互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療的海外經(jīng)驗(yàn)借鑒

互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療的海外經(jīng)驗(yàn)借鑒

一美國遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)（一）美國移動(dòng)醫(yī)療遇困，向互聯(lián)醫(yī)療轉(zhuǎn)化美國舉行移動(dòng)醫(yī)療峰會(huì)（mHealthSummit）時(shí)，大家討論的熱點(diǎn)不再是移動(dòng)醫(yī)療mHealth（MobileHealth），而是互聯(lián)醫(yī)療cHealth（ConnectedHealth）。mHealth向cHealth轉(zhuǎn)變是必然趨勢。自產(chǎn)生到現(xiàn)在，移動(dòng)醫(yī)療始終沒能進(jìn)行大規(guī)模商用，行業(yè)中大部分公司甚至無法維持盈虧平衡，跟遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telehealth）的爆炸式增長相去甚遠(yuǎn)。究其原因，首先，移動(dòng)醫(yī)療公司主要解決診前疾病預(yù)防和診后疾病管理問題。預(yù)防不具有迫切性，支付方可根據(jù)實(shí)際需求采購產(chǎn)品；而疾病管理通常是個(gè)長期的過程，短期難以見效，支付方?jīng)]有強(qiáng)烈的支付意愿。因此，移動(dòng)醫(yī)療公司面臨支付問題，難以得到規(guī)模化發(fā)展。其次，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)用級別不高，技術(shù)有限，大量產(chǎn)生無價(jià)值數(shù)據(jù)，使得移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展受限。市場上的許多App無法給出患者相關(guān)情況的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，醫(yī)生無法據(jù)此做出判斷，從而積極對病人的疾病情況進(jìn)行監(jiān)控和干預(yù)，降低其復(fù)發(fā)率，減少再就診次數(shù)。相對于一堆無價(jià)值數(shù)據(jù)，不如想辦法將現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行有效整合，為病人提供更完善的服務(wù)。舉例來說，PatientPing是一家數(shù)據(jù)連接公司，最近收到谷歌對其領(lǐng)投的800萬美元。該公司從基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，如PCPs、ACOs和家庭醫(yī)生等，獲得病人名冊，并將名冊構(gòu)建到軟件系統(tǒng)中，一旦名冊病人緊急就醫(yī)，系統(tǒng)就會(huì)被激活，急診室可以馬上獲得該病人此前的醫(yī)療信息，包括曾給病人提供服務(wù)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)名稱、聯(lián)系方式、藥物使用清單、過敏史等，并將病人緊急就醫(yī)情況通知其基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；A(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過這套系統(tǒng)獲知病人在其他機(jī)構(gòu)再就診，緊急就醫(yī)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)病人以往信息快速給出病情解決方案。在價(jià)值醫(yī)療推動(dòng)下，由于病人再就診會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生遭受罰款，醫(yī)生有動(dòng)力第一時(shí)間對病人情況進(jìn)行干預(yù)。在以病人為中心的前提下，該系統(tǒng)也促進(jìn)了多機(jī)構(gòu)之間的分工合作，并要求各機(jī)構(gòu)間能夠共享數(shù)據(jù)。但目前的數(shù)據(jù)分享還不夠便利。由此可見，互聯(lián)醫(yī)療的主要應(yīng)用場景非常簡單，目前還處在粗淺應(yīng)用階段，但與移動(dòng)醫(yī)療相比，其中蘊(yùn)藏著巨大的機(jī)會(huì)。互聯(lián)醫(yī)療將會(huì)給未來移動(dòng)醫(yī)療市場帶來3種發(fā)展趨勢。一是不太可能僅僅通過一個(gè)簡單的軟件連接后端服務(wù)，就能占據(jù)大部分市場。而通過為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)連通服務(wù)，并提供數(shù)據(jù)分析、進(jìn)行控費(fèi)的方式將會(huì)迅速增長。二是數(shù)據(jù)整合將成為關(guān)鍵。數(shù)據(jù)整合將由淺入深，由急到緩。