放射科病歷-文書模板

會計(jì)實(shí)操文庫放射科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]就診科室：[轉(zhuǎn)診科室名稱]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔描述患者因何種癥狀或問題來進(jìn)行放射檢查，如“胸痛1周”“咳嗽伴咯血3天”等。]三、現(xiàn)病史1.詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因、發(fā)展過程及特點(diǎn)。例如：“1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性隱痛，活動后無加重或減輕，無放射痛，無胸悶、氣短等伴隨癥狀。”2.相關(guān)診療經(jīng)過，包括已做過的檢查、治療及效果。如：“曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予止痛藥物（具體名稱）治療，癥狀無緩解。遂來我院進(jìn)一步檢查?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。無糖尿病、心臟病史。2年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，無外傷史、輸血史?！?.藥物過敏史：對何種藥物過敏。如：“對青霉素過敏?！蔽?、個人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙20年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無接觸有害物質(zhì)。如：“從事建筑工作，長期接觸粉塵?！?.冶游史：有/無。六、家族史1.家族中有無類似疾病患者。如：“家族中無肺部疾病患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史。”七、檢查申請信息1.檢查部位：明確具體的檢查部位，如頭顱、胸部、腹部等。2.檢查目的：說明進(jìn)行放射檢查的原因，如排查腫瘤、觀察骨折愈合情況等。3.臨床初步診斷：轉(zhuǎn)診科室醫(yī)生提供的初步診斷意見。八、放射檢查結(jié)果1.檢查方法：詳細(xì)說明所采用的放射檢查技術(shù)，如X線攝影、CT掃描、MRI等。2.影像學(xué)表現(xiàn)：對檢查部位的影像進(jìn)行客觀描述，包括器官形態(tài)、大小、密度、信號等特征。例如：“胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，右肺上葉可見一結(jié)節(jié)影，大小約2cm×1.5cm，邊界清楚，密度均勻?！比粲挟惓０l(fā)現(xiàn)，描述其位置、范圍、與周圍組織的關(guān)系等。如：“肝臟MRI顯示肝右葉有一占位性病變，大小約3cm×2.5cm，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸降低，與周圍正常肝組織分界清楚。”3.診斷意見：給出初步的放射學(xué)診斷結(jié)論，如正常、炎癥、腫瘤等。例如：“胸部CT考慮右肺上葉良性結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查?！睂τ诓淮_定的診斷，提出進(jìn)一步檢查的建議。如：“肝臟占位性質(zhì)待定，建議結(jié)合