兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理

科室：_________

時間：年月

科室質(zhì)量與平安管理小組工作紀(jì)錄本

目錄

第一部分：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成

其次部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)

第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度

第四部分：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案

第五部分：科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

第一部分：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成

1、病案質(zhì)量管理組:

組長：

成員：

2、醫(yī)院感染管理組

組長：

成員：

3、臨床路徑管理組

組長：

成員：

4、藥品管理組

組長：

成員：

5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組

組長：

成員：

6、醫(yī)療平安大事管理組

組長：

成員：

其次部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量

全面管理。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組至少每季度召開一次會

議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊狀況隨時召

開，爭論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況，對醫(yī)療差錯、投訴糾

紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點患者進(jìn)行分析

爭論，發(fā)覺缺陷，針對所發(fā)覺的制度和流程上存在的問題，提

出改進(jìn)意見，并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價，

以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。仔細(xì)聽取患者對醫(yī)

療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不

足的地方準(zhǔn)時改進(jìn)。對醫(yī)療活動中發(fā)生的特別醫(yī)療信息要準(zhǔn)時

請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度

一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例爭論制

度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例

爭論制度、交接班制度、病歷書寫法律規(guī)范、查對制度、抗菌

藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安訓(xùn)練，堅固樹立質(zhì)量和平安意

識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與力量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

療技術(shù)操作法律規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問、基

本技能”必需人人達(dá)標(biāo)。

二、病歷書寫

1.《病歷書寫法律規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，《住院病歷

質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)。

2.病歷書寫中的準(zhǔn)時性和完整性，字跡的清晰性。

3.體檢的全面性和精確性。

4.上級醫(yī)生查房的準(zhǔn)時性和紀(jì)錄內(nèi)容的法律規(guī)范性。

5.日常病程紀(jì)錄的準(zhǔn)時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療

指示、疑難危重病人的爭論紀(jì)錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵燃o(jì)錄、

重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的紀(jì)錄和分析，會診紀(jì)錄、死

亡紀(jì)錄和死亡爭論紀(jì)錄等。

6.治療知情同意紀(jì)錄的法律規(guī)范性：包括住院病人72小

時內(nèi)知情同意談話紀(jì)錄、特殊檢查、治療的知情同意談話紀(jì)

錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話紀(jì)錄等。

7.治療的合理性：特殊是抗生素的使用、更改、停用有無

紀(jì)錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和紀(jì)錄，處方〈包括精神、麻

醉處方〉的合格率等。

8.歸檔病歷是否準(zhǔn)時上交，項目是否完整。

三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1各班職責(zé)落實狀況。

2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。

3?？谱o(hù)理到位狀況。

4病房管理狀況：是否寧靜、干凈、舒適、平安。

5護(hù)理文書書寫的法律規(guī)范性。

6急救藥品、器械的管理。

7醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急處理力量。

8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實狀況。

9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況。

10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實。

11抗菌藥物合理使用。

12一次性無菌物品是否按法律規(guī)范使用。

13多重耐藥菌的預(yù)防與掌握。

14醫(yī)療廢物的管理。

15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的各項工作。

第四部分：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和平安、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)

量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與平安工作方案：

一、強(qiáng)化思想熟悉，持續(xù)進(jìn)展：

科主任、護(hù)士長連續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量

管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療平

安小組會議等，法律規(guī)范管理、法律規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力

工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)進(jìn)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率293%

2、平均住院日W4天

3、入院三日確診率293%

4、入出院診斷符合率296%

5、住院危重病人搶救勝利率291%

6、三基考核合格率=100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率290%（90/100分分以上）

8、甲級病案率295%,無丙級病歷

9、醫(yī)療設(shè)施，儀器完好率290%

10、急救儀器，藥物完好率=100%

11、抗菌素使用范圍＜60%,DDD＜40%,藥敏＞80%,抗菌素限制使用率

＜50%

12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率＞95%

13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率W20%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施法律規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)

準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿足的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作狀

況，仔細(xì)評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行紀(jì)錄法律規(guī)范，項目齊全。

醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，

術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查

房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程紀(jì)錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入

院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操

作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例爭論制度、

會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在

問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、仔細(xì)做好醫(yī)療文書書寫管理工作

I、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？?/p>

室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培育每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)

量意識，深入檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果準(zhǔn)時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避開同樣錯誤

發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)

作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、

丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需準(zhǔn)時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的

則扣科室當(dāng)月肯定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并相互督促，避開

和削減病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點支配如下：

1月份：十四項醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點學(xué)習(xí)疑難病例爭論制度。

2月份：對住院＞30天的患者，做大查房重點，核查有無評價紀(jì)錄。對縮短平

均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。

3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血狀況、化驗項目、申請單書寫

全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析紀(jì)錄。檢查第

一季度的各種種爭論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例爭論紀(jì)錄）。

4月份：檢查第一季度的各種爭論病例（疑難、死亡、出院病歷爭論紀(jì)

錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房紀(jì)錄，值班醫(yī)師查房紀(jì)錄，病危通知書,

搶救紀(jì)錄等。

6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的狀況分析及病情處置等。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病

例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的準(zhǔn)時性、特殊檢查、特殊治療前

的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的全都。

②其次季度爭論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例爭論紀(jì)錄）。

8月份：①病程紀(jì)錄方面。包括三級查房制度、病程紀(jì)錄記載要求對檢查、

化驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療

方案的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷爭論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診紀(jì)錄準(zhǔn)時性、完整

性。

②門診患兒醫(yī)治平安的爭論。

9月份：兒科醫(yī)療平安（不良大事）的管理。

10月份：①醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；②第三季度病例爭論。

11月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實狀況與交接班制度落實狀況。

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成果，改正缺點，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，準(zhǔn)時反饋，總結(jié)。每次檢查后準(zhǔn)時反饋科主任，

病歷檢查準(zhǔn)時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每

季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家爭論，

提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

第五部分：科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）：

科室質(zhì)量與平安管理小組活動紀(jì)錄

地點：主持者：

參與人員（簽名）：

紀(jì)錄者:

本次活動的主要內(nèi)容:

發(fā)覺的問題:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

效果