通過互聯(lián)醫(yī)療，將病人相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，有助于醫(yī)生迅速做出最準(zhǔn)確的判斷和最正確的處置。三是個(gè)性化數(shù)據(jù)仍將發(fā)展緩慢。個(gè)性化數(shù)據(jù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和機(jī)構(gòu)之間的深層次數(shù)據(jù)和重要治療參考，不太可能實(shí)現(xiàn)無條件共享，從而被商業(yè)化公司大規(guī)模量化發(fā)展?？傮w來看，移動(dòng)醫(yī)療向互聯(lián)醫(yī)療轉(zhuǎn)化勢在必行，美國支付方支付醫(yī)院最強(qiáng)的是直接控費(fèi)，而不是通過移動(dòng)醫(yī)療間接控費(fèi)。生產(chǎn)大量數(shù)據(jù)并不是互聯(lián)醫(yī)療的目的，而有效的連接溝通才是重點(diǎn)。因此，對于亞馬遜這樣的云端存儲(chǔ)和傳輸公司，互聯(lián)醫(yī)療是其發(fā)展的重大機(jī)遇和利好。（二）美國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢2016年美國遠(yuǎn)程醫(yī)療年會(huì)前，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)（ATA）歸納總結(jié)了2015年美國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展情況。第一，制定聯(lián)邦和州法規(guī)支持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。美國50個(gè)州中，已有29個(gè)州制定了關(guān)于醫(yī)保支付遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的法規(guī)條款，還有8個(gè)州通過立法推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。第二，雇主/業(yè)主采用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。越來越多的企業(yè)和行業(yè)為其雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，支持雇員選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)，方便雇員看病咨詢。第三，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)最佳受益群體是老年人群體。隨著社會(huì)老齡化發(fā)展，老年人看病就醫(yī)，特別是那些慢病患者或正常人將采用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。59%的老齡人群完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)咨詢和管理自己的健康狀況。53%的美國老人愿意通過互聯(lián)網(wǎng)來了解和查詢他們的醫(yī)療和健康問題。第四，由于智能手機(jī)的普及應(yīng)用，有32%的用戶手機(jī)中至少有一種關(guān)于健康管理的App。第五，醫(yī)療保險(xiǎn)對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍增加了86%，特別是覆蓋到那些偏遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)，或交通不便的患者。美國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)五大發(fā)展趨勢：第一，政府政策的支持；第二，患者或市場需求；第三，專業(yè)的醫(yī)療資源；第四，硬件和技術(shù)環(huán)境；第五，實(shí)踐規(guī)范和指南。二海外分級診療經(jīng)驗(yàn)國外與分級診療相聯(lián)系的是“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度，“守門人”制度以基層首診和雙向轉(zhuǎn)診為核心。國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為，分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急和難易程度分類，由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病的治療，使得病人實(shí)際情況和相應(yīng)治療機(jī)構(gòu)相匹配。（一）英國分級診療經(jīng)驗(yàn)英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）分為三級：初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)由全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療保健服務(wù)，地區(qū)綜合醫(yī)院提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)，?？