《外科學》教案：骨腫瘤

《外科學》教案：骨腫瘤概論腫瘤是指新生的細胞有異常增生，并在整個生命過程中，持續(xù)發(fā)展，但總達不到成熟階段。凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，均統(tǒng)稱為骨腫瘤?！仓攸c與難點〕1．簡單了解骨腫瘤的分類：根據(jù)我國對骨腫瘤的研究情況，參照1972年世界衛(wèi)生組織的骨腫瘤分類，我國于1983年初擬訂了自己的骨腫瘤分類。2．了解骨腫瘤的臨床表現(xiàn)，常見的有：①疼痛與壓痛；②腫塊與腫脹；③功能障礙和壓迫癥狀。3．掌握骨腫瘤的診斷：骨腫瘤的診斷必須是臨床，影像和病理三結(jié)合。骨腫瘤在X線照片，CT，MRI方面有許多特征性的反應(yīng)，而對骨腫瘤的確診，病理檢查（活組織檢查）是不可缺少的。4．了解骨腫瘤的治療原則：良性骨腫瘤以手術(shù)治療為主（局部切除術(shù)或刮除和植骨），惡性骨腫瘤至今還沒有一個理想的方法，多采用以手術(shù)為主的綜合性治療。采用手術(shù)治療應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法，盡量達到既切除腫瘤，又保全肢體。5．熟悉良、惡性骨腫瘤的外科分期。良性腫瘤〔重點與難點〕一．骨瘤：好發(fā)部位是頸骨和下頜骨，表現(xiàn)為骨性腫塊，一般無癥狀者不需手術(shù)，影響美容者可手術(shù)切除。二．骨樣骨瘤：好發(fā)部位以下肢長骨為主，好發(fā)年齡為15－25歲，該腫瘤的病理特征是有一個圓或卵圓的瘤巢，被反應(yīng)骨包圍，腫瘤直徑很少超過1CM。局部疼痛是主要癥狀，一旦明確診斷應(yīng)手術(shù)治療。三．骨軟骨瘤：骨軟骨瘤是一種比較常見的良性腫瘤，它的結(jié)構(gòu)包括軟骨組織和其上的軟骨帽，好發(fā)部位是長骨的干骺端，好發(fā)年齡為青少年，常因無痛性腫塊而就診。多為單發(fā)，也可多發(fā)。對于腫瘤小而無癥狀者，可以不需治療，若腫瘤生長過快，影響活動或壓迫神經(jīng)者，應(yīng)作切除術(shù)。四．軟骨瘤：好發(fā)于手和足的管狀骨，好發(fā)年齡為青少年，病變常位于骨干的中心，稱為內(nèi)生性軟骨瘤。常因無痛腫脹和病理性骨折攝片時發(fā)現(xiàn)，多采用刮除植骨術(shù)治療。骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤很可能是起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細胞，以基質(zhì)細胞和多核巨細胞為主要結(jié)構(gòu)，是一種潛在惡性或介于良、惡性之間的溶骨性腫瘤。該腫瘤我國常見，好發(fā)年齡20－40歲，好發(fā)部位為股骨下端和脛骨上端，主要癥狀為局部疼痛和腫脹。X線表現(xiàn)為骨端偏心性，膨脹性，溶骨性破壞，呈肥皂泡樣改變。治療以手術(shù)治療為主，骨巨細胞瘤在臨床、X線、病理方面表現(xiàn)的復(fù)雜性，決定了腫瘤性質(zhì)的多重性，因而治療方法也就具有多樣性?！仓攸c與難點〕l了解骨巨細胞瘤的性質(zhì)，病理分級和典型的X線表現(xiàn)。原發(fā)性惡性腫瘤〔重點與難點〕一．骨肉瘤：骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差（大部分病人二年內(nèi)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡）。骨肉瘤好發(fā)部位為長管狀骨的平骺端。好發(fā)年齡為青少年（11－20歲）。最初癥狀為局部疼痛，以后出現(xiàn)腫塊，關(guān)節(jié)活動受限，病理性骨折，惡病質(zhì)，X線表現(xiàn)為可有不同形態(tài)，主要表現(xiàn)有成骨性的骨硬化或溶骨性的破壞。骨膜反應(yīng)可見：Codman三角或呈"日光射線"現(xiàn)象。治療以手術(shù)治療為主，常用的手術(shù)方法仍為高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。術(shù)前術(shù)后配合化療，減少肺轉(zhuǎn)移的機會，提高5年存活率。