創(chuàng)傷的診斷和治療（急診醫(yī)學課件）

創(chuàng)傷

般創(chuàng)傷的急救顱腦創(chuàng)傷

一、胸部創(chuàng)傷二、目錄CONTENTS腹部創(chuàng)傷

三、脊柱脊髓創(chuàng)傷

四、四肢創(chuàng)傷五、章節(jié)1顱腦創(chuàng)傷概述顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。顱腦創(chuàng)傷病理機制原發(fā)及繼發(fā)性顱腦損傷原發(fā)性顱腦損傷指在外力作用下，顱腦發(fā)生不可逆的損傷結果。繼發(fā)性顱腦損傷指在造成腦組織缺氧或灌注不足導致的損傷。顱內壓升高和Cushing反應1、顱內壓升高可致腦細胞缺氧壞死。2、顱內壓升高可致腦疝發(fā)生。病理機制Cushing反應：顱內壓增高后，全身動脈收縮壓升高代償性增加腦供血，收縮壓過高又引起機體通過減慢心律降血壓，如此往復，直至生命征停止。腦疝綜合征1、顱腦外傷可致腦水腫。2、腦水腫可致顱內壓升高引起腦組織受壓移位。腦疝發(fā)生時致cushing綜合征，引起生命征紊亂。病理機制顏面部損傷1、有可能大量失血。2、合并呼吸道損害。3、顏面部骨折。常見損傷類型頭皮損傷1、頭皮血腫。2、頭皮裂傷。3、頭皮撕脫傷。常見損傷類型顱骨骨折1、顱蓋骨骨折。2、顱底骨折。常見損傷類型腦震蕩常見損傷類型腦挫傷蛛網膜下腔出血急性腦缺氧性損傷常見損傷類型急性硬腦膜外血腫急性硬腦膜下血腫腦內出血常見損傷類型顱腦外傷的評估1ABCD原則，快速評估意識及生命征。23創(chuàng)傷的評估：頭部（血腫、骨折）、瞳孔（對光、對稱）、軀干、四肢（出血、骨折、壓痛）、神經系統(tǒng)及生命征。進一步評估4持續(xù)評估顱腦損傷的處理原則病情觀察注意意識、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷的處理原則

按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內血腫，昏迷＞12小時，有明顯的陽性體征；GCS3—7分。顱腦損傷的處理原則

急診室處理要求

1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術準備。3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。顱腦損傷的處理原則

一般處理流程

1.保持呼吸道通暢。2.有效固定，限制頭頸部。3.根據傷員情況可給予鎮(zhèn)靜藥。4.格拉斯哥評分記錄。5.開放兩條靜脈通路。6.持續(xù)監(jiān)測生命征。章節(jié)2胸部損傷概述由于胸部有心、肺兩大生命器官，任何損傷導致胸膜腔完整性及負壓發(fā)生改變，均可引起心肺功能（呼吸循環(huán)）變化，甚至危及生命。胸部損傷病理機制心血管循環(huán)系統(tǒng)遭到破壞導致當場死亡或快速生命征消失。呼吸過程受限或完全停止，引發(fā)心臟驟停死亡。⒈胸部疼痛------為最主要的臨床癥狀。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，刺激肋間神經引起疼痛。

