③胸廓:

形狀胸廓短、呈桶狀

肋骨呈水平位，心臟呈橫位

呼吸肌呼吸肌不發(fā)達(dá)，胸廓活動(dòng)范圍小，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫

縱膈縱隔相對(duì)較大，胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位

二、生理特點(diǎn)

年齡越小，呼吸頻率越快

呼吸頻率與節(jié)奏

早產(chǎn)兒、新生兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)奏不齊

腹式呼吸

呼吸類型

隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)胸腹式呼吸

肺活量：50?70ml/kg,呼吸潛在力較差

潮氣量：年齡越小，潮氣量越小

每分鐘通氣量：呼吸頻率快，體表面積與成人相近

呼吸功能特點(diǎn)

功能殘氣量：受肺臟體積與肺彈性回縮力影響

氣體彌散量：氣體彌散量小，單位肺容積與成人相近

氣道阻力：大于成人，隨年齡增大而遞減

三、呼吸道免疫特點(diǎn)

非特異性和特異性免疫功能較差。

難以有效地清除吸入的塵埃及異物顆粒。

SIgA、IgG亞類含量均低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足。

易患呼吸道感染。

血?dú)夥治鲰?xiàng)目新生兒28天?2歲>2歲

pH7.35-7.457.35-7.457.35-7.45

Pa02(kPa)8?1210.6—13.310.6—13.3

PaCO2(kPa)4?4674-4.674.67—6.0

HCOa(mmol/L)20?2220?2222?24

BE(mmol/L)-6?+2一6?+2-4?+2

Sa02(%)90.0-97.095.0—97.096.0-98.0

四、肺部疾患常用檢查方法

肺功能通氣功能:用力肺活量，最大呼氣流速，最大通氣量，呼吸死腔和肺泡通氣量

換氣功熊:肺內(nèi)分流量、肺泡動(dòng)脈氧分壓、生理無(wú)效腔

支氣管鏡檢查用于氣道、部分肺部疾病的診斷和治療

血液氣體分

氧飽和度水平和血液酸堿平衡狀態(tài)

近

第二節(jié)急性上呼吸道感染

一、概述

簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”，兒童最常見(jiàn)疾病。

主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。

常診斷為：急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等。

二、病因

各種病毒和細(xì)菌均可引起；

以病毒多見(jiàn)，約90%以上;

病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見(jiàn)為溶血性鏈球菌。

三、臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)臨床類型

?一般類型

?兩種特殊類型

,并發(fā)癥

嬰幼兒可驟然起病，高熱、咳嗽。食欲差，可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁

年長(zhǎng)兒，受涼后1?3天出現(xiàn)癥狀，有些早期可有陣發(fā)性臍周疼痛，與發(fā)熱所致陣

一般類型

發(fā)性腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)

體檢可見(jiàn)咽部充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大等；肺部呼吸音正常

一般病程止5天,若體溫持續(xù)不退或病情加重，考慮感染侵襲其他部位

皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒，常發(fā)于夏秋季。

急起高熱、咽痛、厭食、嘔吐等；咽部充血，2?4m皰疹，周?chē)屑t暈

特殊類型m

咽?結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型，常發(fā)于春夏季，可于兒童集體機(jī)構(gòu)中流行。發(fā)熱、

咽炎、結(jié)合膜炎

嬰幼兒多見(jiàn)

并發(fā)癥可波及鄰近器官，或向下蔓延

可引起中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎

皰疹性咽峽炎

四、診斷

臨床表現(xiàn)+病毒的血象特點(diǎn)+病毒分離等病因檢測(cè)

五、鑒別診斷

流感;急性傳染病早期（麻疹，流腦，百日咳，猩紅熱，脊髓灰質(zhì)炎等）；急腹癥（急性闌尾炎、

上感伴腹痛者等）。

六、治療

休息，多飲水；抗病毒藥物（三氮喋核甘）；對(duì)癥治療。

七、預(yù)防

加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力；提倡母乳喂養(yǎng)等。

隨堂小練：

肺功能檢查不包括

A.肺容量

B.通氣功能

C.肺順應(yīng)性

D.呼吸道阻力

E.血?dú)夥治?/p>

『正確答案』E

下列哪種疾病不屬于急性上呼吸道感染引起的并發(fā)癥

A.中耳炎

B.頸淋巴結(jié)炎

C.肺炎

D.手足口病

E.急性腎炎

『正確答案』I）

下列哪項(xiàng)不是咽一結(jié)合膜熱典型的臨床表現(xiàn)