漆t(yī)院提供疑難雜癥診療服務(wù)，各司其職為民眾合理提供服務(wù)。（二）美國分級診療經(jīng)驗(yàn)美國擁有完善的醫(yī)療保障體系，國民主要以醫(yī)療保險(xiǎn)的形式享受醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)提供者和醫(yī)療服務(wù)提供者共同制定措施，調(diào)控醫(yī)療供需雙方的行為。例如，通過對涉及費(fèi)用報(bào)銷的各種疾病的相關(guān)診療方法、用藥和住院時(shí)間等做出規(guī)定，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段對醫(yī)療行為進(jìn)行調(diào)控，對醫(yī)務(wù)人員和患者轉(zhuǎn)診治療進(jìn)行合理引導(dǎo)。（三）日本分級診療經(jīng)驗(yàn)日本的醫(yī)療資源配置不平衡、病人流向不合理情況與我國十分相似。其分級診療制度還處于探索階段。日本設(shè)定了三級醫(yī)療圈，分別是為居民提供門診服務(wù)、普通住院服務(wù)和高級住院服務(wù)，同時(shí)針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照控股情況、級別和功能進(jìn)行分級分類，將病床功能區(qū)分為以急性期疾病為主的“一般病床”和以慢性疾病為主的“療養(yǎng)病床”，以此加強(qiáng)醫(yī)院分級診療和雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)。（四）澳大利亞分級診療經(jīng)驗(yàn)澳大利亞的三級轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)體系十分完善和嚴(yán)格。社區(qū)居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的首站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者必須經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的介紹，才能夠進(jìn)入更高一級的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到治療。渡過急性期和危險(xiǎn)期的病人，必須遵循自上而下的轉(zhuǎn)診方式，轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處繼續(xù)接受治療。三信息化帶來的變革（一）中美醫(yī)療模式以及HIE發(fā)展對比美國近年來大力推動(dòng)健康信息有意義使用（MeaningUse，MU），促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息化手段實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。HIE（HealthInformationExchange）醫(yī)療信息交換平臺(tái)，已成為機(jī)構(gòu)間進(jìn)行信息共享的主流渠道；HIE平臺(tái)軟件，也已在美國醫(yī)療信息化行業(yè)成為獨(dú)立的產(chǎn)品類別。這與目前我國普遍采用的“集成平臺(tái)”以及數(shù)據(jù)集中的方式完全不同。在我國目前的醫(yī)療體系下，院內(nèi)信息共享和區(qū)域信息共享，往往是兩類涇渭分明的業(yè)務(wù)，但在美國，其實(shí)沒有這樣的區(qū)分。美國的醫(yī)療服務(wù)很少在一家機(jī)構(gòu)內(nèi)完成。一項(xiàng)最新的統(tǒng)計(jì)顯示，美國每名患者的醫(yī)療和健康管理過程平均會(huì)與7個(gè)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行互動(dòng)。從數(shù)量上說，大部分機(jī)構(gòu)都是小醫(yī)院、診所、?？漆t(yī)院，大而全的超級醫(yī)院很少，其規(guī)模和承擔(dān)的業(yè)務(wù)量也遠(yuǎn)不能和中國的相比。這就決定了大量的醫(yī)療是在機(jī)構(gòu)間共同、分段完成的。即使是美國大醫(yī)院，經(jīng)營管理模式也與中國的不同：醫(yī)院主要提供一個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的舞臺(tái)，集中解決急診、手術(shù)、住院等必須在專業(yè)環(huán)境內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系也比較流動(dòng)和開放，一些長期管理的病人是跟著醫(yī)生走的。