《外科學(xué)》教案：第二十四章 頸部疾病

《外科學(xué)》教案：第二十四章頸部疾病甲狀腺疾病一、解剖生理概要甲狀腺位置甲狀腺外科被膜甲狀腺的動、靜脈及淋巴、神經(jīng)和甲方狀旁腺。喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)（內(nèi)支和外支）甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素。甲狀腺素的主要作用包括：①增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；②促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；③促進人體的生長發(fā)育及組織分化。二、單純性甲狀腺腫[重點與難點]病因1．甲狀腺素原料（碘）缺乏。2．甲狀腺素需要量增高。3．甲狀腺素合成和分泌的障礙。臨床表現(xiàn)甲狀腺不同程度的腫大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀是本病主要的臨床表現(xiàn)。病程早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動。隨后，在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及多個（或單個）結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。治療原則1．生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。2．對20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。常用劑量為30~60mg，每日2次，3~6月為一療程。3．有以下情況時，應(yīng)及時施行甲狀腺大部切除術(shù)治療：（1）因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；（2）胸骨后甲狀腺腫；（3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者；（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。三、甲狀腺功能亢進的外科治療[重點與難點]甲狀腺功能亢進（甲亢）是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的原因可分為：①原發(fā)性甲亢，最常見，是指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。②繼發(fā)性甲亢，較少見。③高功能腺瘤，少見，病人無眼球突出。診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合一些特殊檢查。甲亢的臨床表現(xiàn)包括甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進但卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內(nèi)分泌紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）以及無力、易疲勞、出現(xiàn)肢體近端肌萎縮等。甲亢常用的特殊檢查方法如下：1．基礎(chǔ)代謝率測定可根據(jù)脈壓和脈率計算，或用基礎(chǔ)代謝率測定器測定。常用計算公式為：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）111。正常值為±10%；增高至+20%~30%為輕度甲亢，+30%~60%為中度，+60%以上為重度。2．甲狀腺攝131碘率的測定。3．血清中T3和T4含量的測定。外科治療甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法。手術(shù)治療指征為：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，在妊娠早、中期符合上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。（一）術(shù)前準(zhǔn)備1．一般準(zhǔn)備對精神緊張或失眠者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥。心率過快者，應(yīng)用利血平或心得安。2．術(shù)前檢查除全面體檢和必要的化驗檢查外，還應(yīng)包括：①頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位；②詳細檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機。3．藥物準(zhǔn)備是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。方法有二：①可先用硫脲類藥物，待癥狀得到基本控制后，即改服1~2周的碘劑，再行手術(shù)。②也可開始即用碘劑，2~3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/分，基礎(chǔ)代謝率＜+20%），便可進行手術(shù)。（二）手術(shù)的主要并發(fā)癥1．術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。常見原因為：①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫。③氣管軟化塌陷。2．喉返神經(jīng)損傷3．喉上神經(jīng)損傷4．手足抽搐5．甲狀腺危象6．甲狀腺功能減退7．甲亢復(fù)發(fā)四、甲狀腺炎（一）亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射。病程約為3個月，愈后甲狀腺功能多不減退。診斷病前1~2周有上呼吸道感染史。