外科門診病歷-文書模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)外科門診病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)潔明了地描述患者本次就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“右肩部疼痛3天”。]三、現(xiàn)病史[詳細(xì)描述本次癥狀出現(xiàn)的情況，包括起因、發(fā)展過(guò)程、癥狀特點(diǎn)等。例如：“3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后稍有緩解。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐等不適。”][如果有相關(guān)既往病史、治療史等，也需在此處說(shuō)明。如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。1年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。”]四、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：[列出曾患過(guò)的重大疾病，如心臟病、糖尿病、肝炎等。]3.手術(shù)史：[列出曾經(jīng)做過(guò)的手術(shù)名稱及時(shí)間。]4.外傷史：[如有重大外傷經(jīng)歷，簡(jiǎn)要描述。]5.輸血史：有/無(wú)。6.過(guò)敏史：[對(duì)何種藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏。]五、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：吸煙史（有/無(wú)，若有，每日吸煙[X]支，吸煙年限[X]年）；飲酒史（有/無(wú)，若有，每日飲酒量[X]，飲酒年限[X]年）。2.職業(yè)史：[描述職業(yè)性質(zhì)及可能接觸的有害物質(zhì)。]3.冶游史：有/無(wú)。六、家族史[列出家族中有無(wú)類似疾病患者，有無(wú)遺傳疾病史等。例如：“父親患有高血壓，母親健康。無(wú)家族遺傳疾病史?！盷七、體格檢查1.一般情況：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營(yíng)養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無(wú)震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。右肩部壓痛明顯，活動(dòng)受限，無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)無(wú)畸形。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查[列出本次就診所做的相關(guān)檢查結(jié)果，如血常規(guī)、X光片、CT等。例如：“血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%。右肩部X光片未見明顯骨折及脫位征象?！盷九、診斷[初步診斷疾病名稱，如“右肩肩周炎”。]十、處理意見1.治療方案：[具體治療措施，如藥物治療（列出藥物名稱、用法用量）、物理治療、手術(shù)治療等。例如：“給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日兩次，緩解疼痛。配合肩部熱敷、按摩等物理治療?！盷2.注意事項(xiàng)：[向患者交代日常生活中的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、康復(fù)鍛煉等。例如：“注意休息，避免肩部過(guò)度活動(dòng)。飲食清淡，避免辛辣刺激性食物。適當(dāng)進(jìn)行肩部功能鍛煉，如爬墻運(yùn)動(dòng)等?！盷