另外，美國的醫(yī)保體系、藥品器械供應(yīng)商和醫(yī)院管理集團(tuán)都是成規(guī)模的，都要求打破單個(gè)醫(yī)院的信息壁壘，才能實(shí)現(xiàn)更高的效率、更低的成本。這些情況在我國尚未形成。這對于信息化意味著，美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開展業(yè)務(wù)，本來就需要與其他機(jī)構(gòu)交換信息。要將信息共享電子化，達(dá)到實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的效果。而在我國，多數(shù)醫(yī)療服務(wù)是由一家醫(yī)院提供的，勢必要求首先實(shí)現(xiàn)大而全的院內(nèi)信息共享，首要任務(wù)是打破機(jī)構(gòu)內(nèi)系統(tǒng)間的“信息孤島”，因此形成了早期“大HIS”的形態(tài)，以及產(chǎn)生了院內(nèi)上平臺(tái)的需求。從局部看，在美國的某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，也仍然存在“孤島”問題。美國領(lǐng)先的地方在于，行業(yè)廠家已經(jīng)自覺地遵循共同參與制定的標(biāo)準(zhǔn)走，多方共贏都受益，開放可擴(kuò)展。HIE技術(shù)和產(chǎn)品就是解決這些問題的，本質(zhì)上、技術(shù)上并沒有院內(nèi)院間的差別。只要求共享信息的形式讓各方接受并覺得好用。國內(nèi)直接模仿國外技術(shù)路線往往會(huì)造成戰(zhàn)略上的偏差。例如，近年來國內(nèi)提出“以電子病歷為核心的臨床管理信息化”，在院內(nèi)紛紛啟動(dòng)了電子病歷，但其側(cè)重點(diǎn)卻往往放在了電子病歷本身的功能和界面設(shè)計(jì)上，而以交換方式實(shí)現(xiàn)異構(gòu)系統(tǒng)信息共享的基本問題仍然沒有得到很好的解決，這讓電子病歷變成了又一個(gè)信息“孤島”。從技術(shù)上看，國內(nèi)具備實(shí)力的廠商很容易開發(fā)出HIE平臺(tái)產(chǎn)品。關(guān)鍵在于國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、IT廠商，以及醫(yī)療衛(wèi)生主管部門共同努力，不僅要實(shí)現(xiàn)院內(nèi)共享，更要實(shí)現(xiàn)院間共享，探索出符合中國國情的，既適應(yīng)醫(yī)院管理體制改革，也符合全面醫(yī)療體制改革需要的信息化發(fā)展道路。（二）美國大數(shù)據(jù)發(fā)展情況自大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)興起以來，其應(yīng)用環(huán)境逐漸成熟。美國一直支持和鼓勵(lì)大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，并希望能夠以此提高消費(fèi)者福利效用水平。奧巴馬政府自2010年開始，發(fā)動(dòng)了一系列“我的數(shù)據(jù)”（MyData）行動(dòng)，以便公民能夠更加便利、安全地獲取自己的個(gè)人數(shù)據(jù)，并從政策上鼓勵(lì)私人部門使用和分析這些數(shù)據(jù)，以使消費(fèi)者能夠安全高效地獲得健康、稅務(wù)、能源使用和教育等方面的信息，從而管理好工作和生活，獲得更高的福利。大數(shù)據(jù)能夠從根本上改善人們的生活。為使大數(shù)據(jù)使用效益最大化，美國于2012年3月29日推出了“大數(shù)據(jù)研究與開發(fā)計(jì)劃”，于2016年5月發(fā)布了《聯(lián)邦大數(shù)據(jù)研究與開發(fā)戰(zhàn)略計(jì)劃》，對大數(shù)據(jù)相關(guān)項(xiàng)目投資進(jìn)行指導(dǎo)。（三）大數(shù)據(jù)隱私保護(hù)然而在這一過程中，公民的數(shù)據(jù)權(quán)利也面臨受到政府和企業(yè)侵犯的風(fēng)險(xiǎn)。許多國家專門制定法律來保護(hù)公民個(gè)人數(shù)據(jù)權(quán)利（如歐盟及其成員國），美國采取的則是分散式立法模式，通過制定《信息自由法》和《隱私法案》，限制公權(quán)力侵犯個(gè)人信息權(quán)利；并針對金融、電信、醫(yī)療等行業(yè)領(lǐng)域，設(shè)置個(gè)人信息保護(hù)條款，以防止企業(yè)侵犯公民數(shù)據(jù)權(quán)利。此外，還主張通過行業(yè)自律、制定行業(yè)指引等方式保護(hù)公民信息；同時(shí)，美國還與歐盟簽署了數(shù)據(jù)共享協(xié)議（即“安全港協(xié)議”），使企業(yè)在美國和歐盟之間獲取與傳輸信息的行為得到規(guī)范。然而，相對于大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展，這些政策措施還有一定的滯后性。此外，在收集、匯編和分析大數(shù)據(jù)的過程中，可能會(huì)有一定的技術(shù)和操作偏差，大數(shù)據(jù)分析報(bào)告還可能被不當(dāng)使用，這些都可能造成消費(fèi)者歧視。