醫(yī)院培訓(xùn)課件：《球囊擴(kuò)張術(shù)》

球囊擴(kuò)張術(shù)背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。

環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤,繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。環(huán)咽肌功能

保持連續(xù)張力性收縮構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動成分(收縮)：

使咽部增寬→運送食團(tuán)被動成分(彈性)：

使咽部變窄→食物不能返留、預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、保護(hù)氣道避免返流正常生理性放松在咽腔期末讓食團(tuán)通過時噯氣(打嗝)或嘔吐期間下咽縮肌環(huán)咽肌食道上段括約肌食道近端

環(huán)咽肌失遲緩是指環(huán)咽肌不能完全松弛。臨床表現(xiàn)：感覺喉嚨中有塊狀物，食物粘著于食道內(nèi)，嗆咳，口、鼻返流誤吸，反復(fù)肺部感染，營養(yǎng)不良。診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷?。?/p>

videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)

評價方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評價：唇、舌、軟腭的肌力與功能，咳嗽反射(CoughReflex)嘔吐反射(GagReflex)吞咽反射(SwallowingReflex)2.對進(jìn)食過程評價：軀干及頭部位置、食物性質(zhì)、幫助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽時間、吞咽動作、喉活動度、口腔殘留量、嗆咳、吞咽后聲音的變化、咽部殘留感、咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物3.飲水試驗

洼田俊夫飲水試驗分級標(biāo)準(zhǔn)分為I正常

IIIIIIVV嚴(yán)重4.吞咽障礙分級藤島一郎攝食-吞咽障礙等級評分標(biāo)準(zhǔn)，分為：I級重度

II級

III級

IV級正常一.吞咽功能臨床評價：二.吞咽功能實驗室評價1.吞咽X線熒光透視檢查

(VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）76%泛影匍胺溶液調(diào)劑成流質(zhì)及糊狀食物各15-20ml，在X光透視下,在正位和側(cè)位下觀察患者口腔、咽的功能確定吞咽受損的部位。觀察進(jìn)食時有無滯留、殘留、返流、誤吸,環(huán)咽肌開放等情況。吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)

吞咽前，內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀竇時的狀況

殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage)在會厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況時序及協(xié)調(diào)性

(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction)

：不全開放、完全不開放環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時間不當(dāng)松弛/開放不完全VFSS檢查記錄表病例介紹

病例1陳先生，男，63歲，廣東汕頭人。病史∶

鼻咽癌放射治療6年，漸進(jìn)性吞咽障礙2年。在2年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，體重減輕7.5公斤。入院診斷∶

鼻咽癌放療后吞咽障礙構(gòu)音障礙入院日期∶2005-12-12出院日期:2006-1-13治療經(jīng)過:

球囊擴(kuò)張+電刺激治療15次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。

病例2

莫老太，女，84歲，廣東花都人病史∶

腦干梗死并發(fā)吞咽障礙2月，發(fā)病以來進(jìn)食困難，飲水嗆咳，多次繼發(fā)肺部感染，一直停留胃管鼻飼。入院診斷∶

腦干梗死恢復(fù)期吞咽障礙冠心病:房顫高血壓病III期入院日期:2005-12-13出院日期:2005-12-31治療經(jīng)過:

球囊擴(kuò)張+電刺激治療4次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。吞咽動態(tài)造影(病例1)：進(jìn)食糊狀食物可見：環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,

少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，此外：咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷有食物滯留和殘留治療前.吞咽動態(tài)造影(病例2)：進(jìn)食糊狀食物造影可見：環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。會厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，可見氣管內(nèi)食物流線治療擴(kuò)張治療

Dilatation概念

采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。

通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)擴(kuò)張管種類

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)

一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項治療操作擴(kuò)張前準(zhǔn)備：

14號乳膠導(dǎo)尿管一條、水半杯、

10ml注射器一個

擴(kuò)張前先用棉簽蘸2%利多卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備X光造影下定位、標(biāo)記

環(huán)咽肌下緣定位造影：

76％泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時定位造影：

76％泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。此時球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張的程序：操作步驟

插管

確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽?。s30cm)

注水6-7ml

拔出管有卡住感覺抽出適量水（如球囊內(nèi)剩2ml）后上提

自覺有滑動感覺，拉出適當(dāng)長度后再注適量水

上下輕輕移動充分?jǐn)U張狹窄的部位擴(kuò)張治療結(jié)合電刺激治療作用價值可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后肌肉障礙(環(huán)咽肌)注意事項電極放置至關(guān)重要VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)采用雙向方波，波寬700ms固定頻率范圍在30-80HZ刺激強度5-11mA邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食TobesuitedtothemajorityofpatientsToprovideslightlymorestimulationofthesuprahyoidandextrinsictonguemusculature.Tobesuitableformostlaryngealandpharyngealmotordeficits.Morestimulationoftheextrinsictonguemuscles.電刺激的肌肉及深度Placement1Placement3Placement4

結(jié)合間接訓(xùn)練

唇、舌、軟腭功能訓(xùn)練冰刺激咽反射吞咽的模式訓(xùn)練咳嗽反射訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)

食物的調(diào)配進(jìn)食的體位結(jié)果病例1：治療前：進(jìn)食糊狀食物，可見環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷有食物滯留和殘留

治療后：15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時,開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。病例2：

治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時,開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。治療前:

進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)?？梢姇捁群屠鏍罡]有食物滯留和殘