本節(jié)重點掌握骨肉瘤的好發(fā)部，臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)特點。二．軟骨肉瘤：是發(fā)生于軟骨細胞的惡性腫瘤，好發(fā)部位為長骨，其次為髂骨，好發(fā)年齡為30歲以上的成年人，X線表現(xiàn)為骨組織內(nèi)為一密度減低的陰影，病灶內(nèi)有散在的鈣化斑點和絮狀斑片。三．骨纖維肉瘤：好發(fā)于四肢長骨干骺端或骨干，以股骨多見，X線表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)溶骨性骨破壞，很少有骨膜反應(yīng)。四．尤文肉瘤：是起源于骨髓的間充質(zhì)細胞，以小圓細胞含糖原為特征的惡性骨腫瘤，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位為股骨，脛骨，腓骨，髂骨和肩胛骨等，好發(fā)年齡為兒童，主要癥狀為局部疼痛，腫脹，并進行性加重。X線表現(xiàn)為骨干較廣泛的溶骨性侵潤性骨破壞，骨皮質(zhì)呈蟲蛀樣破壞，骨膜增生呈"蔥皮狀"，尤文肉瘤對放療極為敏感。五．非霍奇金淋巴瘤（又稱網(wǎng)狀細胞肉瘤）：易與尤文肉瘤混淆，但是該骨腫瘤惡性程度較低，好發(fā)年齡為40－60歲，以疼痛和腫塊為主要表現(xiàn)，常發(fā)生病理性骨折。X線示廣泛不規(guī)則溶骨，骨膜反應(yīng)少見。放射療法和化學療法為首選，手術(shù)為輔。六．骨髓瘤：是起源于骨髓造血組織，以漿細胞為主的惡性腫瘤，好發(fā)部位為脊柱，肋骨，顱骨，胸骨等。好發(fā)年齡為40歲以上，男性多見。X線表現(xiàn)為多個溶骨性破壞，骨髓穿刺找到大量的異常漿細胞可確診。40％以上的病人尿中Bence-Jones呈陽性。治療：以化療和放療為主。七.脊索?。菏且环N先天性來源于殘余的胚胎性脊索組織的惡性腫瘤，好發(fā)部位骶尾椎，腫瘤生長緩慢，癥狀很輕，晚期出現(xiàn)壓迫癥狀而就診。X線示溶骨性膨脹性骨破壞，無骨膜反應(yīng)，以手術(shù)治療為主，一般不可能作徹底切除，故在手術(shù)后再進行放射治療，復(fù)發(fā)率較高，化療無效。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長。好發(fā)部位為軀干骨骼，好發(fā)年齡為中老年。原發(fā)病灶以乳腺癌最多，其次為前列腺癌、肺癌。腎癌、膀胱癌、胃腸道癌，女性生殖器癌等，兒童則多來自成神經(jīng)細胞瘤。主要臨床表現(xiàn)是局部疼痛劇烈，X線表現(xiàn)以溶骨性破壞多見（前列腺癌轉(zhuǎn)移為成骨性骨破壞，而且化驗中酸性磷酸酶是升高的）。治療以姑息療法為主?！仓攸c與難點〕了解轉(zhuǎn)移骨腫瘤的臨床特點，尤其是前列腺癌的特點。骨的瘤樣病損這類疾病非骨腫瘤，但是它們的臨床特征容易和骨腫瘤混淆?！仓攸c與難點〕一．骨囊腫：常見于兒童和青少年，好發(fā)于長管狀骨干骺端。（肱骨上段，股骨上段常見），多數(shù)無明顯癥狀，常在發(fā)生病理性骨折后來就診。X線表現(xiàn)為干骺端有圓形或橢圓形，界限清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄（囊腫腔由含有漿液或血清樣液體）。治療：病理性骨折者可按骨折治療原則處理，有的病人骨折后，囊腫可自愈，保守治療無效者（囊內(nèi)注射甲基強的松龍）可作刮除植骨術(shù)。二．動脈瘤性骨囊腫：這是一種從骨內(nèi)向骨外膨脹生長的骨性血性囊腫，好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為長骨的干骺端（如肱骨上段等），疼痛和腫脹為主要癥狀，X線表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū)，境界清楚，刮除和植骨是主要治療方法。三．骨嗜酸性肉芽腫：一般是指局限于骨的組織細胞增殖癥，好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為顱骨、肋骨、脊柱、長骨病損多見于干骺端和骨干。X線表現(xiàn)為孤立而界限分明的溶骨性缺損，可偏于一側(cè)而引起骨膜反應(yīng)。由于骨嗜酸性肉芽腫X線的表現(xiàn)多樣化，有