美國企業(yè)應(yīng)當(dāng)深入地理解大數(shù)據(jù)背景下的消費(fèi)者保護(hù)法，包括《公平信用報(bào)告法》《聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)法》等，以免造成侵權(quán)行為。政府也應(yīng)該合理界定消費(fèi)者征信機(jī)構(gòu)，防止不公平行為。（四）大數(shù)據(jù)的應(yīng)用給醫(yī)療系統(tǒng)帶來的變革美國的醫(yī)療系統(tǒng)正在發(fā)生巨大變革，其服務(wù)系統(tǒng)越來越由大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)。目前，心臟病、糖尿病和高血壓患者群體規(guī)模巨大，還有潛在高危人群將來可能罹患這些疾病，開發(fā)簡單、有效、協(xié)調(diào)性強(qiáng)的慢性疾病管理計(jì)劃已經(jīng)迫在眉睫。從消費(fèi)行業(yè)科技巨頭到大數(shù)據(jù)分析公司，再到EHR（ElectronicHealthRecord，電子健康記錄）廠商，都在尋求無縫跟蹤和整合大數(shù)據(jù)到電子健康記錄的模式，以期讓患者掌控自己的健康和生活，不再生病去醫(yī)院。然而，許多醫(yī)療相關(guān)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)企業(yè)仍然不能實(shí)現(xiàn)期望目標(biāo)。供應(yīng)商仍然處在努力開拓收集、匯總和分析大數(shù)據(jù)的初級階段?；颊卟粌H缺乏如何管理疾病的知識(shí)，還要面對互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用和時(shí)間耗費(fèi)的問題。這需要供應(yīng)商、開發(fā)商、消費(fèi)者和數(shù)據(jù)專家各方共同努力，使慢病能夠得到有效的管理，并充分利用電子病歷和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以達(dá)到最佳效果。為此，需要進(jìn)行以下幾個(gè)方面的工作。一是做好大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)工作。醫(yī)療保健利益相關(guān)者對電子病歷的作用持不同態(tài)度。然而不可否認(rèn)的是，正是由于電子病歷的發(fā)展，人們才能夠同時(shí)查閱大量的病歷，并同時(shí)大規(guī)模管理患病人群。美國疾控預(yù)防中心和國家衛(wèi)生研究院（NIH）的研究表明，美國患有代謝疾病的人群比例高達(dá)36%，但并不是所有人都得到了確診和管理。最近，加州大學(xué)洛杉磯分校的研究人員使用機(jī)器學(xué)習(xí)和電子病歷的數(shù)據(jù)，確證了一批2型糖尿病患者，而此前這些人并不知道自己患有疾病。有研究小組研發(fā)了一種預(yù)篩選工具，從患者的電子病歷檔案庫提取信息并生成風(fēng)險(xiǎn)分層，其發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的準(zhǔn)確率比傳統(tǒng)方法高2.5個(gè)百分點(diǎn)。甚至有新方法通過疾病編碼來預(yù)測一個(gè)人患糖尿病的概率，并檢查一些新的糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素。二是讓慢病管理更具“黏性”。慢性疾病患者一旦確診，就必須嚴(yán)格遵守規(guī)定的治療方案，但是通常人們并不能嚴(yán)格遵守治療方案。埃森哲2015年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，患者普遍表示，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通和協(xié)調(diào)不暢常使他們有挫折感。患者希望能在疾病全面暴發(fā)之前，提前得到預(yù)警，以便他們能夠及時(shí)獲得相關(guān)資源或制定治療方案來管理疾病。許多人轉(zhuǎn)向了網(wǎng)絡(luò)資源，通過智能穿戴設(shè)備所帶的應(yīng)用程序，在這些虛擬軟件的幫助下安排飲食和鍛煉。但由于這些工具可能存在操作難度大、隱匿費(fèi)用、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等問題，他們無法持續(xù)地使用以實(shí)現(xiàn)疾病的管理，他們?nèi)砸蕾囜t(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至有的患者會(huì)慢慢放棄應(yīng)用程序。一些公司已經(jīng)意識(shí)到這個(gè)問題，想盡各種辦法吸引使用者，增加患者對工具的“黏性”。三是讓醫(yī)療人員獲得合理的報(bào)酬。這些數(shù)據(jù)整合工作對于慢病患者來說可能是有益的，但是對于醫(yī)療人員來說還有一個(gè)很重要的問題沒有考慮到：醫(yī)療人員花在整合病人諸如血壓波動(dòng)和研究心跳速率變化圖表上的時(shí)間和精力需要得到承認(rèn)與支付。