顱頜面整形美容手術

顱頜面整形美容手術第一節(jié)顱頜面軟組織損傷清創(chuàng)術【適應證】各種裂傷包括切割傷、刺傷、挫裂傷、撕裂傷、動物咬傷等?！窘勺C】1．呼吸道阻塞、大出血、體克、重要臟器損傷等緊急情況尚未處理或未穩(wěn)定，應暫緩做清創(chuàng)手術。2．伴發(fā)骨折的患者應先進行骨折復位和固定，然后修復軟組織。3-已經感染的傷口不適宜做初期清創(chuàng)縫合術。【操作方法及程序】清創(chuàng)術包括沖洗傷口、清理傷口和關閉傷口三個主要步驟。1．麻醉一般采用局部麻醉，大范圍或嚴重損傷可用全麻。2．沖洗傷口：先用無菌紗布輕輕塞住傷口，剪除傷口附近的毛發(fā)，再用肥皂水清洗皮膚。經傷口鋇4緣進針注入麻藥，在局麻下用大量外用鹽水沖洗傷口。3．清理傷口：常規(guī)消毒術區(qū)，鋪無菌單。進一步清除傷口內異物，切除壞死組織，修剪創(chuàng)緣。4．關閉傷口：徹底止血。將移位的組織準確對位和分層縫合。注意消除死腔，皮膚刨緣必須無張力對合。皮膚縫合應采用細線。直接拉攏縫合有困難的較小的皮膚缺損創(chuàng)面可以做附加切口，切口盡可能沿皮膚張力線和自然皺褶，形成局部皮瓣，烈便于關閉傷口，如局部旋轉皮瓣、滑行皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣等。嚴重腫脹或張力過大的傷口可以先采用定向拉攏的方法，如用細鋼絲鉛丸、紐扣或碘仿紗塊襯墊等褥式減張法拉攏傷口，待腫脹消退、張力減小時再進行較細致的縫合。遇有大的皮膚缺損創(chuàng)面時，可以考慮先行斷層皮片游離移植，消除刨面，后期采用皮膚擴張技術進行修復。5．引流與包扎：視污染和損傷程度放置引流。傷口可以暴露或包扎。【注意事項】1．傷口區(qū)域的毛發(fā)應予剃凈，以便于清創(chuàng)和修復，但眉毛和發(fā)際只可剪短而不要剃刮，以便作為縫合時組織準確對位的標志。2．做皮膚清洗時，肥皂液不可進入傷口。其他消毒藥品，如乙醇、過氧化氫、六氯酚、碘劑、強力肥皂液等都不應直接接觸開放的傷口，因為這些物質可能殺傷細胞。消毒劑的應用原則是任何滴入結膜囊而不能舒適耐受的藥液都不能用于傷口。過氧化氫液不應常規(guī)用于清洗傷口。3．沖洗應有足夠的壓力，臨床有效的沖洗壓力為每平方英寸(6.45cm)7磅(3.17kg)。球形沖洗器或靠重力流動性沖洗若達不到這個壓力，應采用裝有18號針頭的大號注射器用力推注。4．污染嚴重的傷口或動物咬傷應該用清潔劑和鹽水沖洗，以去除動物的涎液和其他污染物。5．面部傷口的擴創(chuàng)應遵循保守的原則，組織切除只限于壞死和沾染塵土或其他不易清除的顆粒的部分。由于面部豐富的血液供應，即使是蒂部窄小的撕裂組織也可以成活，應予以保留。不規(guī)則或斜面的皮膚創(chuàng)緣應予切除，形成整齊的創(chuàng)緣，以減少愈合后瘢痕。6．關閉面部傷口時，應注意輕柔搡作和細致處理，以避免組織損傷或加重瘢痕形成。第二節(jié)顱骨缺損修復術【適應證】顱骨缺損的直徑若大于2cm，應采用適當的方法予以修復。【禁忌證】1．嚴重顱腦損傷尚未康復者。2．反復癲癇發(fā)作尚未得到有效控制者。3．局部感染，軟組織條件較差者?！静僮鞣椒俺绦颉?．局麻或全麻下。2．經局部瘢痕切口入路，仔細將頭皮與深層硬腦膜剝離，顯露骨缺損的范圍，并在骨膜下沿周邊向外剝離約lcm，以便于缺損修復。3．局部軟組織條件差，不能一期修復缺損時，可首先采用軟組織擴張器的方法，利用擴張皮瓣替代缺損區(qū)的瘢痕組織，在轉移皮瓣時進行骨缺損修復或二期修復骨缺損。4．小的骨缺損可利用自體顱骨外板進行修復，效果理想。大的骨缺損可利用人工材料進行修復，手術操作簡單，并發(fā)癥少，外形良好。5．反復無菌鹽水及抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面，分層縫合切口，頭皮下置負壓引流管，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?．修復材料與骨缺損邊緣應有良好的嵌合，避免術后形成臺階，影響外形。2．術后應予頭皮下放置可靠引流，妥善加壓包扎，避免頭皮下積血、積液。后期發(fā)現有積液時，可在嚴格無菌的條件下用注射器抽出。第三節(jié)上頜骨骨折固定術一、上頜骨骨折口外牽引復位固定術【適應證】上頜骨骨折向后或向下移位，不能用手法或口內牽引復位者，或傷后超過2周，有纖維性愈合者?！静僮鞣椒俺绦颉?．預備石膏繃帶、牽引支架、牙弓夾板和細鋼絲。2．半坐位或仰臥位。上頜牙列拴結牙弓夾板，在尖牙區(qū)拴扎長約20mm的細鋼絲。3．坐位。