病后1周內(nèi)可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低。治療潑尼松每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1~2個月；同時加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如復(fù)發(fā)，則予放射治療，效果較持久。（二）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱，質(zhì)硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，可有壓迫癥狀。診斷甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率低，甲狀腺攝131碘量減少，結(jié)合血清中多種抗甲狀腺抗體可幫助診斷。也可行穿刺活檢以確診。治療可長期用甲狀腺干制劑治療。五、甲狀腺腺瘤臨床表現(xiàn)頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形單發(fā)結(jié)節(jié)，稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血時，可出現(xiàn)迅速增大和局部疼痛。治療原則上應(yīng)早期切除，術(shù)中行冰凍切片檢查。六、甲狀腺癌[重點與難點]病理類型及臨床特點1．乳頭狀腺癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。2．濾泡狀腺癌約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨。3．未分化癌約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血運向肺、骨轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。4．髓樣癌占7%。來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，可兼有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。中度惡性。臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時上下移動性小。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。治療手術(shù)切除是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的主要治療方式。1．乳頭狀腺癌如局限在腺體內(nèi)，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體、連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除；如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時清除患側(cè)頸部淋巴結(jié)。2．濾泡狀腺癌的早期，手術(shù)原則同乳頭狀腺癌。對已有遠處血運轉(zhuǎn)移者，有條件時，將全部甲狀腺切除后，可試用放射性碘治療。如效果不好，可早期給予足夠量的甲狀腺干制劑治療。3．未分化癌因惡性度高，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，一般不用手術(shù)治療，通常采用外放射治療。4．髓樣癌應(yīng)積極采用手術(shù)切除或同時清除頸部淋巴結(jié)。七、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可通過病史、體檢、核素掃描和穿刺細胞學(xué)檢查等方面進行判斷。1．病史方面兒童時期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性；年輕男性的單個結(jié)節(jié)，也有惡性的可能?；颊咄蝗话l(fā)生的結(jié)節(jié)，短期內(nèi)發(fā)展快，則惡性的可能性大。2．體檢方面甲狀腺單個孤立結(jié)節(jié)比多個結(jié)節(jié)的惡性機會大。良性腫瘤表面平滑，質(zhì)軟，吞咽時移動度大。而多數(shù)腺癌表面不平整，質(zhì)硬和吞咽時移動度小，頸部可有腫大淋巴結(jié)。3．核素掃描甲狀腺癌多為冷結(jié)節(jié)，邊緣模糊；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也可為冷結(jié)節(jié)，但邊緣清晰；甲狀腺瘤可為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)；高功能腺瘤為熱結(jié)節(jié)。4．穿刺細胞學(xué)檢查是明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效方法。[重點與難點]甲狀腺各類結(jié)節(jié)的處理原則如下：1．甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，若無甲亢表現(xiàn)，甲狀腺功能正常者，可先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者仍應(yīng)考慮行腺葉大部切除術(shù)。2．對核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，常采用手術(shù)切除或核素治療。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。凡發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸淋巴結(jié)腫大者和兒童及男性病人的單發(fā)結(jié)節(jié)，因惡性可能大，更應(yīng)早日手術(shù)。3．單個囊性結(jié)節(jié)，可作單純囊腫摘除。