A.發(fā)熱

B.咽部充血

C.頸部、耳后淋巴結(jié)腫大

D.眼結(jié)合膜炎

E.恢復(fù)期指（趾）端膜狀脫屑

『正確答案』E

第三節(jié)上呼吸道先天畸形喉軟骨軟化癥

一、概述

先天性喉部異常包括喉軟骨軟化癥（即先天性喉喘鳴）、會(huì)厭兩裂、先天性喉蹊、喉膨出、聲門(mén)下

狹窄等，其中以先天性喉軟骨軟化癥最常見(jiàn)。

先天性喉喘鳴是一種嬰兒病，吸氣時(shí)發(fā)生喉鳴，到2歲左右恢復(fù)常態(tài)。

二、發(fā)病機(jī)制與解剖特點(diǎn)

先天性事軟化底

A究天柱*族化01PR先大件?敦化*HPC光天件?收化

三、臨床表現(xiàn)：吸氣性喉鳴為此病的主要癥狀。

①生后無(wú)癥狀一生后7?14天癥狀顯露。

②吸氣性喉鳴一重者有吸氣性呼吸困難

③患兒哭聲及咳嗽聲音如常，聲音不嘶啞。

④輕者：間歇性，聽(tīng)診無(wú)明顯改變。

⑤重者：持續(xù)性，有不同程度呼吸音減弱或痰鳴音.

四、診斷與鑒別診斷

病史+癥狀；必要時(shí)可做喉鏡；

鑒別診斷：與喉痙攣鑒別，可以查血清鈣。

五、治療

精心護(hù)理+加強(qiáng)喂養(yǎng)。補(bǔ)充維生素D和鈣質(zhì)。

大多數(shù)在2歲左右癥狀逐漸消失。

第四節(jié)毛細(xì)支氣管炎

一、概述

嬰幼兒常見(jiàn)的下呼吸道感染，多數(shù)是小于6個(gè)月的嬰兒，僅存在于2歲以前小兒，常見(jiàn)冬春季。

二、病因

合胞病毒（呼吸道合胞病毒，RSV）最常見(jiàn),特點(diǎn)是廣泛毛細(xì)支氣管炎癥和滲出，黏膜水腫，最終

導(dǎo)致喘憋和低氧血癥。

三、臨床表現(xiàn)

?上呼吸道感染后2?3天出現(xiàn)持續(xù)性干咳、呼氣性喘鳴和呼吸窘迫

癥狀

?中、低度發(fā)熱，病情在咳喘發(fā)生后2?3天逐漸加重，鼻扇，發(fā)組等

體征?聽(tīng)診彌漫性哮鳴音、呼氣性喘鳴，甚至有呼吸音減弱

?病程一般持續(xù)1周?10天

合并癥

?合并癥主要是繼發(fā)細(xì)菌感染

四、診斷及鑒別診斷

①典型臨床表現(xiàn)

②實(shí)驗(yàn)室檢查：

血象；

診斷

咽拭子：恢復(fù)期抗RSV抗體有4倍或4倍以上升高可以確診

免疫熒光法、PAP法或單克隆抗體酶聯(lián)免疫方法等

③X線檢查：不同程度梗阻性肺氣腫，并顯示支氣管周?chē)子跋?，也可?jiàn)肺紋理粗厚

支氣管肺炎（體溫可能較高，血象嗜中性粒細(xì)胞增多）；

鑒別

百日咳肺炎

五、治療

住院治療①年齡V2個(gè)月；②有青紫和呼吸暫停史；③既往曾有重癥喘息病史；④安靜時(shí)呼

吸頻率>60次/min；⑤Pa()2<7.33kPa(55mmHg)

?氧療（維持氧分壓＞60mmHg）

一般治療

?每天入量80?120ml/kg

抗病毒病毒喋

抗生素合并繼發(fā)感染者使用抗生素

合并癥呼吸支持

六、預(yù)后

病程一般7?10天。預(yù)后一般較好；

約＜1%的患兒死于呼吸衰竭；

約有20%?40%的患兒可能發(fā)展成嬰幼兒哮喘。

隨堂小練（1?3共用題干）

6個(gè)月嬰兒，發(fā)熱、咳嗽伴流涕3天，1天前熱退，咳嗽加重1天，出現(xiàn)喘息，呈陣發(fā)性發(fā)作。查

體：面部濕疹，呼吸急促60次/分，滿肺哮鳴音，余無(wú)異常。以往無(wú)類似發(fā)作，其父患嚴(yán)重支氣管哮喘。

外周血WBC5.0X109/L,N0.50,L0.50。

1.可能的診斷是

A.支氣管肺炎

B.毛細(xì)支氣管炎

C.支氣管哮喘

D.間質(zhì)性肺炎

E.喘息性支氣管炎

『正確答案』B

2.經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，患兒的癥狀逐漸緩解，肺部哮鳴音存在，胸部X線片呈間質(zhì)性改變。此時(shí)的診斷