頭部打石膏繃帶、安置牽引支架，形成石膏頭帽。4．局部浸潤麻醉。用腰椎穿刺針從顴骨下緣皮膚刺入至口內區(qū)前庭溝，將細鋼絲引幽口外。5．將細鋼絲固定在頭帽上的固定支架上。【注意事項】1．石膏帽應包括眉弓和枕骨粗隆，以防松動滑脫，同時注意不要壓迫耳郭組織。2．根據骨折移位的情況，調節(jié)牽引的方向，如，向前為主還是向上為主。在制作牽引支架時應先考慮好。3．注意咬合關系的變化，調節(jié)牽引方向。4．術后每日調整牽引鋼絲的松緊度，鋼絲穿出皮膚的部位每日用乙醇消毒，墊棉球，避免壓迫皮膚。二、LeFortI、Ⅱ，Ⅲ型骨折開放復位固定術【適應證】1．上頜骨骨折，同時有軟組織創(chuàng)口與骨折區(qū)相通。2．上頷骨骨折移位明顯，嚴重影響咬合與咀嚼功能的發(fā)揮。3．陳舊性上頜骨骨折，已纖維愈合或初期骨愈合，錯位明顯，手法或牽引復位無效者。4.1eFortⅢ型骨折，顱面分離，傷后7d內，無顱腦癥狀者。5．陳舊性上頷骨骨折，骨折愈合已久，咬臺錯位明顯，面部畸形者?！窘勺C】合并嚴重顱腦損傷者，不應急于處理頜骨骨折，可待病情穩(wěn)定后再手術。【操作方法及程序】1．經鼻插管全麻。2．口內上頜前庭溝切開，沿骨面剝離黏骨膜，IeF-ortⅡ型骨折可做下臉輔助切口，LeFortⅢ型骨折可輔加下瞼切口和眶外緣切口或冠狀切口。3．顯露骨折線，或切開錯位愈合的骨質，去除骨斷端纖維骨痂。4．將骨折段復位，對正上下頜咬合關系，用微型接骨板固定。5．徹底沖洗，止血，分層縫合關閉創(chuàng)口，放置橡皮條引流?！咀⒁馐马棥?．注意嚴密縫合關閉口腔內創(chuàng)口，避免骨折處暴露，骨壞死，骨不連的發(fā)生。2．以恢復患者正常咬合關系為標準．正確進行復位固定，避免錯位愈合及術后咬合不協(xié)調。3．術中注意保護眶下神經。梨狀孔周圍剝離時注意保護鼻黏膜。4．復位固定操作時注意保護鼻淚管與淚器，避免鼻淚管損傷致術后長期溢淚。第四節(jié)下頜骨骨折開放復位固定術【適應證】1．下頜骨體、下頜角、中線或中線旁骨折。2．下頜骨粉碎性骨折，錯位嚴重，不能用其他方法復位固定者。3．兒童乳牙期或混合牙列期，困牙冠小不能應用牙弓夾板固定，以及無牙頜骨骨折。【操作方法及程序】1．視骨折復雜程度，選擇局麻或全麻。全麻應采用經鼻腔氣管內插管。2．口內前庭溝切口。3．骨膜下分離，顯露骨折醫(yī)。4．手法復位，或做暫時性頜間結扎，對正咬臺關系。5．選用小型接骨板，沿理想固定線（張力帶）固定。兒童可選用微型接骨板固定。6．沖洗刨口，縫合傷口，置橡皮條引流。【注意事項】1．沿理想固定線（張力帶）固定，注意避免損傷牙根和下牙槽神經。2．兒童患者應選用微型接骨板和短螺釘，盡量避免損傷牙胚。3．下頜角部骨折可以酌情拔除或者保留遲牙。4．根據骨折固定的穩(wěn)定程度和咬合關系，采用或不用短期的頜間牽引。5．術后應注意呼吸道的通暢，選擇適當的體位，吸除分泌物。6．術后給予漱口液，保持口腔的清潔，同時注意補充營養(yǎng)。第五節(jié)髁狀突骨折固定術【適應證】（一）保守治療的適應證1．兒童期各種類型骨折。2．關節(jié)囊內骨折。3．關節(jié)囊外骨折，高位折裂，骨折塊較小。4．髁頸或髁頸下無移位或輕度成角移位(成角小于30a)、錯位的骨折，合并咬合關系良好或輕度殆干擾。（二）手術治療的適應遷1．髁狀突骨折向顱中窩移位。2．髁狀突骨折向外側移位并突破穿出關節(jié)囊。3．骨折伴異物植入。4．骨折錯位愈合伴嚴重功能障礙或劇烈疼痛。5．骨折嚴重移位或脫位伴咬合關系紊亂，通過保守治療無法矯正者?！静僮鞣椒俺绦颉?．保守治療：在手法復位后行頜間固定。單側髁狀突骨折可在患側磨牙區(qū)墊上2～3mm厚的橡皮墊，頜間彈性牽引復位固定，使下頜骨下降，髁狀突復位，恢復咬合關系。固定期一般需3～4周。2．手術治療(1)經鼻腔氣管內插管全麻。(2)常規(guī)消毒鋪無菌單。(3)取耳屏前或下頜緣下方或耳前、頜下聯(lián)合切口，沿骨面翻瓣，至關節(jié)區(qū)。(4)剝離關節(jié)囊充分暴露骨折斷端。(5)將移位關節(jié)頭復位至關節(jié)窩內，兩斷端用小型接骨板、螺釘固定。(6)分層縫合手術切口。【注意事項】1．耳前切口和頜下切口均須注意避免損傷面神經。2．始終在骨膜下分離，以避免周圍神經、血管的損傷。3．鉆孔固定時注意保護髁狀突頸部后內方的頜內動脈，用鋼板或骨刀襯墊。4．術后注意早期功能訓練，術后制動1～2周，開始進行張口訓練。第六節(jié)顴骨顴弓骨折復位固定術一、口內前庭溝切開復位術【適應證】顴弓中段線性骨折，張口受限，面部塌陷，傷后不超過1周者?！静僮鞣椒俺绦颉?．自上頜第一磨牙遠中沿前庭溝向后做lcm長切口，切開黏膜及黏膜下組織。