VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)程

VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)程（一）入院管理1.對(duì)每名入院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估并在整個(gè)住院期間動(dòng)態(tài)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)。2.進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓的知識(shí)宣教：講解預(yù)防靜脈血栓目的和意義（可以縮短入院時(shí)間、減輕痛苦、降低住院費(fèi)用）。3.對(duì)住院患者均應(yīng)采取基礎(chǔ)預(yù)防策略；對(duì)VTE中高?；颊?，除采取基礎(chǔ)預(yù)防策略外，還應(yīng)遵醫(yī)囑給予機(jī)械預(yù)防和或藥物預(yù)防。（二）基礎(chǔ)預(yù)防策略1.如無(wú)禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過(guò)度屈髖。2.指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌功能鍛煉。3.踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：在無(wú)痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3-5s，再最大限度向下繃腳尖，保持3～5s，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行。4.踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360°環(huán)繞。5.屈伸和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)頻次：每天3～4次（9:0014:0016:0020:00），每次20-30組。環(huán)繞運(yùn)動(dòng)頻次和屈伸運(yùn)動(dòng)相同。運(yùn)動(dòng)頻次可根據(jù)患者的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整。6.繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，保持10s，再放松休息10s，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行。7.抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高度，維持5s，緩慢直腿放下，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行。

8.繃腿鍛煉和抬腿鍛煉，每天3～4次（9:0014:0016:0020:00），每次20～30組。運(yùn)動(dòng)頻次可根據(jù)患者的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整。9.根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。

10.病情允許情況下，指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500ml。

11.指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。12.在滿足治療需求的前提下，盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。

13.規(guī)范置入和維護(hù)各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管。

14.盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。（三）機(jī)械預(yù)防策略一、抗血栓襪（AES)使用方法：1.測(cè)量肢體周徑：測(cè)量患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中點(diǎn)向下5cm部位大腿周徑。測(cè)量時(shí)患者宜處于站立位，不能站立者可采取坐位或平臥位。2.選擇AES：根據(jù)測(cè)量尺寸和患者意愿選擇合適的AES。AES的壓力范圍宜15～21mmHg。3.穿AES：將襪子外翻至腳后跟部，兩手拇指撐開襪子，穿至腳后跟部位并做調(diào)整；向上翻轉(zhuǎn)襪筒，拇指在內(nèi)、四指朝外撐開襪筒，逐步以“Z”字型向上提拉。穿著后用手撫平并檢查襪身，保持平整性和完整性。AES使用松緊度以能伸進(jìn)1指為宜。4.脫AES：用手指沿襪筒內(nèi)側(cè)向外撐開，自上而下緩慢脫下。二、使用抗血栓襪評(píng)估要求：1.應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評(píng)估。

2.出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、損傷等癥狀，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，給予對(duì)癥處理。

3.出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評(píng)估下肢血液循環(huán)情況，測(cè)量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。

三、使用抗血栓襪的健康教育：1.踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平；抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

2.出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。

3.使用膝長(zhǎng)型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過(guò)度上拉至膝蓋以上。

4.宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。四、間歇充氣加壓裝置（IPC)和足底加壓泵(VFP)使用方法：1.使用間歇充氣加壓裝置（IPC)，根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書要求設(shè)置足套、小腿套、大腿套的壓力參數(shù)。2.IPC的使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整。臥床患者每天使用時(shí)間宜≥18h3.足底加壓泵(VFP)使用壓力宜130mmHg，時(shí)間宜30～60min/次，2～3次/d，或根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書要求執(zhí)行。五、IPC和VFP使用過(guò)程中觀察要點(diǎn)：

1.注意腿套上充氣管保持在腿套外表面。

2.觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

六、IPC和VFP使用過(guò)程中健康教育：

1.不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置；

2.不宜過(guò)度翻身和活動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)連接管，避免扭曲、折疊或受壓；

3.若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。（四）藥物預(yù)防策略一、應(yīng)用抗凝藥物的觀察要點(diǎn)：1.觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

二、應(yīng)用抗凝藥物的健康指導(dǎo)：

1.指導(dǎo)患者出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.告知患者常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項(xiàng)，勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物。

4.未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補(bǔ)服。三、常用口服抗凝藥使用注意事項(xiàng)：維生素K拮抗劑（華法林）1.服用華法林期間應(yīng)保持飲食種類穩(wěn)定，避免食用過(guò)多增強(qiáng)或減少華法林藥效的食物。

2.增強(qiáng)華法林藥效的食物包括銀杏、大蒜、生姜、花椒、胡蘿卜、木瓜、西柚、芒果、葡萄柚和魚油等。

3.減弱華法林藥效的食物包括含大量維生素K的食物（如菠菜、黃瓜、木瓜、西芹、水芹、花菜、甘藍(lán)、動(dòng)物肝臟）、綠茶、鱷梨、紫菜等藻類和豆制品等。Xa因子直接抑制劑（阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班、貝曲沙班）1.貝曲沙班不宜與食物同服；2.阿哌沙班和艾多沙班可隨餐服用或鼻飼；

3.利伐沙班15mg及以上劑量應(yīng)與食物同服；4.其他無(wú)特殊說(shuō)明的Xa因子直接抑制劑可空腹或隨餐服用。凝血酶直接抑制劑（達(dá)比加群酯）1.需整粒服用。

2.可餐時(shí)服用或餐后即刻服用。

3.服用時(shí)飲水100ml以上，服用后保持直立或坐位30min以上。四、皮下注射抗凝藥操作要點(diǎn)：

1.注射部位宜首選腹壁，注射點(diǎn)避開臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置。

2.應(yīng)