應(yīng)為

A.異物吸入

B.間質(zhì)性肺炎

C.支氣管哮喘

D.毛細(xì)支氣管炎

E.病毒相關(guān)性喘息

『正確答案』B

3.為了解該患兒發(fā)展為支氣管哮喘的幾率，可進(jìn)行

A.血清IgE測(cè)定

B.血清ILT2水平測(cè)定

C.反復(fù)測(cè)定肺功能

D.皮膚過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)

E.單個(gè)核細(xì)胞體外產(chǎn)生IL-10水平測(cè)定

『正確答案』A

第五節(jié)小兒肺炎

一、概述及分類

肺炎是小兒時(shí)期的一種主要常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因。

病理分類大葉肺炎、支氣管肺炎（最多見(jiàn)）、間質(zhì)性肺炎等

病原體分類細(xì)菌性、病毒性、真菌性、支原體、衣原體

非感染吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎、類脂性肺炎等

病程分類。月（急性）；1?3個(gè)月（遷延性）；＞3月（慢性）

病情分類輕癥肺炎和重癥肺炎

病原學(xué)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）

二、病因及類型

病原微生物：細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、衣原體、真菌等。

細(xì)菌中以肺炎鏈球菌多見(jiàn),其次為流感嗜血桿菌，其中以B型毒力最強(qiáng)。

細(xì)菌性肺炎：肺實(shí)質(zhì)受累為主；

病毒性肺炎：肺間質(zhì)受累為主。

三、臨床表現(xiàn)

?發(fā)熱，咳嗽，氣促

呼吸系統(tǒng)

?肺部體征：固定的中、細(xì)濕啰音

?呼吸突然加快（＞60次/分）；

?心率＞180次/分

?極度煩躁不安，明顯發(fā)絹，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)

循環(huán)系統(tǒng)

?心音低鈍，奔馬律,頸靜脈怒張

?肝臟迅速增大

?尿少或無(wú)尿，顏面眼險(xiǎn)或雙下肢水腫

〈2個(gè)月呼吸260次/分

2~12個(gè)月呼吸250次/分

1?5歲以下者呼吸，40次/分

具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭

神經(jīng)系統(tǒng)?輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁，嗜睡；

?腦水腫出現(xiàn)意識(shí)障礙，鰻，呼吸不規(guī)則，前因隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反

射遲鈍或消失

?輕癥常有食欲減退，吐瀉，腹脹

消化系統(tǒng)

?重癥可引起中毒性腸麻痹,腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重

四、并發(fā)癥

最常見(jiàn)的并發(fā)癥為不同程度的肺氣腫，肺不張。

五、診斷

①發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕啰音。

②實(shí)驗(yàn)室檢查

病原學(xué)檢查

?肺穿刺細(xì)菌學(xué)被稱為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”

?病毒以及其他病原體分離檢測(cè)

?病原特異性抗原檢測(cè)

?病原特異性抗體檢測(cè)

外周血檢查

?白細(xì)胞檢查

?CRP

③X線檢查

早期見(jiàn)肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影,以雙肺下野，中內(nèi)帶居多，并伴有肺不張或肺氣腫。

若并發(fā)膿胸，早期肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)致密陰影，縱隔、心臟向健側(cè)移位。

并發(fā)膿氣胸，患側(cè)胸膜腔可見(jiàn)氣-液平面。

金葡菌感染時(shí)常見(jiàn)肺膿腫,肺大泡，氣胸，膿氣胸等。

六、鑒別診斷

＞〉急性支氣管炎

＞〉肺結(jié)核

＞＞支氣管異物

七、治療

病原治療對(duì)癥治療

抗生素使用原則：吸氧

①根據(jù)病原菌使用敏感藥物保持呼吸道通暢

②早期心衰治療

③聯(lián)合感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡

④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物并發(fā)癥的治療

⑤足量、足療程，重癥靜脈給藥

用藥時(shí)間（?？迹?/p>

持續(xù)至體溫正常后5~7天，即臨床癥狀基本消失后3天。

葡萄球菌在體溫正常后繼續(xù)用藥2周，療程至少3?4周。

合并腦膜炎應(yīng)至少用藥4周。

八、細(xì)菌性肺炎

①肺炎鏈球菌肺炎

概述

革蘭氏陽(yáng)性球菌

引起大葉性肺炎,皆為原發(fā)性，大多數(shù)見(jiàn)于3歲以上小兒冬春季節(jié)多發(fā)

癥狀

突發(fā)高熱，胸痛，納差，疲乏和煩躁不安，鐵銹色痰,較大兒童有唇部皰疹。重者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