2．用長而扁平的骨膜分離器從切口伸至顴骨顴弓的深面。向上、外撬動骨折段，使之復位。3．復位居縫合口內創(chuàng)口。【注意事項】1．術后復查X線片，確認復位效果。2．術后2～3周內，注意保護骨折復位區(qū)，防止受鹺、受撞導致移位。3．復位后不宜過早進行張口訓練。二、冠狀切口復位固定術【適應證】1．顴骨移位、塌陷引起張口受限，影響咀嚼功能，臉形改變者。2．復雜或粉碎性顴骨顴弓骨折。3．陳【日性顴骨顴弓骨折，面部塌陷，張口受限者?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管內插管全麻。2．在前額發(fā)際后3～4cm處，從一側顳部到頭頂，超過中線少許，做一側冠狀切口，切開帽狀腱膜，用頭皮夾止血。3．在帽狀腱膜下層翻轉額頂皮瓣。4．至眶上緣上方lcm處，切開骨膜，剝離眶上神經血管束。5．向下剝離，顯露眶外緣、顴骨與骨折線。6．下瞼緣切口，切開外眥部眼輪匝肌，自瞼板和眶隔前間隙向下分離，顯露眶下緣及骨折線。7．口內前庭溝切口，骨膜下分離，顯露顴骨下部。8．將器械插入顴骨下或上頜竇內，緩慢用力，使顴骨復位。在眶外側緣、顴弓、眶下緣和顴骨牙槽嵴等處用微型接骨板固定。9．止血，沖洗，分層縫合各處切口，留置橡皮條引流。用繃帶加壓包扎。【注意事項】1.術中注意保護眼球。2．分離顯露顴弓時注意在顳深筋膜淺層下進行，避免損傷面神經分支。3．如眶內容物突入上頜竇腔，應妥善還納，必要時用鈦網或其他材料修復眶壁缺損。4．下瞼切口縫合時，注意妥善縫合眼輪匝肌，并與眶補緣的骨膜固定1針，避免下臉外翻。第七節(jié)眶底、眶周骨折后畸形矯正術【適應證】眶骨骨折后眼球明顯內陷下移，嚴重影響容貌者?！窘勺C】無特殊禁忌證。第八節(jié)眶距過寬矯正術【適應證】5歲以上，發(fā)育好，不合并心、肝、肺、腎等重要器官疾患。2．顱內及顱內外聯(lián)合人路手術要求有經驗的醫(yī)護人員（包括頷面外科、五官科、神經外科和麻醉科等）多科協(xié)作，并具備一定的儀器設備?！窘勺C】7～8歲內的兒童不宜應用“0"形截骨術，否則可能造成顱前窩的暴露。2．患者過小，發(fā)育差，或合并心、肝、腎等重要器官疾患?！静僮鞣椒俺绦颉?．切口選擇顱內外聯(lián)合徑路選用顱冠狀切口。顱外徑路的“U”形截骨和“0"形截骨也選用冠狀切口，而眶內壁截骨內移則既可選用冠狀切口，也可選用鼻根內眥部的局部切口。2．顱外徑路截骨手術①眶內側壁截斷及內移手術：先截除鼻中隔的過寬鼻骨及篩竇，然后將部分或全部眶內側壁和鼻眶緣截斷后連同內眥韌帶向中央靠攏，最后進行鋼絲結扎固定，或應用微型鋼板固定。兩旁的截骨后間隙則進行嵌入植骨。②“U”形截骨術：在眶內側壁、外側壁、眶下緣和眶底進行截骨，截下骨塊呈“U”形，同時截除中央部過寬的鼻根都及篩竇組織，將眶下部向中央靠攏，結扎固定，并在遺留的兩側骨間隙中進行植骨。本術式適用于Ⅱ度眶距增寬癥，篩板位置較高，無腦青膜膨出的病例。③“0"形截骨術：是在“U”形手術基礎上擴大、連同眶上緣及額竇的底部一并截斷，向中央拉攏固定的術式，較“U”形手術徹底，適用于中度眶距增寬病例而額竇尚未完全發(fā)育者。3．顱內徑路手術：實質上，這是顱內顱外聯(lián)合徑路的手術方法。其基本手術操作步驟是前額開窗、前額眶上骨橋制備、眼眶截骨并向中央靠攏及植骨等步驟。【注意事項】1．全身麻醉，麻醉前腰穿，安置持續(xù)腦壓測定儀（顱內人路者），建立靜脈通道，留置導尿。2．進顱后嚴密觀察腦壓，如高者，應靜滴甘露醇或放腦脊液。3．在剝離眶內容物時，注意有無因壓迫引起的眼迷走神經反射，血壓過低時應暫停手術，待血壓回升后繼續(xù)手術。4．眼眶截骨應位于眼眶前2/3與后1/3交界處。5．頭皮下放置引流管，視引流物多少可在術后24～．48h拔除，必要時可延至術后72h。6．蘇醒期為平臥位，蘇醒后床頭抬高15?！?0。，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓力。7．維持正常血壓，一般收縮壓維持在12kPa(90mmHg)，不宜過高，以免引起顱內出血和腦水腫。8．術后24h內腰穿不宜開放引流，否則會因顱內壓太低導致顱內出血，24h后開放導管以減少腦脊液鼻漏，一般留置3d。若持續(xù)有腦脊液鼻漏，應繼續(xù)使用甘露醇。第九節(jié)顳下頜關節(jié)強直成形術顳下頜關節(jié)成形術分為高位顳下頜關節(jié)成形術（截骨部位在下頜切跡以上）和低位顳下頜關節(jié)成形術（截骨部位低于下頜切跡）?！具m應證】1．高位顳下頜關節(jié)成形術適用于粘連病變局限在關節(jié)本身和髁狀突頸部。2．