如果醫(yī)療人員沒有獲得合理的支付，那么他們也會(huì)缺乏數(shù)據(jù)整合的動(dòng)力。四精準(zhǔn)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)借鑒在2015年，“精準(zhǔn)醫(yī)療”這個(gè)關(guān)鍵詞不但席卷醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)圈，更跨界影響了政界、商界和學(xué)界。最先是2015年初，美國總統(tǒng)奧巴馬提出了精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃；隨后，2015年3月，中國科技部舉辦首屆“國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家會(huì)議”，啟動(dòng)中國版“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”。中美兩國都看好精準(zhǔn)醫(yī)療，未來的競爭與博弈勢難避免。（一）精準(zhǔn)醫(yī)療的概念精準(zhǔn)醫(yī)療的概念，常常被用來與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)概念相比較。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解、非試驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床試驗(yàn)證據(jù)制定治療方案。與之相對應(yīng)的是，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)注重根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特征，依據(jù)患者的基因和蛋白信息，“量體裁衣”地指導(dǎo)診斷和制定治療方案。對于腫瘤這種基因組疾病來說，“個(gè)體特征”主要指的是患者的基因組變異情況，結(jié)合病理、影像和臨床等指征，使用這套綜合信息指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它包括4個(gè)層面的內(nèi)容：如何發(fā)現(xiàn)功能性的遺傳信息異常、如何發(fā)現(xiàn)針對這些異常的精準(zhǔn)靶向藥物、如何通過臨床試驗(yàn)確定這些藥物的療效和如何在臨床實(shí)踐中使用。這4個(gè)方面構(gòu)成了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的整體，缺一不可。在應(yīng)用層面，醫(yī)藥領(lǐng)域一直提倡的“以患者為中心”的理念在精準(zhǔn)醫(yī)療中也得到了真正的體現(xiàn)。由于成本和資源所限，長久以來，醫(yī)療只能針對一類相似的人群展開治療。而精準(zhǔn)醫(yī)療則不同，講究“個(gè)性化”服務(wù)，由于基因檢測成本的大幅下降，從基因水平上可以判別受檢者的不同變異，從而采取針對性的治療手段，真正體現(xiàn)以患者為中心的治療理念。在美國，精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，并顯示出過人的臨床療效優(yōu)勢。例如，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用的各種靶向藥物，針對性地應(yīng)用于攜帶有對應(yīng)基因變異的目標(biāo)人群中，能延長其生存期數(shù)倍，并顯著提高生活質(zhì)量。例如，2004年，阿斯利康公司針對EGFR基因突變的晚期肺癌患者研發(fā)了第一代靶向EGFR的TKI抑制劑，患者使用后平均生存時(shí)間由不到10個(gè)月延長到近40個(gè)月。相比較而言，中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)起步較晚，在基礎(chǔ)領(lǐng)域仍主要依賴國外技術(shù)。（二）美國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療的進(jìn)程在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，美國政府成功使用了非常清晰的支持研究、開放政策、吸引人才、引導(dǎo)應(yīng)用的4種策略。早在2006年，美國就以政府的名義支持啟動(dòng)了TCGA，即“癌癥基因組圖集”計(jì)劃。這一計(jì)劃耗資數(shù)億美元，分析了超過3萬個(gè)癌癥基因組，鑒定了與癌癥相關(guān)的上千萬個(gè)突變形式。這一計(jì)劃動(dòng)用了聯(lián)邦政府的資金支持，是一種美國形式的“舉國體制”的表現(xiàn)。在2011年，美國政府又發(fā)表了《向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)邁進(jìn)》的報(bào)告，提出對疾病重新分類，并對每一細(xì)分類別對癥用藥?