兒科病歷-文書模板

會計實操文庫兒科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患兒姓名]性別：[患兒性別]年齡：[具體年齡，如X歲X月]民族：[民族]出生地：[出生地]家長姓名：[家長姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[用簡潔的語言描述患兒主要癥狀及持續(xù)時間，如“發(fā)熱3天”“咳嗽1周”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因等。例如：“3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃?！?.主要癥狀特點：發(fā)熱：體溫變化情況（最高體溫、發(fā)熱規(guī)律等）、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、皮疹等）。“發(fā)熱呈持續(xù)性，無明顯寒戰(zhàn)，無皮疹。”咳嗽：性質(zhì)（干咳、濕咳）、程度、頻率、時間規(guī)律（白天重/夜間重等）?！翱人詾殛嚢l(fā)性干咳，夜間加重，每天約咳嗽10余次?！备篂a：大便次數(shù)、性狀（水樣便、黏液便等）、有無腹痛等?！案篂a每天56次，為黃色水樣便，無腹痛?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近兩天來發(fā)熱持續(xù)不退，咳嗽加重，伴有喘息?！?.伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹痛、抽搐、皮疹等伴隨癥狀。例如：“伴有輕度嘔吐，無腹痛、抽搐、皮疹等癥狀?！?.診療經(jīng)過：患兒就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用退燒藥（具體藥物名稱），體溫可暫時下降，但很快又升高。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，給予抗生素（具體藥物名稱）治療2天，效果不佳。”四、既往史1.出生史：包括胎齡、分娩方式、出生體重、有無窒息等。“足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg，無窒息史。”2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)，添加輔食情況?！澳溉槲桂B(yǎng)至6個月，后逐漸添加輔食?！?.預防接種史：按計劃接種疫苗情況?！鞍磿r接種各類疫苗，無漏種?！?.既往疾病史：有無先天性疾病、傳染病史、手術(shù)史等?！凹韧w健，無先天性疾病、傳染病史及手術(shù)史。”五、個人史1.生活習慣：睡眠情況、活動情況等。“睡眠良好，活動正常?！?.飲食習慣：飲食偏好、有無挑食等?！帮嬍尘猓瑹o挑食?！?.生長發(fā)育史：身高、體重增長情況。“身高、體重增長在正常范圍內(nèi)?！绷⒓易迨?.家族中有無類似疾病患者。如：“家族中無類似疾病患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認家族遺傳疾病史。”3.父母健康狀況：有無傳染病、慢性疾病等?！案改干眢w健康，無傳染病及慢性疾病。”七、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，體重[具體數(shù)值]kg，身高[具體數(shù)值]cm。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無皮疹、出血點、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無畸形，前囟門是否閉合（未閉者描述大小），眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。如有異常，詳細描述異常呼吸音的部位、性質(zhì)及范圍?！半p肺可聞及散在哮鳴音?！?.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。9.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，無關(guān)節(jié)紅腫、畸形。10.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)等指標。病原學檢查：如病毒抗體檢測、細菌培養(yǎng)等（如有必要）。2.影像學檢查：胸部X線/CT（如有必要）：描述肺部病變情況。腹部超聲（如有必要）：檢查肝、膽、脾、胰等臟器情況。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如支氣管肺炎、急性上呼吸道感染等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點。例如：“與支原體肺炎鑒別，支原體肺炎多表現(xiàn)為刺激性咳嗽，肺部體征相對較輕，血清支原體抗體陽性有助于鑒別?！笔⒅委煼桨?.一般治療：休息、清淡飲食、保持室內(nèi)空氣流通等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予布洛芬混懸液退熱，體溫超過38.5℃時服用。頭孢克洛顆粒，每次25mg，每日三次，口服，抗感染