低位顳下頜關節(jié)成形術適用于骨性粘連廣泛，已累及下頜切跡和喙突者。【禁忌證】1．局部感染未愈者。2．全身情況差，不能耐受手術者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬└呶伙D下頜關節(jié)成形術1．強化麻醉加局麻或氣管插管全麻。2．常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．常在耳屏前做手杖形或角形切口。在腮腺嚼肌筋膜淺面銳性剝高皮瓣。4．在相當于顴弓根部剝離顯露關節(jié)囊。5．在關節(jié)囊處做“T”形或“I”形切口，于關節(jié)窩平面和下頜切跡之間截骨，測試開口度，一般應達到2cm以上。6．截開后的骨斷端應修整成體積較小的圓鈍狀，并采用自體筋膜、肌瓣、肌皮瓣或生物合成材料置于骨斷端間隙處，防止骨的再愈合。7．縫合包扎。（二）低位顳下頜關節(jié)成形術1．強化麻醉加局麻或氣管插管全麻。2．常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．在耳垂下方lcm處，沿下頜升支后緣向下形成弧形下頜下切口。4．顯露下頜升支外側面，在相當于角前切跡處切斷、結扎面動脈、面前靜脈。于下頜7L和下頜切跡之間正常骨質處截骨，測試開口度，一般應達到2cm以上。骨斷端及間隙處理方法同本節(jié)“高位顳下頜關節(jié)成形術”。5．縫合包扎?！咀⒁馐马棥?．切開、分離時注意保護面神經，并防止穿破口腔黏膜。2．截骨時，骨鑿的方向禁忌垂直于顱底方向，注意避免損傷深部血管。3．禁忌暴力，避免損傷顱底。第十節(jié)顴骨整形術一、顴骨增高術【適應證】1．患者要求手術的動機合理。2．患者的期望與手術醫(yī)生的技術能力相符合。3．手術前行心、肝、肺、腎等功能檢查，均應在正常范圍內?！窘勺C】1．半年內曾有上頜竇炎癥者。2．近期有上頜骨骨折史。3．有牙周炎，牙周病者?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．局部浸潤麻醉。3．做雙側上牙齦溝黏膜切口。4．經過黏膜及黏膜下組織和骨膜，行骨膜下分離達顴骨。5．制作好顴骨充填假體。6．按顴骨的形狀，將制作好的顴骨假體置八分離好酌骨膜下腔隙中。7．內固定。8．放置引流，縫合切口。【注意事項】1.顴部整形純屬美容性手術，必須了解患者要求手術的動機，并認為合理，且患者的期望必須與手術醫(yī)生的技術能力相符合。2．患者必須被告知麻醉及手術的過程，手術的局限性以及潛在的風險，例如不對稱、矯正不完全、頭皮瘢痕、感染、血腫以及可能損傷面神經等。二、顴骨降低術【適應證】同本節(jié)“顴骨增高術”?！窘勺C】同本節(jié)“顴骨增高術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．局部浸潤麻醉或全身麻醉。3．做雙側上牙齦溝黏膜切口。4．經過黏膜及黏膜下組織和骨膜，行骨膜下分離達顴骨表面。5．截除部分顴突，或采用截骨降低的方法，按術前設計的截骨線將顴骨截骨降低，可靠的內固定。【注意事項】同本節(jié)“顴骨增高術”。第十一節(jié)上頜骨正頜手術、上頜骨前份截骨后移術【適應證】上頜前突患者?？杀亟Y合下頜前部截骨矯正雙頜前突畸形，開殆畸形，以及糾正不良的Spee曲線?！窘勺C】1．半年內曾有上頜竇炎癥者。有牙周炎，牙周病者。2．由于上頜垂直向過長或下頒發(fā)育不足引起的Ⅱ類錯秸。【操作方法及程序】1．常規(guī)消毒，鋪巾。2．經鼻氣管插管麻醉也可在局麻下手術。3．一般常須拔除雙側第一雙尖牙。4．取唇側上頜前庭溝處根尖下水平切口或多個縱切口。5．黏骨膜下剝離，自梨狀孔下，一側前磨牙至另一側前磨牙根尖上水平截骨，在拔除的前磨牙處垂直截骨。6．上頜前份完全離斷后，牙骨段后退到位，調整咬合關系，微型鋼板螺釘固定或單純鋼絲結扎牙弓夾板固定。7．縫合人路切口?！咀⒁馐马棥?．僅限于某些局部畸形的矯正。2．常須在第二雙尖牙及單尖牙間截除骨塊，可能傷及鄰牙牙根。一、上頜骨后份截骨上移術【適應證】上頜牙弓形態(tài)和牙齒排列軸向正常，而下頜牙弓形態(tài)不正常，下頷后部牙齒向頰側、舌側或向前傾斜，使得上、下頜牙間缺乏良好的咬合關系?！窘勺C】1．全身情況差，或有器質性病變未愈者。2．情緒不穩(wěn)定，有精神、心理障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?．常規(guī)消毒，鋪巾。2．經鼻氣管插管麻醉，也可行局部浸潤麻醉。3．自尖牙至第二磨牙前庭溝橫行切口，骨膜下剝離向后至翼上頜縫，向前至垂直截骨區(qū)域。4．