；仡櫭绹珳?zhǔn)醫(yī)療的起步和發(fā)展，很關(guān)鍵的一點(diǎn)還有美國對精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)采取了鼓勵(lì)發(fā)展的策略。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）一向有積極鼓勵(lì)業(yè)內(nèi)創(chuàng)新的傳統(tǒng)。在每年的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）上，都有FDA官員參與，與臨床專家、制藥公司、檢測服務(wù)商一起討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，并明確告訴各參與者，F(xiàn)DA鼓勵(lì)大家嘗試新技術(shù)。監(jiān)管部門的積極參與和引導(dǎo)，極大地鼓勵(lì)了產(chǎn)業(yè)界對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域加大投入的熱情。（三）中國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療的優(yōu)勢和瓶頸1.中國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療的優(yōu)勢與美國相比，中國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療也具有一些先天的優(yōu)勢，主要來自三個(gè)方面。第一，政策執(zhí)行優(yōu)勢。一些重大項(xiàng)目在發(fā)展初期，需要耗費(fèi)較多資源，只有在發(fā)展一段時(shí)間后，才能取得階段性成果，顯示出普通大眾能感受到的收益。中國具有集中力量辦大事的優(yōu)勢。第二，醫(yī)療資源集中優(yōu)勢。美國的醫(yī)療資源分散，很難在數(shù)千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立和普及信息共享，中國的醫(yī)療資源相對集中，特別是在癌癥領(lǐng)域，全國最頂尖的300家醫(yī)院集中了幾乎70%的癌癥患者。這在精準(zhǔn)醫(yī)療的數(shù)據(jù)共享方面是優(yōu)勢。第三，臨床資源豐富優(yōu)勢。中國是人口大國，人口基數(shù)大，發(fā)病人數(shù)多，這給中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了豐富的臨床資源。中國精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展迅速，有望在未來1～2年之內(nèi)跨越美國在過去5年所走過的發(fā)展歷程。2.中國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療的瓶頸一是技術(shù)與臨床結(jié)合的力度偏弱。精準(zhǔn)治療的技術(shù)基礎(chǔ)主要分為基因檢測、數(shù)據(jù)分析和臨床注釋這三個(gè)環(huán)節(jié)?；驒z測已經(jīng)是較為成熟的技術(shù)，測序能力和技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以基本滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要。然而，在數(shù)據(jù)分析和臨床注釋方面，技術(shù)發(fā)展對產(chǎn)業(yè)發(fā)展形成明顯掣肘。此外，創(chuàng)新藥物的匱乏和冗長的審批制度，已成為我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大短板。二是支持良性競爭的政策環(huán)境和商業(yè)環(huán)境不夠完善。國家衛(wèi)計(jì)委在2015年初發(fā)布了“腫瘤高通量測序試點(diǎn)”名單，這體現(xiàn)了良性競爭的開放政策。但為了支持行業(yè)發(fā)展，政策的步子還可以邁得更大一些，進(jìn)一步營造公平競爭的政策環(huán)境，在政策的引導(dǎo)下，建立市場競爭的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的前提下，以市場規(guī)則引導(dǎo)市場行為。五美國醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)新美國醫(yī)療體系的特點(diǎn)之一便是商業(yè)保險(xiǎn)制度非常發(fā)達(dá)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供類型及種類繁多的產(chǎn)品，不同人群根據(jù)不同層次的需要購買私人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以彌補(bǔ)公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對特定人群享受醫(yī)療服務(wù)的限制。