心力衰竭診療規(guī)范

心力衰竭一、診斷標準1.左心衰竭①癥狀：早期表現(xiàn)為容易疲乏，運動耐力降低；繼之出現(xiàn)勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重者不能平臥，咳嗽、咯痰和咯血性泡沫狀痰，最終呈端坐呼吸，即肺水腫表現(xiàn)。②體征：心率增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔馬律，相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音，兩肺底或全肺出現(xiàn)干噦音和(或)濕噦音。③血漿利鈉肽升高，心電圖、超聲心動圖或X線胸片示左心房、左心室擴大或心室肥厚、左心室射血分數(shù)<50％及肺淤血表現(xiàn)。2.右心衰竭①癥狀：上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸；少尿、夜尿增多。②體征：發(fā)紺；頸靜脈充盈或怒張；肝臟腫大和壓痛，肝一頸靜脈逆流征陽性；全身出現(xiàn)水腫、胸腔積液和腹水。③輔助檢查有右心增大、血漿利鈉肽升高等表現(xiàn)。3、全心衰竭：同時存在左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)和輔助檢查特點。二、、臨床狀況評估：(一)判斷心臟病的性質(zhì)及程度1．病史、癥狀及體征：詳細的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因：運動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會有相應癥狀和體征門。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2．心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應當做的檢查，包括以下幾方面：(1)二維超聲心動圖及多普勒超聲(I類，C級)：可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量(I類，c級)。不推薦常規(guī)反復監(jiān)測。推薦采用改良Simpson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。(2)心電圖(I類，C級)：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。(3)實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵／總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級)，應列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。(4)生物學標志物：①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT—proBNP)]測定(I類，A級)：可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35g／L，NT—proBNP<125ng／L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后(I類，A級)。②心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層(I類，A級)。③其他生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2(Ⅱa類，B級)及半乳糖凝集素一3(Ⅱb類，B級)等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。(5)X線胸片(Ⅱa類，c級)：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。三、心功能分級根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會標準：分級癥狀I(lǐng)活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸III活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈黠@的氣促、疲乏或心悸IV休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為IVa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級階段分法：根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(c)和難治性終末期心衰(D)4個階段(見下表)階段定義患病人群A（前心衰階段）患者為心衰高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史或心肌病家族史等B（前臨床心衰階段)患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟疾病左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，以往或日前有心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟疾病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟疾病，雖積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預因心衰需反復住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者四、鑒別診斷1.支氣管哮喘；肝硬化腹水伴下肢浮腫；心包積液、縮窄性心包炎等。五、治療（慢性HF-REF的治療）（一）一般治療1.病因治療針對引起心力衰竭的病因給予適當?shù)奶幚?。如冠心病使用抗心肌缺血藥物；進行血管重建術(shù)(介入或外科手術(shù))；瓣膜性心臟病應考慮手術(shù)矯治可能性；介入或手術(shù)糾正先天性心臟病的異常；控制高血壓等。病因治療最大的障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時日至發(fā)展為嚴重的心力衰竭而不能耐受手術(shù)，失去治療的時機。2.去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房顫動)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。3.監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。4.調(diào)整生活方式①限鈉：對控制NYHAIII～IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g／d。一般不主張嚴格限制鈉攝人和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。②限水：嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol／L)患者液體攝人量應<2L／d。嚴重心衰患者液量限制在1.5～2L／d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。③營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體質(zhì)量。嚴重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應給予營養(yǎng)支持。④休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII～III級患者可在康復專業(yè)人員指導下進行運動訓練(I類，B級)，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。5.心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。6.氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。①鼻塞和鼻導管吸氧法：一般只適宜低流量供氧。②面罩吸氧法：將面罩掩蓋病人口鼻吸氧，比鼻塞和鼻導管吸氧法效果好些，但可能造成呼吸性酸中毒。藥物治療利尿劑對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。①適應證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑(I類，c級)。②應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0．5～1．0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。常用的利尿劑有襟利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體儲留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體儲留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期），再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。③不良反應：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及13受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應區(qū)分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。ACEIACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。①適應證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮用ACEI預防心衰(Ⅱa類，A級)。②禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265．2Ixmol／L(3mg／d1)，血鉀>5．5mmoL／L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg，1mmHg=0．133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。③制劑和劑量④應用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30％，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。⑤不良反應：常見有兩類：(1)與血管緊張素Ⅱ(AngII)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。β受體阻滯劑①適應證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～III／級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。②應用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用B受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。B受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的l／8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由B受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續(xù)用藥2～3個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟B受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55～60次／min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。③慢性HF—REF常用的B受體阻滯劑及其劑量藥物初始劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾

比索洛爾

酒石酸美托洛爾11.875～23.750mg，1次/d

1.25mg，1次/d

6.25mg，2～3次/d142.5～190.0mg，1次/d

10mg，1次/d

50mg，2～3次/d④不良反應：應用早期如果出現(xiàn)某些不嚴重的不良反應一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。Ⅰ低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將B受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。Ⅱ液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與B受體阻滯劑應用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與B受體阻滯劑應用無關(guān)，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。III心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次／min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。醛固酮受體拮抗劑①適應證：LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和6受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。②應用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次／d，目標劑量25～50mg、1次／d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20nag、1次／d，目標劑量20mg、1次／d。③注意事項：血鉀>5．0mmol／L、腎功能受損者[肌酐>221mmoL／L(2．5mg／d1)，或eGFR<30ml·min-1．1.73m-2]不宜應用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀>5．5mmol／L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。ARB①適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級)。②應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。③注意事項：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應用及改變劑量的l～2周內(nèi)，應監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(如干咳)少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。地高辛①適應證：適用于慢性HF—REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、B受體阻滯劑和醛同酮受體拈抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級患者不宜應用地高辛。②應用方法：用維持量0．125～0．25mg／d，老年或。腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0．375～0.50mg／d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。所有NYHAⅡ～IV級慢性HF—REF患者明確適用的藥物下表：藥物推薦推薦類別證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有

禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且

LVEF≤40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥

或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥

狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）且LVEF≤35%的患者，推薦使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦

使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ⅠALVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，

如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅡbA利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)

水鈉潴留的早期應用ⅠC地高辛適用于已應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體

拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者。

尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者ⅡaB適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患

者ⅡbB慢性HF—REF藥物治療流程下圖：非藥物治療心臟再同步化治療(CRT)①適應證：適用于竇性心律，經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或IVa級患者：(1)LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT—D(I類，A級)。(2)LVEF、<35％，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms；≤QRS<150ms，可置人CRT或CRT—D(11a類，B級)；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT／CRT—D(IIa類，A級)；(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35％，預計心室起搏比例>40％，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置人CRT(IIa類，C級)。NYHAⅡ級患者：(1)LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置人CRT，最好是CRT—D(I類，A級)。(2)LVEF≤30％，伴LBBB且130mS≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT—D(1Ia