標記截骨量，上頜骨后份根尖上方水平截骨，若需拔除一個雙尖牙，在拔牙間隙垂直截骨，截斷腭側臂板及翼板，折斷上頜骨后份，修整除去過多骨質。5．上頜骨后份上移到位后，可做牙弓夾板顴骨懸吊固定或內固定。6．縫合人路切口?！咀⒁馐马棥?．全麻術后常規(guī)護理，注意呼吸道通暢。2．頜間固定應經常檢查，防止橡皮圈脫落和結扎絲折斷或松脫。3．全流飲食，必要時鼻飼。4．口腔清潔護理。5．應用抗生素預防感染。6．術后7～10d拆線。7．骨質愈合后，做進一步調秸或進一步正畸治療。二、上頜骨LeFortI型截骨前移術【適應證】上頜骨整體后縮畸形?！窘勺C】1．全身情況差或有器質性病變未愈者。2．情緒不穩(wěn)定，有精神心理障礙者。3．由于下頜前突畸形所致的假性上頜后縮者?！静僮鞣椒俺绦颉?．全麻，鼻腔插管。2．常規(guī)消毒，鋪巾。3+自上頜一側第二磨牙前庭溝反折處做橫切口，行骨膜下分離，至上頷外側壁、顴弓嵴根部，潛行分離至翼上頜縫。4．標志截骨線，從上頜牙根上方水平截斷上頜骨外側壁及內側壁，截斷鼻中隔根部，離斷上頷骨后緣翼頷連接，向下折斷上頜骨。5．向前移動上頷骨至理想位置后，放置咬合導板，暫時行頜間結扎固定，微型小夾板或鋼絲內固定上頜骨后，松開頜間結扎，縫合人路切口。術后彈力頷間牽引。6．術后7～10d拆線?！咀⒁馐马棥?．截骨前移后，可引起鼻外形變寬?？p合時應同時行鼻基底部整形。2．術中避免暴力劈鑿，否則可能引起上頜竇前外側壁、上頜骨腭突和腭骨水平板交界處、上頜竇內后壁交界處、翼板和（或）顱底骨折，引起大出血等。第十二節(jié)LeFortⅡ型截骨術[適應證】先天性或創(chuàng)傷后面中部凹陷、鼻上頜凹陷、鼻骨塌陷、嚴重鞍鼻畸形。一畸形范圍包括上頜牙槽突、上頜骨鼻突、鼻梁及鼻基部?！窘勺C】1．全身情況欠佳，不利于全麻手術者。2．情緒不穩(wěn)定，有精神、心理障礙者。3．僅上頜骨及鼻部凹陷，無上頷牙槽突后縮畸形，且咬合關系正常者。【操作方法及程序】1．常規(guī)消毒，鋪巾。2．口外切口及口內前庭溝切口聯(lián)合人路，口外切口可采用頭頂冠狀切口或鼻旁側切口。3．骨膜下剝離，顯露上頜骨前面、外側面、鼻骨基部及眶內側壁，保護內眥韌帶、鼻淚器及眶下神經血管束。4．在鼻額縫下方水平截骨后，截骨線延伸向后進入篩骨，然后改變方向在淚囊窩后方向下延伸至眶底并向前達眶下緣，在淚囊窩與眶下孔之間越過眶下緣止于上頜骨前壁。顴上頜突下方牙根尖上方經口內入路做橫行向后至上頜結節(jié)截骨，離斷翼上頜連接，最后將鼻中隔與顱底離斷。5．將上頜骨連同鼻骨整個骨塊前移，置于預期理想位置后，骨塊固定，必要時植骨。可行顱頷懸吊、頜間固定或口外支架固定。6．縫合入路切口。7．術后8～10d拆線。【注意事項】1．截骨時注意保護淚囊、內眥韌帶及眶下神經血管束。2．術中避免暴力劈鑿，以防意外骨折和損傷鄰近大血管，造成大出血。第十三節(jié)下頜骨正頜手術一、下頜骨前份截骨術【適應證】1.下頜前份牙及牙槽前突。2.Spee曲線眭度過大。3.關閉某些類型的前牙開殆。4.下牙弓的不對稱畸形。5.配合其他手術矯治雙頜前突?！窘勺C】1．全身情況差或有器質性病變未愈者。2．精神、情緒不穩(wěn)定者?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：經鼻腔氣管內插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頜前庭溝底靠唇側處切開黏骨膜。4.顯露：剝離、顯露雙側單尖牙根端骨面，外側達兩側頦孔。5．截骨:若后退牙骨段，則于截骨前拔除第一雙尖牙。水平截骨應在單尖牙根尖下5mm以下。垂直截骨應自第一雙尖牙牙槽嵴垂直于下領下緣。壓迫止血。6．固定:下頜前份完全離斷后，調整咬合關系到理想位置，微型夾板螺釘固定或單純鋼絲結扎牙弓夾板固定。7．縫合包扎【注意事項】1．注意保護頦神經。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側黏骨膜。二、下頜骨升支矢狀劈開截骨術【適應證】1．下頜前突和后縮畸形。2．小頜畸形。3．偏頜畸形。4．第一、二鰓弓綜合征。【禁忌證】同本節(jié)“下頜骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉:氣管內插管全麻。2．消毒:常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。3．切口:口腔內下頜升支前緣至第一磨牙遠中頰側切開黏骨膜。4．分離、顯露:骨膜下剝離顯露下頜體下頜升支前緣以及下頷升支內側面，注意保護下牙槽神經血管束。5．