大多數(shù)病情5-10天后驟然退燒

胸部體征

早期輕度叩診濁音或呼吸音減弱

病變2?3天實(shí)變后有典型的叩診濁音,語(yǔ)顫增強(qiáng)以及管狀呼吸音。消散期有濕啰音

并發(fā)癥

膿胸，肺膿腫，心肌炎，心包炎

敗血癥可并發(fā)感染性休克

X線檢查

大片陰影均勻致密，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段

起病3?4周X線陰影消失

實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增多,少數(shù)患兒白細(xì)胞總數(shù)低下提示病情嚴(yán)重

CRP升高，氣道分泌物、血液等可培養(yǎng)出菌

治療

首選青霉素G

青霉素高度耐藥首選萬(wàn)古霉素

預(yù)后

肺炎鏈球菌并不產(chǎn)生真正外毒素，莢膜多糖抗原不引起組織壞死,大葉性肺炎預(yù)后不會(huì)留下肺損傷

預(yù)防

多價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗

②金葡菌肺炎

概述

金黃色葡萄球菌

大多數(shù)并發(fā)于葡萄球菌敗血癥，多見(jiàn)于幼兒和新生兒

常見(jiàn)于1歲以下幼嬰

臨床表現(xiàn)

在出現(xiàn)1?2天上呼吸道感染或皮膚小膿皰數(shù)日至1周后突然出現(xiàn)高熱

肺炎進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為呼吸和心率增快，呻吟，咳嗽、青紫等，中毒癥狀重，甚至進(jìn)展到休克

特點(diǎn)

本病肺部體征出現(xiàn)星，早期呼吸音減低，有散在啰音

發(fā)展過(guò)程中可迅速出現(xiàn)肺膿腫,常為散在性小膿腫，膿胸和膿氣胸是本病特點(diǎn)

并發(fā)膿胸或膿氣胸時(shí)，叩診濁音、語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失。

并發(fā)癥

金葡菌腦膜炎，心包炎，嬰兒張力性氣胸，膿胸，膿氣胸

X線檢查

臨床表現(xiàn)與胸片不一致。疾病初期臨床重胸片輕；當(dāng)臨床好轉(zhuǎn)胸片變重

病變迅速；膿腫等出現(xiàn)：陰影持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)＞2個(gè)月

實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞一般超過(guò)15?30X109/L,中性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞中可出現(xiàn)中毒顆粒

CRP增高

診斷

重癥呼吸道表現(xiàn)+胸片+實(shí)驗(yàn)室檢查，近期有上呼吸道感染、皮膚小拜腫或乳母患乳腺炎的病史,

可以協(xié)助診斷。

治療

甲氧西林敏感的金葡菌（苯噗青霉素）

甲氧西林耐藥的金葡菌（萬(wàn)古霉素）

并發(fā)金葡菌腦膜炎和心包炎或嬰兒張力性氣胸則預(yù)后嚴(yán)重

并發(fā)膿胸、膿氣胸預(yù)后較好

九、腺病毒肺炎

概述

腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重的類型之一,多見(jiàn)于6個(gè)月?2歲的嬰幼兒，多見(jiàn)于冬春兩季

臨床表現(xiàn)

呼吸困難，喘憋為主

起病：潛伏期3?8天，急驟發(fā)熱，3/5以上病例體溫超過(guò)也g

呼吸系統(tǒng)：起病即咳嗽。第3?6天開(kāi)始呼吸困難和發(fā)絡(luò)；重癥有鼻翼扇動(dòng)，三凹征，憋臉

I

呼吸系統(tǒng)：叩診濁音，聽(tīng)診發(fā)病3?4天出現(xiàn)濕啰音。重者可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液（滲出液）

神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)病3?4天出現(xiàn)嗜睡，萎靡等。重者中晚期出現(xiàn)半昏迷和驚厥

I

循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白多見(jiàn)；心率快；重者可有心衰

I

消化系統(tǒng)：半數(shù)以上有輕度腹瀉，嘔吐

I

其他癥狀：卡他性結(jié)膜炎，紅色丘疹；扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)出現(xiàn)是早期比較特殊體征

病程

輕癥和重癥

并發(fā)癥

繼發(fā)細(xì)菌感染

X線檢查

紋理增厚，模糊為腺病毒肺炎早期表現(xiàn)。肺部病變多在發(fā)病3?5天出現(xiàn)。肺氣腫多見(jiàn)。1/6有胸

膜改變

實(shí)驗(yàn)室檢查

血象基本正常+白細(xì)胞堿性磷酸酶指數(shù)下降+咽拭子病毒分離和特異性IgM檢測(cè)陽(yáng)性

腺病毒肺炎-診斷

鑒別診斷

學(xué)齡前和學(xué)齡期：支原體肺炎

5個(gè)月以下：呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎

治療

無(wú)特異抗病毒藥物

病毒唾、干擾素、聚肌胞注射液、人血丙種球蛋白等

預(yù)后

病死率高，5%~10%

①死亡多發(fā)生于6?18個(gè)月兒童，2歲以上者幾乎沒(méi)有

②如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹或其他重癥的過(guò)程，病死率較高

③7型腺病毒肺炎重癥及死亡者較多

第六節(jié)支原體肺炎

一、病因

支原體大小介于細(xì)菌和病毒之間，獨(dú)立生活的最小微生物。傳染源為人，通過(guò)飛沫傳染。

二、臨床表現(xiàn)