如為實質(zhì)性結(jié)節(jié)，應(yīng)將結(jié)節(jié)連同周圍1cm范圍正常組織整塊切除，或患側(cè)腺體大部切除，并行術(shù)中快速冰凍切片檢查，如證實為癌，立即按甲狀腺癌行手術(shù)切除治療。頸淋巴結(jié)清除與否需根據(jù)有無淋巴結(jié)腫大而定。頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)頸部單側(cè)或雙側(cè)多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。早期，腫大淋巴結(jié)較硬，無痛，能活動。隨后，淋巴結(jié)相互粘連，融合成團，形成不活動的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期，淋巴結(jié)干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。若不經(jīng)治療常自行破潰，流出豆渣或米湯樣膿液，變成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍。治療1．全身治療加強營養(yǎng)、休息及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用。2．局部治療（1）對少數(shù)較大且能推動的淋巴結(jié)，結(jié)合用藥可考慮手術(shù)切除。（2）寒性膿腫尚未穿破者，可穿刺抽膿，并向腔內(nèi)注入5%異煙肼液沖洗，每周2次。（3）對慢性潰瘍或竇道，如無感染，可行刮除術(shù)，傷口開放引流。（4）寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者，先行切開引流，感染控制后，必要時再行刮除術(shù)。頸部腫塊一、概述引起頸部腫塊常見的疾病有以下幾種：（一）腫瘤1．原發(fā)性腫瘤2．轉(zhuǎn)移性腫瘤（二）炎癥（三）先天性畸形二、幾種常見的頸部腫塊慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移性腫瘤惡性淋巴瘤甲狀腺舌骨囊腫腮腺混合瘤[習(xí)題]一．多選題1．單純性甲狀腺腫的主要病因：A．寒冷刺激 B．青春期需要量增加C．碘攝入不足 D．先天缺乏合成甲狀腺素的酶E．性急、易怒2．伴有突眼癥狀的是：A．原發(fā)性甲亢 B．高功能腺瘤C．繼發(fā)性甲亢 D．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫E．甲狀腺腺瘤3．甲亢手術(shù)時一般需切除腺體的：A．25%以下 B．30%以下C．50%以下 D．75%以下E．80%~90%4．甲亢術(shù)前準(zhǔn)備，基礎(chǔ)代謝率應(yīng)降至：A．+20%以下 B．+30%以下C．+35%以下 D．+40%以下E．+45%以下5．最可能導(dǎo)致甲狀腺危象的是：A．術(shù)前應(yīng)用阿托品 B．手術(shù)時間長C．術(shù)中損傷神經(jīng) D．術(shù)前準(zhǔn)備不充分E．術(shù)后未服碘劑6．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)適應(yīng)證中，下列哪項是錯誤的：A．有壓迫癥狀 B．伴有甲亢C．疑有癌變 D．病史較長者E．胸骨后甲狀腺腫7．甲狀腺乳頭狀癌的特點為：A．常見于男性 B．多見于老年人C．分化程度低 D．惡性程度高E．主要為淋巴轉(zhuǎn)移8．在兒童，發(fā)現(xiàn)其頸中線舌骨下至甲狀軟骨間的囊性腫塊，最可能的診斷是：A．囊狀淋巴管瘤 B．甲狀腺腺瘤C．甲狀腺舌管囊腫 D．甲狀旁腺腺瘤E．淋巴結(jié)核9．甲狀腺手術(shù)后，下列哪項措施是必要的？A．繼續(xù)服用碘劑 B．常規(guī)使用氫化可的松注射C．床旁常規(guī)放置氣管切開包 D．常規(guī)使用心得安E．常規(guī)使用抗生素10．患者女性，18歲，診斷為彌漫性甲狀腺腫，其治療方案是：A．手術(shù) B．131碘治療C．服碘 D．服小劑量甲狀腺素片E．服用抗甲狀腺藥物11．下列甲狀腺腫瘤，一般均應(yīng)首先行手術(shù)治療，除外：A．甲狀腺腺瘤 B．甲狀腺乳頭狀癌C．甲狀腺未分化癌 D．甲狀腺髓樣癌E．甲狀腺濾泡狀腺癌12．判斷甲亢病情程度的主要標(biāo)志是：A．甲狀腺腫大程度 B．突眼的程度C．心率增快，脈壓增大 D．體重減輕的程度E．食欲亢進的程度13．甲亢作次全切除術(shù)，主要并發(fā)癥中最危急的是：A．術(shù)后呼吸困難和窒息 B．喉返神經(jīng)損傷C．手足抽搐 D．喉上神經(jīng)損傷E．甲狀腺危象14．關(guān)于頸淋巴結(jié)核，哪項是錯誤的？A．多位于胸鎖乳突肌的前后緣 B．常為多個，且大小不等C．可融合成團 D．多伴有疼痛E．可形成寒性膿腫15．關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的描述哪項是錯誤的？A．兒童時期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性B．多發(fā)結(jié)節(jié)，多為良性病變C．甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)D．熱結(jié)節(jié)常為高功能腺瘤E．結(jié)節(jié)摘除術(shù)適用于實質(zhì)性結(jié)節(jié)16．下列哪項不是甲亢的手術(shù)適應(yīng)證？A．繼發(fā)性甲亢 B．中度以上的原發(fā)性甲亢C．妊娠早期甲亢 D．藥物治療后復(fù)發(fā)者E．青少年甲亢17．亞急性甲狀腺炎較突出的癥狀是：A．有感染是發(fā)病的病史 B．中青年多見C．腺體腫大質(zhì)硬且疼痛 D．伴有全身癥狀E．腺體彌漫性腫大，病程較短18．下面哪項不屬慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的表現(xiàn)：A．中年婦女 B．腺體彌漫性增大C．腺體腫大伴疼痛 D．T3、T