截骨:在下頜小舌上方與乙狀切跡之間橫行截斷內側臂板，自下頜升支前緣相當于外斜線做斜行截骨至第一、二磨牙間位置，然后轉向外側，在外側骨板上做垂直截骨。用骨鑿做矢狀劈開。壓迫止血。6．固定:完成雙側截骨后，移動并調整下頷骨達理想咬合位置，小夾板螺釘或鋼絲內固定。7．縫合入路切口?！咀⒁馐马棥?．注意保護下牙槽神經血管束。2．橫行截斷內側骨板時，防止損傷深部神經血管。3．防止將下頜骨升支橫斷。4．禁忌使用暴力。三、下頜體梯形截骨術【適應證】1．小頜畸形前徙下頜體者。2．下領前突?！窘勺C】同本節(jié)“一、下領骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：經鼻腔氣管內插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頜前庭溝底靠唇側5mm處切開黏骨膜至兩側第一雙尖牙。4．顯露：剝離、顯露雙側單尖牙根端骨面，頦孔周圍松解頦神經血管束。5．截骨：按術前設計梯形截骨。壓迫止血。6．固定：移動并調整下頜骨達理想咬合位置，小夾板螺釘或鋼絲內固定截骨段，頜間結扎固定。7．縫合包扎?！咀⒁馐马棥?．注意保護頦神經。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側黏骨膜。四、下頜骨偏斜矯正術【適應證】1．單側突頜畸形。2．單側F頷骨體增寬、增大。【禁忌證】同本節(jié)“一、下頜骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：局麻或氣管內插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頷前庭溝底靠唇側5mni處自下頜磨牙后至對側前牙醫(yī)切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣，頦孔周圍松解頦神經血管束。5．截骨：按術前設計標記去骨量，根據下領管的位置決定是否顯露下牙槽神經血管束，按標記線截骨，達到雙側對稱，并修整骨緣。壓迫止血。6．縫合包扎【注意事項】1．注意保護頦神經。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側黏骨膜。第十四節(jié)下頜角截骨整形術【適應證】下頜角骨性肥大?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：局麻或經鼻氣管插管全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：口內下頜升支前緣至第一前磨牙遠頰側切開黏骨膜。4．顯露：骨膜下剝離，剝離咀嚼肌附著，顯露下頜角區(qū)、下頜體部，頦孔，保護下牙槽神經血管束。5．截骨：按術前設計標記截骨線，沿截骨線弧形截除下頜角，截骨面銼磨圓滑。壓迫止血?？p合、引流、包扎縫合人路切口，置引流條。加壓包扎?！咀⒁馐马棥?．注意保護下牙槽神經血管束。2．防止損傷深部神經血管。3．忌使用暴力。第十五節(jié)頦整形術一，日缸徙術【適應證】1．頦后縮。2．下頜整體矯正手術須增加頦突度者?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術’’?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉雙側頦神經阻滯麻醉或全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下領前庭溝底靠唇側5mrn處于兩側下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣，頦孔、頦神經血管束。5．截骨：標記截骨線，于頦孔下方、根尖下水平截骨。6．固定：移動并調整骨段達理想位置，小夾板螺釘或鋼絲內固定截骨段。壓迫止血。7．縫合包扎?！咀⒁馐马棥?．注意保護頦神經。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側黏骨膜。4、頦后退術?！具m應證】頦部過突、過長。【禁忌證】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：雙側頦神經阻滯麻醉或全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頜前庭溝底靠唇側5mm處，于兩側下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨下緣、頦孔、頦神經血管束。5．截骨：標記截骨線，于頦孔下方、根尖下水平截骨。