①發(fā)熱和干咳，咳嗽多為陣發(fā)的劇咳,持續(xù)時(shí)間多為2周左右。

②肺部體征相對(duì)較少是本病特點(diǎn)之一。

③10%患兒合并胸膜炎。

④部分患兒有肺外表現(xiàn)，主要發(fā)生在兒童。常見(jiàn)有腦膜腦炎，小腦損害，周?chē)陨窠?jīng)炎等。

三、診斷

臨床表現(xiàn)匚6胸部X線實(shí)驗(yàn)室檢查

血象一般正常，中冠

?發(fā)熱,?相對(duì)較重

分葉為主

咳嗽重?節(jié)段型，

大部分病人CRP,LDH

?肺部間質(zhì)型，混?

體征少合型升高

?血清冷凝集素＞1：

64可以作為支原體感染

過(guò)篩實(shí)驗(yàn)

?檢測(cè)支原體抗體IgM

___________/

四、治療

控制感染首選紅霉素，療程2?4周，重癥患兒紅霉素效果不滿意，可以加用利福平。

隨堂小練：

患兒男，10歲。低熱、干咳5天。查體：兩肺未聞及干、濕啰音。WBC8.9X107L,N75%,L25%,

肺部X線示：左下肺出現(xiàn)云霧狀陰影。最恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)為

A.紅霉素

B.利巴韋林

C.頭抱霉素

D.抗結(jié)核藥

E.復(fù)方新諾明

『正確答案』A

支原體肺炎治療首選抗生素是

A.紅霉素

B.青霉素

C.萬(wàn)古霉素

D.慶大霉素

E.頭苑霉素

『正確答案』A

哪種肺炎易合并膿胸

A.支原體肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.呼吸道合胞病毒肺炎

D.支氣管肺炎

E.腺病毒肺炎

『正確答案』B

隨堂小練（1?2共用題干）

1歲患兒，高熱伴咳嗽5天，曾用青霉素治療3天無(wú)效。查體：體溫39.6℃,呼吸50次/分，心率

150次/分，口唇青紫，輕度三凹征，兩肺有中細(xì)濕啰音，右下肺叩診稍濁，呼吸音減低，腹稍脹，肝

肋下2cm。胸片示兩肺大小不等斑片狀密度增深影，右上肺有兩個(gè)透光區(qū)。

1.可能的診斷是

A.肺炎球菌肺炎

B.呼吸道合胞病毒肺炎

C.金黃色葡萄球菌肺炎

D.支原體肺炎

E.腺病毒肺炎

『正確答案』C

2.選用什么抗生素為合適

A.紅霉素

B.苯唾西林

C.青霉素劑量加大

D.氨茶西林+慶大霉素

E.利巴韋林（三氮哇核昔）

『正確答案』B

住院第2天，患兒煩躁，氣急加重。查體：面色青灰，體溫39.2C,前鹵平，呼吸66次/分，氣

管居中，肺部水泡音增多，右肺管狀呼吸音，心率167次/分，心音鈍，肝肋下4.0cm,脾肋下可觸及,

布氏征陰性，克氏征陰性,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。在吸氧條件下血pH7.30,Pa027kPa,PaC0226.5kPa,