臨床表現(xiàn)肋軟骨骨折受力處骨折脆弱處骨折易損傷的部位⒉呼吸困難（不同程度）

(1)反常呼吸運動（連枷胸）；

(2)肺組織受壓；

(3)氣道阻塞；

(4)呼吸運動受限。臨床表現(xiàn)連枷胸x線影像連枷胸（flailchest）：多根多處肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，稱為連枷胸。⒊咯血肺挫裂傷，支氣管損傷導致可有泡沫樣血痰或咯血臨床表現(xiàn)⒋休克：1）血胸2）心包填塞3）胸腔積氣臨床表現(xiàn)5.其它：皮膚淤血、骨折征臨床表現(xiàn)快速致命傷潛在致命傷心臟壓塞食管破裂氣道梗阻膈肌破裂進行性或大量血胸肺挫傷張力性氣胸心臟鈍挫傷開放性氣胸胸腔感染連枷胸快速致命與潛在致命性胸傷臨床表現(xiàn)⑴恢復胸壁的完整性，恢復和重建胸膜腔負壓；⑵呼吸支持：①保持呼吸道通暢②維持呼吸功能⑶循環(huán)支持：抗休克治療等；⑷根據剖胸探查指征積極進行開胸手術；⑸防治感染：鼓勵咳嗽排痰，抗生素等。胸部損傷急救原則開放性氣胸包扎法立即用手掌封住傷口。身體傾向傷側采用半坐臥姿勢。以無菌或清潔敷料蓋住傷口以不透氣的塑料布或鋁鉑片蓋于傷口上的敷料上方。密封四周留一缺口供氣體溢出連枷胸包扎固定如發(fā)現(xiàn)傷者有反常呼吸且胸部無出血，應立即用厚敷料或者衣物疊整齊后置于傷處并妥善固定，目的是減少胸廓異?；顒訌埩π詺庑丶本燃本瓤捎么筇柕尼橆^刺入患側胸部鎖骨中線第二肋間胸腔內，將張力性氣胸變?yōu)殚_放性氣胸（即穿刺減壓）。條件允許的情況下，可行胸腔閉式引流術。疑有支氣管斷裂應及早剖胸手術。章節(jié)3腹部創(chuàng)傷概述發(fā)病率平時:0.4%-1.8%、戰(zhàn)時:～50%、死亡率:10%左右。現(xiàn)場對非開放性腹部創(chuàng)傷評估困難，常常因漏診導致傷情加重甚至死亡。腹部創(chuàng)傷病理機制腹部創(chuàng)傷主要原因多數腹部損傷同時有嚴重的內臟損傷---大出血（低血容量休克）或嚴重的腹腔感染（感染性休克）而導致死亡。腹部損傷的分類腹部損傷開放性閉合性醫(yī)源性穿透傷非穿透傷貫通傷盲管傷(銳器傷)(鈍性傷)腹壁均有傷口,需手術,不易誤診腹壁無傷口,內臟損傷不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生在內鏡、穿刺、灌腸、刮宮、腹部手術等肝→小腸→胃→結腸→大血管脾→腎→小腸→肝→腸系膜單純腹壁傷內臟損傷腹部創(chuàng)傷的評估首先確定是否存在內臟損傷（腹部壓痛、肌緊張、膨?。┦菍嵸|臟器還是空腔臟器損傷（氣腹征、腹水征、腹痛性質）是何臟器損傷（決定手術切口）是否存在多發(fā)傷(聯(lián)合傷、復合傷）診斷遇到困難的處理（借助必要的輔助檢查）以下征象有助于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道開放性損傷：穿透傷、貫通傷，需要注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線

腹部創(chuàng)傷的評估原則—首先處理危及生命的損傷

心臟驟?！姆螐吞K術顱腦損傷—利尿降壓大血管出血—止血，防休克

氣胸—排氣減壓腸管外露—清潔敷料覆蓋，用碗保護并包扎固定措施

腹部損傷急救處理腹部內臟脫出包扎章節(jié)4脊柱和脊髓創(chuàng)傷概述其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。脊柱、脊髓創(chuàng)傷病理機制脊柱、脊髓創(chuàng)傷任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉、壓縮或側屈的暴力，都可造成脊柱損傷、脊髓損傷。病理機制脊柱損傷鈍性暴力可造成脊柱骨性組織或結締組織損傷，脊柱損傷不一定造成脊髓損傷病理機制脊髓損傷可以造成運動功能和反射功能喪失、感覺喪失或神經源性休克。脊髓創(chuàng)傷的評估確定診斷排除多發(fā)傷了解受傷機制確定神經損害的存在、平面以下征象有助于判斷：疼痛、壓痛腫脹、淤血肌肉痙攣活動受限畸形神經損害原則—首先處理危及生命的損傷初步評估要迅速診斷明確后應實施SMR(脊柱活動限制)措施

脊柱、脊髓損傷急救處理

脊柱、脊髓損傷急救處理固定脊柱（SMR）的適應癥鈍性創(chuàng)傷出現(xiàn)下列情況時應行脊柱固定：1.清醒程度的改變；格拉斯哥昏迷指數152.脊柱疼痛或觸痛；3.出現(xiàn)神經性缺失的主訴或體征；4.脊柱結構的改變。脊柱固定的方法目標：將脊柱不穩(wěn)定的患者仰臥固定在一塊堅硬的長背板上，并放置在中心直線位置，即：頭部、頸部、軀干、骨盆應以中心線位置逐一固定。姿勢：脊柱應作為一個整體考慮，支撐整個脊柱，達到確切的固定。仰臥位是最穩(wěn)定的姿勢，可確保操作、搬動及運送病人時的持續(xù)支持。頸椎損傷病人搬運時的制動手法頭鎖頭胸鎖頭肩鎖雙肩鎖胸背鎖頭背鎖

頭鎖：雙手制動頭鎖：雙膝制動頭胸鎖頭肩鎖雙肩鎖胸背鎖頭背鎖脊柱損傷病人搬運時的翻轉手法交叉手交叉手檢查胸背部交叉手檢查下肢章節(jié)5四肢創(chuàng)傷四肢創(chuàng)傷概述多見骨折、脫位、扭傷、拉傷、離斷傷、開放性創(chuàng)傷；應重點關注更致命的損傷創(chuàng)傷特點