頦過長者，根據術前設計水平截除一條骨質，以縮短頦高。6．固定：后退并調整骨段達預定理想位置，小夾板螺釘或鋼絲內固定截骨段。壓迫止血。7．縫合包扎?！咀⒁馐马棥?．注意保護頦神經。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側黏骨膜。三、頦部偏斜矯正術【適應證】1．頦部偏斜不對稱者。2．面部不對稱，經正頜手術后頦部仍不對稱者?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉：雙側頦神經阻滯麻醉或全麻。2．消毒：常規(guī)消毒，鋪無菌單。3．切口：在下頷前庭溝底靠唇側5mm處于兩側下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。4．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨、頦孑L、頦神經血管柬。5．截骨：標記中線，按術前設計標記截骨線截骨。6．固定：按水平移位和梯形骨段旋轉式移動頦骨段到對稱位置，小夾板螺釘或鋼絲內固定截骨段。壓迫止血。7．縫合包扎?！咀⒁馐马棥?.注意保護頦神經。2．避免損傷牙根。3．避免損傷舌側黏骨膜。4．盡量保留骨膜附著。四、隆頦術【適應證】1．隆頦術適于小頦和短頦患者，雖咬合關系基本正常，但外觀面部三份比例不適當，與Ricketts美容平面不符。2．對于有嚴重的下頜后縮、前牙深覆蓋、錯殆，少數呈鳥嘴狀畸形的患者，隆頦術是相對適應證?！窘勺C】同本章第十三節(jié)“一、下頜骨前份截骨術”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉雙側頦神經阻滯麻醉，輔以切口處和預分離區(qū)的骨膜表面浸潤麻醉。2．切口：在下頜前庭溝底靠唇側Smm處，于兩側下頜第一前磨牙間切開黏骨膜。3．顯露：剝離黏骨膜，顯露下頜骨頦部。按預先設計范圍分出骨膜下腔隙。4．充填：將雕刻好的充填材料放入剝離好的腔隙內并認真調整位置，觀察是否對稱。5．縫合：縫合人路切口，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?．注意保護下牙槽神經血管束。2．未做內固定者，應妥善外固定，防止置人假體移位。第十六節(jié)顱頜面骨骼牽引術一、下頜骨牽引【適應證】1．一側小面畸形（第一、二鰓弓綜合征）。2．顳下頜關節(jié)強直伴發(fā)小頜或偏頜畸形。3．其他原因的小頒或偏頜畸形。4．牙槽嵴過低，義齒修復需要加高者。5．腫瘤切除或其他原因造成昀下頷骨部分缺損?！窘勺C】1．局部有感染、炎癥的患者。2．局部經過放射治療的患者。3．腫瘤切除不徹底、可能復發(fā)的患者。4．年齡過大的患者。5．全身有急性感染、出血性疾病，嚴重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術的患者。【操作方法及程序】1．麻醉：多采用經鼻腔氣管內插管全麻。2．手術進路：根據牽引的部位選擇口內或口外或口、內外聯(lián)合切口。骨膜下分離，充分顯露骨面。3．安置牽引器：根據需要選用合適的牽引器。骨釘鉆孔的位置決定牽引器的位置和牽引的方向，還應避開牙囊，因此選擇釘孔位置非常重要。鉆孑L時用鹽水滴注冷卻。鉆孔完成后插入骨釘。如采用口內進路，要用一個套管經皮插入，以便鉆孔和插入骨釘。自攻釘可以省略鉆孔的步驟。最后連接牽引裝置。4．切骨：最好將牽引器安置扭緊以后再做切骨。也可以把牽引器的外部連接部分取下來，截骨完成后重新安置在原來的位置上。用機械鋸鋸開下頜骨的上、下面和頰側面骨皮質，舌側面和下牙槽神經管暫時不動。插入并旋轉骨刀使骨段分離。沖洗關閉傷口。5．牽引：下頜骨維持固定5～7d。然后以每日Imm的速度開始牽引。6歲以下的患兒可以考慮用每日1.5～2.0mm速度(每日3次，每次0.5mm成每日2次，每次1.0mm)牽引，以避免局部過早骨化。6．保持:牽引完成以后，牽引器原位保持8周。7．拆除牽引器:在拆除牽引器以前，要有X線片證實骨皮質形成和下頜再生部分的礦化。在局麻下經口內切口拆除骨釘和牽引器。外置式牽引器可不需要麻醉，直接拆除?！咀⒁馐马棥?．選擇質量好的牽引器，以免中途故障，影響治療。2．牽引的方向非常重要，手術前應精確設計，手術中準確選擇骨釘的鉆孔位置。3．低能量切骨，注意冷卻，盡量保持切骨端的骨組織活力。4．盡量避免損傷牙胚。二、上頜牽引【適應證】1．上頜骨發(fā)育不良。2．唇腭裂術后繼發(fā)上頜或面中份后縮畸形?！窘勺C】1．口腔上頜竇炎癥。2．全身急性感染、出血性疾病，嚴重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術者。