BE-5mmol/L（-5mEq/L）。

病情加重原因

A.肺炎進(jìn)一步加重

B.并發(fā)中毒性腦病

C.并發(fā)心力衰竭

D.并發(fā)呼吸衰竭

E.并發(fā)膿氣胸

『正確答案』C

生后6天足月女?huà)?，氣?天，口吐泡沫來(lái)急診。體檢：口周發(fā)絹，呼吸快，偶有不規(guī)則，心音有

力，肺部聽(tīng)診未見(jiàn)異常，以下除了哪一項(xiàng)外，應(yīng)立即進(jìn)行

A.吸氧

B.應(yīng)用強(qiáng)心劑

C.做血?dú)夥治?/p>

D.胸部X線檢查

E.靜脈給予抗生素

『正確答案』B

患兒男，1歲。因發(fā)熱、咳嗽5天，氣急2天入院。查體：體溫38.5C,鼻翼扇動(dòng)，咽部充血，心

率130次/分，律齊，呼吸50次/分，兩肺有中、細(xì)水泡音，肝肋下1.5cm。胸部X片：兩肺散在小斑

片狀浸潤(rùn)影，診斷為支氣管肺炎。如為細(xì)菌性的用抗生素治療，療程為

A.體溫正常后3?5天，臨床癥狀、體征基本消失后2天

B.體溫正常后5?7天，臨床癥狀、體征基本消失后3天

C.體溫正常后7?9天，臨床癥狀、體征基本消失后5天

D.體溫正常后9?10天，臨床癥狀、體征基本消失后5天

E.體溫正常后10?12天，臨床癥狀、體征基本消失后7天

『正確答案』B

第七節(jié)胸膜炎、膿胸和膿氣胸

胸膜炎包括干性胸膜炎、漿液性胸膜炎和化膿性胸膜炎。

一、干性胸膜炎

病因細(xì)菌感染和結(jié)核，感染侵及胸膜多限于臟層胸膜

胸痛，深呼吸和咳嗽加重，喜患側(cè)臥位。查體看到呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音減低，胸

臨床表現(xiàn)

膜摩擦音

癥狀+體征+胸片肋膈角變鈍等

診斷

流行性胸痛（柯薩奇病毒）

治療針對(duì)原發(fā)病的治療

二、漿液性胸膜炎

病因多為結(jié)核性，也可以見(jiàn)于病毒等，少數(shù)與腫瘤等相關(guān)

臨床初期同干性胸膜炎，隨積液量增加，胸痛咳嗽減輕，但呼吸困難加重，甚至青紫、端坐

表現(xiàn)呼吸。查體：患側(cè)肋間隙飽滿，活動(dòng)減弱，縱隔和心臟向?qū)?cè)移動(dòng)，語(yǔ)顫減弱或消失，

_叩診實(shí)音或濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失

診斷斷漿液性首先考慮結(jié)核；腫瘤多為單側(cè)血性

治療針針對(duì)對(duì)原原發(fā)病

滲出液漏出液

外觀淡黃、黃綠，略混濁較黏稠，易凝固淡黃，清，稀薄，不凝

比重>1.016<1.016

蛋白>25?30g/L<25-30g/L

胸水蛋白/血清蛋白>0.5<0.5

LDII>200<200

胸水LDH/血清LDH>0.6<0.6

胸水黏蛋白定性+—

細(xì)胞數(shù)>500<100

三、膿胸

多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥，多發(fā)生在2歲以下小兒

病因

最常見(jiàn)病原體為金葡菌

肺炎持久不愈或體溫反復(fù)伴有胸痛時(shí)，應(yīng)考慮膿胸

臨床表現(xiàn)體征：?jiǎn)蝹?cè)膿胸,肋間隙飽滿，叩診濁音或?qū)嵰?，語(yǔ)顫減低，呼吸音減弱。膿氣胸

在氣胸部位可叩診呈鼓音或濁音

病史及典型體征；

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高，核左移；血堿性磷酸酶升高；

診斷

胸穿抽膿：確診依據(jù)，膿液性狀與病原菌有關(guān)；

X線檢查

膿胸-胸腔穿刺抽膿

金黃色葡萄

肺炎捱球菌璉球菌厭氧菌

球菌

液極

膿

?黃色黏稠?膿液稀薄?膿濠有惡臭

稠

黏

，膿液呈淡黃色

黃

深

色

褐

黃

色

鑒別診斷大范圍肺萎陷、巨大肺大泡及肺膿腫、膈疝、巨大膈下膿腫等

控制感染：抗生素

胸腔穿刺抽液：及早反復(fù)進(jìn)行，可每天或隔天1次

治療

加強(qiáng)全身支持療法：高蛋白、高維生素的飲食等

外科胸腔持續(xù)閉式引流

膿胸-外科胸腔持續(xù)閉式引流

①年齡小，中毒癥狀重；

②膿液黏稠，反復(fù)穿刺排膿不暢，形成包裹性膿胸者不易穿刺引流;

③張力性氣胸；

④支氣管胸膜疼，或內(nèi)科治療1個(gè)月，臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；

⑤病程1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長(zhǎng)迅速。

四、膿氣胸

分類閉合性、開(kāi)放性和張力性

病因外傷性、自發(fā)性、特發(fā)性

小量局限性氣胸?zé)o癥狀，X線檢查可發(fā)現(xiàn)。氣胸范圍大，可引起胸痛，持續(xù)咳嗽，氣憋

臨床

和青紫。胸腔大量積氣（張力性氣胸）時(shí)，肋間飽滿，膈肌下移，縱隔移位，呼吸困難,

表現(xiàn)