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)也是市場集中度較高的行業(yè)，其最大的25家醫(yī)療保險(xiǎn)公司占據(jù)了超過70%的市場份額，在奧巴馬醫(yī)改政策的推進(jìn)下，該行業(yè)的市場集中度進(jìn)一步提高，造就了諸如Aetna（AET）、UnitedHealthGroup（UNH）、Anthem（ANTM）[1]等行業(yè)巨無霸。隨著美國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)加速整合，短時(shí)間內(nèi)消費(fèi)者將不得不面臨市場競爭降低及服務(wù)提供者減少的不利局面，部分特定人群的需求難以滿足。但是借助新技術(shù)的發(fā)展，同樣涌現(xiàn)出一波創(chuàng)新機(jī)會(huì)以彌補(bǔ)以上市場空白。其中，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)公司OscarHealth以及將大數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)結(jié)合的CloverHealth公司脫穎而出，成為資本追逐的焦點(diǎn)。（一）OscarHealthOscar公司于2013年成立于紐約。該公司決心通過技術(shù)接口（technologicalinterfaces）、遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）、真正的透明度（realtransparency）為傳統(tǒng)健康險(xiǎn)市場帶來一次前所未有的革新。2014年，Oscar的簽約用戶只有約1.6萬人，年收入大約為7200萬美元，估值約為8億美元；2015年其年收入約2億美元，市場份額已經(jīng)升至12%。Oscar的產(chǎn)品創(chuàng)新性突出體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。1.利用多種新技術(shù)手段OscarHealth利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療手段，與客戶保持適時(shí)聯(lián)系，如用戶可以隨時(shí)免費(fèi)與醫(yī)生通話20分鐘。OscarHealth是第一家向客戶提供健身追蹤器的保險(xiǎn)公司，以獎(jiǎng)勵(lì)那些每天行走步數(shù)達(dá)標(biāo)的人。其網(wǎng)站簡單又易于操作，設(shè)有一個(gè)類似谷歌地圖的“尋醫(yī)問藥”工具和允許使用簡明英語輸入癥狀的搜索工具?；颊咻斎氚Y狀后，它能引導(dǎo)患者找到合適的醫(yī)生?；颊哌€可以通過網(wǎng)站對商品服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行橫向比較，并隨時(shí)向醫(yī)生撥打免費(fèi)電話進(jìn)行咨詢。2.介入醫(yī)療護(hù)理OscarHealth的保險(xiǎn)產(chǎn)品深入到了醫(yī)療護(hù)理過程的核心環(huán)節(jié)。在美國的醫(yī)療體系中，保險(xiǎn)公司的傳統(tǒng)角色是作為支付方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用談判。而OscarHealth的目的在于重新設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)：提供免費(fèi)電話呼叫、免費(fèi)體檢、免費(fèi)仿制藥和免費(fèi)初級保健預(yù)約等，涵蓋咨詢、問診、用藥等一系列環(huán)節(jié)，積極主動(dòng)介入醫(yī)療護(hù)理過程，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合，意圖減少患病的痛苦，同時(shí)更好地控制醫(yī)療費(fèi)用支出，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度抬高醫(yī)療費(fèi)用的道德風(fēng)險(xiǎn)。此外，對于身體健康狀況較差的高危群體，OscarHealth給予積極的關(guān)懷和護(hù)理，降低逆向選擇帶來的成本。3.平臺(tái)式服務(wù)通過用戶體驗(yàn)、消費(fèi)者服務(wù)和創(chuàng)新的護(hù)理選項(xiàng)，OscarHealth試圖擴(kuò)充健康保險(xiǎn)公司的職能，超越傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)公司，成為醫(yī)療服務(wù)的提供者而非被動(dòng)充當(dāng)索賠處理器。OscarHealth不僅要支付醫(yī)療成本，而且要成為一個(gè)主要平臺(tái)：通過一種綜合安全的方式，提供一體化醫(yī)療及保險(xiǎn)解決方案，引導(dǎo)顧客應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)，為病人提供全天候醫(yī)療服務(wù)。（二）CloverHealth這一領(lǐng)域的另一家公司CloverHealth成立于2012年，它瞄準(zhǔn)了65歲以上