3．其他不適于擇期手術者。【操作方法和程序】1．Guerrero和Bell內置式牽引技術(1)麻醉：經鼻腔插管、控制性低血壓全麻。(2)腭部截骨：患者仰臥，安置Dingman拉鉤，局部浸潤麻醉。腭部黏骨膜切口，自一側第一磨牙至對側第一磨牙，呈馬蹄形。向后掀起腭黏骨膜，顯露全部硬腭，做倒“U"形切骨；待顴一上頜切骨完成后安置前后方向的牽引器。取出Ding-man拉鉤。(3)上頷截骨：上頜前庭溝切口，切口長約15mm。自骨膜下向上分離至眶下和顴區(qū)，用直裂鉆切骨。切骨設計依患者的臨床情況而定。一般情況下，切骨線的位置應較高，平或高于眶下神經水平，向外側將顴骨分為兩半，并達到顴骨后面。向前略向下傾斜，以避免損傷鼻淚管，但應在梨狀孔緣較高的位置。用彎骨刀做翼頜分離。以同樣的方法做對側切骨。注意保護上頜前部軟組織蒂。將此軟組織蒂拉向一側，或在中線處做一小垂直切口，以便將軟骨鼻中嗝與后部骨性鼻中隔分離。將兩把彎骨刀插入翼頜縫，撬動顴一上頜復合體，使其完全松動。(4)安置牽引器：將腭部黏骨膜復位縫合。在腭部安置一個前后方向的牽引器，用4枚螺釘經黏骨膜固定。兩側顴一上頒部各安置一個牽引器，其前部螺釘直接從口內固定，后上的螺釘須用神經外科套管針穿經皮膚固定。(5)牽引：牽引加力操作在口內進行。牽引的距離要比臨床實際目標過矯20%，并保持Ⅲ類錯駘的彈性牽引，每日牽引20h。手術后3個月拆除牽引器。腭部的牽引器在牙齒平面控制上頜的前后移動，限制其上下移動。安置牽引器要十分精確，以保證骨塊正確的移動方向。即使很小的誤差都會導致上頜骨垂直方向的偏斜。2．Molina牽引技術(1)術前正畸治療：包括上頷骨骼和牙槽的橫向擴張，排齊裂隙區(qū)恒切牙，在8～10歲時對明顯牙槽裂患兒進行植骨修復。手術前1d，由正畸醫(yī)師在腭部安置改良Quad-Helix固定矯形器。(2)麻醉：全麻下手術。(3)上頜切骨：雙側上頜前庭溝切口，長3～4crn。中間留有2cm的黏膜橋。黏膜下分離，顯露上頜骨前面；鼻底分離限于其外側部分，鼻中隔基部保持完整。用裂鉆在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上頜竇黏骨膜完整，以保證上頜骨血供。與常規(guī)正頜切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼頜聯(lián)合分離?？p合黏膜切口。(4)上頜牽引：手術后第5天，用口內固定矯治器作為承力裝置，以面弓支撐于額和頦部，開始牽引，牽引力約900g，牽引主要在夜間和部分白天進行，每日維持16～18h。牽引后8～10周。對上頷垂直高度不足的病例，應施加向前下方向的牽引力。3．Polley和F-igueroa顱骨固定支抗牽引技術(1)全麻。(2)利用牙列安置牽引承力裝置。這一裝置由固定牙弓夾板和連接在該夾板并伸出口外的牽引鉤組成。(3)做高位I。eFort工型截骨，分離翼頜聯(lián)合并離斷鼻中隔。(4)在手術中將外固定支架用螺釘經頭皮固定于顱骨。(5)經過4～6d的潛伏期，開始上頷牽引，每曰l～l.5mm。(6)固定保持2～3周。即原位保持牽引裝置，但不做加力牽引。(7)最終保持4～6周。即改用面弓和彈性牽引，只在夜間維持牽引?！咀⒁馐马棥?1)上頷橫斷切骨的高度取決于術前對患者容貌的評價。大多數患者需要做高位橫斷切骨，包括大部分或全部顴骨前突部。(2)幼年患者的切骨必須避開牙囊。三、面中份骨骼牽引（一）Chin和Toth內置式面中份牽引術【適應證】1．面中份骨發(fā)育不良。2．唇腭裂術后繼發(fā)面中份后縮畸形。3．主要適用于4～6歲幼童?！窘勺C】1．口腔上頜竇炎癥。2．全身有急性感染、出血性疾病，嚴重心、肝、肺、腎以及代謝功能障礙，不能耐受手術患者。3．其他不適于擇期手術者?！静僮鞣椒ê统绦颉?．牽引設計:個體設計制作內置式牽引器。2．麻醉全麻。3．LeFortⅢ型截骨手術進路標準冠狀切口顯露面中份和眶區(qū)。不一定需要經瞼切口。冠狀切口的兩端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露顴顳區(qū)。鼻部向下分離經鼻中隔頂部和鼻外側軟骨達鼻尖，便于鼻部植骨重建?？魞葌冉泝缺{韌帶后分離至淚溝，保留內眥韌帶附著?？敉獗诜蛛x至眶下裂。骨膜下潛行分離眶下壁，以隧道形式連接眶內外壁的分離通道。4．LeFortⅢ型截骨:首先進行顴部截骨。將顴骨垂直切開，分眶外緣為兩半。向內側切開眶外下壁至眶下裂。接著轉向中部切骨。再一次復習CT片，確定篩板的位置。做鼻根部橫行切骨。然后轉向眶內經內眥韌帶和鼻淚管后方切開眶內側壁。再用6m