氣促加重，甚至休克

診斷癥狀、體征及胸片結(jié)果診斷。與肺大泡、大葉肺氣腫鑒別

治療氣胸占胸腔不到20%,可自行吸收

隨堂小練：

在胸腔積液的治療中，哪項(xiàng)檢查最重要

A.體檢

B.胸部B超

C.胸透

D.穿刺抽胸水

E.肺部CT

『正確答案』D

隨堂小練（1?3共用題干）

患兒男，2歲。突發(fā)高燒，伴咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天無(wú)效，體溫仍高，咳嗽加重伴氣促及煩躁。

查體：體溫39℃,呼吸61次/分，心率172次/分，X線胸片示有圓形密度增深陰影伴液氣胸。

1.最可能的診斷是

A.支原體肺炎

B.腺病毒肺炎

C.霉菌性肺炎

D.金黃色葡萄球菌肺炎

E.呼吸道合胞病毒肺炎

『正確答案』［)

2.應(yīng)首先給予的治療方案原則是

A.鎮(zhèn)靜

B.強(qiáng)心

C.抗生素

D.補(bǔ)液

E.胸腔穿刺引流

『正確答案』E

3.經(jīng)上述處理氣促、煩躁減輕，為明確病因，下列哪項(xiàng)輔助檢查最有幫助

A.血培養(yǎng)

B.胸腔穿刺的抽出液做細(xì)菌培養(yǎng)

C.免疫熒光抗體檢查

D.咽拭子病毒分離

E.冷凝集試驗(yàn)

『正確答案』B

第八節(jié)支氣管擴(kuò)張

一、病因

先天性支擴(kuò)

因支氣管軟骨發(fā)育缺陷所致一見(jiàn)于嬰兒

因氣管支氣管肌肉和彈力纖維發(fā)育缺陷所致一見(jiàn)于年長(zhǎng)兒

后天性支擴(kuò)

常見(jiàn)于麻疹，百日咳，毛細(xì)支氣管炎，重癥肺炎導(dǎo)致

尤其是腺病毒21、7、3型引起的肺炎

還可見(jiàn)于體液免疫缺陷患兒

二、臨床表現(xiàn)

主要癥狀

咳嗽多痰，含稠厚膿液，臭味不重

不規(guī)則發(fā)熱，程度不同的咯血，貧血和營(yíng)養(yǎng)不良

易患呼吸道感染

胸部體征

肺底可聞濕啰音

縱隔和心臟常因肺不張或纖維性病變而移位于病側(cè)

營(yíng)養(yǎng)發(fā)育落后，胸廓畸形，杵狀指（趾）

三、并發(fā)癥

輕者

低熱及痰量增多

重者

肺炎和肺膿腫

四、檢查手段

X線檢查

卷發(fā)影，蜂窩狀

高分辨CT

確診的主要檢查手段

五、診斷

早期未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀，診斷困難

慢性感染進(jìn)行期持續(xù)性咳嗽，多量痰液以及咯血等；易辨認(rèn)

深度曝光攝片或支氣管造影、高分辨CT以確定診斷

六、鑒別診斷

慢性肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫、先天性肺囊腫、肺隔離癥、肺吸蟲(chóng)病等。

七、預(yù)后

CT顯示的肺內(nèi)病變程度與患兒治療是否順利相關(guān)。

肺功能（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后有幫助。

八、治療

去除病因，排除支氣管分泌物

抗菌藥物：低劑量短療程窄譜，一旦耐藥及時(shí)換藥，使用非口服途徑，常用水劑青霉素預(yù)防

丙種球蛋白

外科手術(shù)：切除病肺為根本療法

隨堂小練：

先天性支氣管擴(kuò)張由于支氣管軟骨發(fā)育缺陷所致，常見(jiàn)于

A.嬰兒

B.年長(zhǎng)兒

C.幼兒

D.學(xué)齡前兒童

E.學(xué)齡期兒童

『正確答案』A

下列哪種檢查可確診支氣管擴(kuò)張

A.胸片

B.高分辨CT

C.B超

D.肺功能

E.血?dú)夥治?/p>

『正確答案』B

第九節(jié)氣管、支氣管異物

一、概述

氣管、支氣管異物為兒科急癥，可以造成小兒突然死亡。多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，以嬰幼兒最多見(jiàn)。男

孩多。

二、臨床表現(xiàn)

異物進(jìn)入氣管，因氣管黏膜受刺激，引起劇烈嗆咳,繼而嘔吐和呼吸困難，片刻后癥狀減輕

異物在氣管，隨著呼吸移動(dòng)引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，睡眠時(shí)咳嗽和呼吸困難減輕，多為吸氣性呼吸