創(chuàng)傷

特殊創(chuàng)傷的急救多發(fā)傷

一、復合傷二、目錄CONTENTS孕婦創(chuàng)傷

三、章節(jié)1多發(fā)傷概述同一機械致傷因素作用下，機體同時或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷幾個容易混淆的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。暴力高溫振動暴力多發(fā)傷復合傷區(qū)別多發(fā)傷vs復合傷具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷

顱腦傷顱內血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥臨床表現(xiàn)死亡率高休克發(fā)生率高嚴重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診、誤診感染發(fā)生率高多發(fā)傷處理上的困難和矛盾2024/9/27270死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力小，且涉及多部位，多臟器，每一部位的傷情重，創(chuàng)傷反應強烈持久，以致很快出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。因此創(chuàng)傷早期病死率高。休克發(fā)生率高因多發(fā)傷損傷范圍廣，往往失血量大，休克發(fā)生率高且出現(xiàn)早，以低血容量性休克最常見，尤其是胸腹聯(lián)合傷：后期常為感染性休克。有時可與心源性休克同時存在。嚴重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。嚴重創(chuàng)傷可直接導致可繼發(fā)急性肺水腫；甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。部分患者缺氧表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，容易漏診，如此時給予強鎮(zhèn)痛藥，很容易導致呼吸停止。容易漏診、誤診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經驗受限需?？茣\等，容易延誤診斷。多數情況下多發(fā)傷是閉合傷與開放傷同時存在，易使一些經驗不足的救護人員注意力集中在開放性外傷或易于察覺的病情上，而忽視了隱蔽的甚至更嚴重的創(chuàng)傷。多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之患者由于耐受力很強或有意識障礙，容易造成救護人員的忽略，或某些損傷的早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視，從而發(fā)生漏診、誤診。感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復功能第二顧全解剖完整性第三

是先治致命性損傷，后治其他傷；先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷多發(fā)傷急救措施

對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當的救護是搶救成功的基礎。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、尿管、胃管與胸腔引流管的留置6、傷口處理7、保存離斷肢體8、術前準備9、安全轉運和途中監(jiān)護10、重視多發(fā)傷員急救心理護理多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。必須進行動態(tài)觀察。再次查體，再次復查，再次評估再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內、胸內、腹內出血等。章節(jié)2復合傷概述兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。復合傷復合傷的臨床特征

1、傷情重??????●ISS＞16分占絕大多數??????●多系統(tǒng)、多器官??????●早期低氧血癥＞90%????????呼吸困難型????????隱蔽型?復合傷的臨床特征

2、休克多?＞50%????????嚴重創(chuàng)傷刺激????????急性大出血????????心泵效率↓????????胸、腹→67%???????休克后1h內救治—死亡率0%????????＞8h內救治—死亡率＞75%

復合傷的臨床特征

3、易漏診????損傷部位多；明顯、隱蔽同在?●原因?：開放、閉合并存；傷員不能如實訴述傷情；檢查者思維定勢，檢查不細?●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷?4、處理順序矛盾?●復合傷動態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術?●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾?●抓住危及生命的要害?●先急后緩，先重后輕?????胸→腹→顱→四肢復合傷的評估?A（Airmay）氣道是否通暢?

●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管?●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口?●血凝塊——上呼吸道阻塞?●上、下頜骨折——氣道狹窄?●義齒、嘔吐物——氣道阻塞?●喉鳴言——氣道不全阻塞復合傷的評估?B（Breathing）呼吸是否正常?●鎖骨上窩、肋間隙下陷——氣道阻塞●粘膜、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷?●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑?●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸，5-10min心跳復合傷的評估?C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲?●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓?●正常血液占體重比率——男7.6??女7?.2?（7%）?●輕度休克——失血為血容量10-20%?●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h?●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷?●收縮壓?：橈A—80mmHg???腹A—70mmHg??頸A—60mmHg?●休克指數：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54?????※休克指數＜1……血容量損失＜1/4??????※休克指數≈1……血容量損失1/4～1/3??????※休克指數＞1……血容量損失＞1/3?●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因??????*嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%??????*腹外傷伴肝脾破裂………………80%??????*嚴重骨盆骨折……35%??????*嚴重四肢骨折……25%??????*復合傷…………50%～70%復合傷的評估?D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛、惡心、頻繁嘔吐?●瞳孔變化?????※雙側等大，一側光反應不靈—該例病損?????※一側擴大，對光反應遲鈍或消失伴意識????????↓—該側海馬回疝?????※一側散大，光反應消失，對側正常，意?????????識正?！獎友跱損傷?????※對側散大，光反應消失—腦疝晚期?????※雙側縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦）?????※雙側大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）?●肢體活動?????※肌力——主動運動，常見偏癱