困難

異物在一側(cè)支氣管，轉(zhuǎn)成無(wú)癥狀期。輕度咳嗽和喘鳴，后因異物出現(xiàn)炎癥

臨床表現(xiàn)

氣喘哮鳴

氣管拍擊音

氣管撞擊感

三、診斷

①病史

②胸部體征：

活動(dòng)于氣管的異物：咳嗽可聞及拍擊音；兩肺有不同程度呼吸音降低及痰鳴。

異物在一側(cè)支氣管，一側(cè)或某葉肺不張或肺氣腫體征，叩診濁音或鼓音，呼吸音減低。

③X線檢查

氣管異物：心影反常大?。ɑ颊吆魵鈺r(shí)心影橫徑反較吸氣時(shí)縮?。?。

支氣管異物：患側(cè)有阻塞性肺氣腫，阻塞性肺不張，健側(cè)代償性肺氣腫。

四、預(yù)后：可突然死亡。

五、預(yù)防和治療

治療：使用支氣管鏡。

預(yù)防：重在教育，3歲以下臼齒尚未萌出者，不應(yīng)給花生，瓜子，豆類和其他帶核食物。

第十節(jié)特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

一、概述

>>肺泡毛細(xì)血管出血性疾病，

>>反復(fù)發(fā)作，

>>大量含鐵血黃素積累于肺內(nèi),

＞〉多見(jiàn)于兒童。

二、病因

特發(fā)性

單純型

與牛奶過(guò)敏共同發(fā)病

與心肌炎或胰腺炎共同發(fā)病

與出血性腎小球腎炎共同發(fā)病

繼發(fā)性

各種原因?qū)е伦笮姆扛邏旱暮蠊?/p>

膠原性血管病并發(fā)癥

化學(xué)藥物過(guò)敏

食物過(guò)敏

三、臨床表現(xiàn)

急性出血期

I

慢性反復(fù)發(fā)作期

靜止期或后遺癥期

臨床表現(xiàn)-急性出血期

臨床表現(xiàn)-靜止期或后遺癥期

①靜止期：肺內(nèi)出血已經(jīng)停止，無(wú)明顯臨床癥狀。

②后遺癥期：由于反復(fù)出血已經(jīng)形成廣泛的肺間質(zhì)紅維化。

四、診斷

五、鑒別診斷

鑒別肺炎、敗血癥、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、Gaucher病、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、肺內(nèi)腫物和Wegener

肉芽腫。

六、治療與預(yù)后

＞〉尋找致病原因或誘因，如牛奶過(guò)敏，對(duì)食物或化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏等。

＞＞腎上腺皮質(zhì)激素用于控制急性期癥狀，癥狀完全緩解(2?3周)逐漸減量。

＞＞癥狀較重，X線病變未靜止或減藥過(guò)程中有反復(fù)者，療程延長(zhǎng)至1年。

＞＞預(yù)后不良，多死于肺部大量出血或呼吸衰竭。

隨堂小練：

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥根據(jù)病因可分為

A.化學(xué)藥物過(guò)敏

B.單純型

C.各種原因所致做心房高壓的后果

D.膠原性血管病的并發(fā)癥

E.與肝炎共同發(fā)病

『正確答案』B

患兒男，6歲。反復(fù)咳嗽1年伴面色蒼白，曾咯血2次，按肺炎治療。查體：T37.5℃,精神弱，

面色蒼白，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，Hb80g/L,胸片提示雙肺網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，卡疤陽(yáng)性，PPD

(+)O

最可能的診斷是

A.支氣管擴(kuò)張

B.粟粒性肺結(jié)核

C.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

D.朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥

E.急性白血病伴肺炎

『正確答案』c

第十一節(jié)特發(fā)性肺纖維化

一、概述

原因不明的彌漫性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化。多認(rèn)為與免疫相關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

起病隱匿，干咳常見(jiàn)?？砂檠?，氣短，進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后加重及發(fā)結(jié)為主，一般不發(fā)熱,

可有體重下降，疲乏無(wú)力食欲減退，肺心病。最后發(fā)展為呼吸衰竭和右心衰竭。

體檢：患兒發(fā)育不良，肺叩診清音，聽(tīng)診出現(xiàn)細(xì)小捻發(fā)音（Velcro啰音），有明顯杵狀指（趾）。

三、X線表現(xiàn)

高分辨率CT可早期診斷。

X線：廣泛顆?；蚓W(wǎng)點(diǎn)狀陰影或小結(jié)節(jié)影。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

＞＞嗜酸性粒細(xì)胞增多；

＞＞血沉增快；

＞〉血丙種球蛋白增高；

＞＞冷球蛋白陽(yáng)性；

＞＞支氣管肺泡灌洗液中可見(jiàn)到較多的炎癥細(xì)胞，肥大細(xì)胞相對(duì)較多。

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