新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理研究

摘要：隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的發(fā)展既蘊(yùn)藏著全新機(jī)遇，也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在新醫(yī)改環(huán)境下，如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)成為擺在公立醫(yī)院面前的一道“必答題”。加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，推進(jìn)管理模式和運(yùn)行方式的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)核心業(yè)務(wù)工作和運(yùn)營(yíng)管理工作的深度融合成為了公立醫(yī)院紛紛探索的“新路徑”。因此，本文把成本精細(xì)化管理作為推動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的切入點(diǎn)，深入分析了公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理中存在的問(wèn)題和瓶頸，并針對(duì)性地提出了加強(qiáng)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的具體對(duì)策，希望可以推動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力的提升和高質(zhì)量發(fā)展，更好地為人民群眾的健康保駕護(hù)航。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；成本管理；精細(xì)化管理隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制也發(fā)生了一系列的改革和創(chuàng)新。在新醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院既面臨發(fā)展機(jī)遇，也面臨前所未有的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)公立醫(yī)院的綜合運(yùn)營(yíng)管理能力，不斷滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，搭建以病人為中心的服務(wù)模式、以效率和成本為中心的管理模式、以醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)績(jī)效為中心的分配模式，協(xié)同推進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系，已成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)核心業(yè)務(wù)與相關(guān)運(yùn)營(yíng)管理的深度融合，是社會(huì)效益和運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一。公立醫(yī)院要想全面提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力，就必須通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，增強(qiáng)自身“造血”功能，以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提，提升醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)效率。作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系的重要組成部分，成本精細(xì)化管理工作開展成效直接影響到公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提升，因此，公立醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，通過(guò)對(duì)成本精細(xì)化管理的深耕，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率的同步提升，不斷為公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展提供基礎(chǔ)保障，為未來(lái)更好的發(fā)展蓄勢(shì)儲(chǔ)能。一、公立醫(yī)院推進(jìn)成本精細(xì)化管理的意義（一）有利于提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)能力近年來(lái)，隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療保健需求的不斷增長(zhǎng)和民營(yíng)醫(yī)院的快速發(fā)展，公立醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力越來(lái)越激烈，但公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，還需切實(shí)保持和發(fā)揮好公立醫(yī)院的公益性，這對(duì)公立醫(yī)院自身發(fā)展提出了更高要求。加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，已成為提升公立醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)能力的必然途徑，而成本精細(xì)化管理是提高運(yùn)營(yíng)管理水平的重要手段。通過(guò)成本精細(xì)化管理可以全面掌握醫(yī)院的醫(yī)療成本、科室成本、項(xiàng)目成本、診次成本、床日成本等詳細(xì)的成本數(shù)據(jù)，便于有效地指導(dǎo)公立醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為，進(jìn)行規(guī)范化管理，進(jìn)而持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，不斷釋放資源產(chǎn)能，提高公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力。（二）能夠?yàn)楣⑨t(yī)院管理提供有效的決策依據(jù)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理涵蓋醫(yī)院的方方面面，從制度體系的搭建到成本核算方法的確定，再到成本的分析與考核，需要對(duì)醫(yī)院各種要素進(jìn)行全面梳理整合，對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行不斷調(diào)整優(yōu)化，最終形成完整準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)成本數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為和醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題，從而為臨床一線和領(lǐng)導(dǎo)決策提供具有實(shí)際意義的數(shù)據(jù)信息，有助于提高決策的前瞻性、有效性和科學(xué)性。（三）有利于提高公立醫(yī)院的資源配置效率公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的實(shí)現(xiàn)需要會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)的有效銜接，有助于對(duì)各項(xiàng)工作的管理流程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)對(duì)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)全流程的監(jiān)管，為醫(yī)院進(jìn)一步節(jié)能降耗，提高資源使用效率提供基礎(chǔ)保障。例如，通過(guò)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的成本進(jìn)行歸集核算，運(yùn)用產(chǎn)值成本率分析法、成本利潤(rùn)率分析法等方法合理分析醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行效率和成本效益情況，能夠及時(shí)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的使用調(diào)劑和合理配置提供有力的基礎(chǔ)依據(jù)，從而提高醫(yī)療設(shè)備的配置使用效率。二、公立醫(yī)院現(xiàn)階段成本管理中存在的問(wèn)題（一）對(duì)成本管理工作重視程度不夠成本精細(xì)化管理是一項(xiàng)具有全局性、持續(xù)性的系統(tǒng)工程，需要全院上下共同參與，涉及醫(yī)院藥品成本、設(shè)備購(gòu)置和維修成本、衛(wèi)生材料成本、人力資源成本等各個(gè)方面，涵蓋醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、行政職能科室等各類科室，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層高度重視，并給予大力支持才能扎實(shí)有序開展。而現(xiàn)階段大部分醫(yī)院對(duì)成本管理工作的重視程度不夠，領(lǐng)導(dǎo)層更加注重臨床業(yè)務(wù)工作，沒(méi)有意識(shí)到成本管理工作對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重大意義。臨床醫(yī)技科室作為成本管控的核心部門，缺乏成本控制意識(shí)，沒(méi)有將成本控制應(yīng)用到臨床業(yè)務(wù)工作中，反而認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的工作。財(cái)務(wù)部門作為負(fù)責(zé)成本管理工作的牽頭科室，只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的事后成本核算。事前的成本預(yù)算、事中的成本控制、事后的成本分析和考核等工作未能切實(shí)全面開展，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)成本管理與業(yè)務(wù)工作的“業(yè)財(cái)融合”，無(wú)法通過(guò)成本管理工作有效指導(dǎo)醫(yī)療行為，監(jiān)管醫(yī)療過(guò)程。（二）成本管理制度體系不健全制度體系是管理工作的基礎(chǔ)，成本管理工作涉及科室多，涵蓋內(nèi)容廣，需要各個(gè)科室的相互配合和數(shù)據(jù)支持。但在實(shí)際操作中，因成本管理制度體系不健全，各科室的職責(zé)分工不明確，主要是由財(cái)務(wù)部門根據(jù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)開展成本核算工作，人力資源部門、后勤部門、設(shè)備部門、醫(yī)務(wù)部門、信息部門等科室參與度不高，導(dǎo)致相關(guān)成本數(shù)據(jù)不全面、不真實(shí)、不準(zhǔn)確，無(wú)法為臨床一線和領(lǐng)導(dǎo)層提供真實(shí)有效的決策依據(jù)。同時(shí)，由于成本管控制度和考核評(píng)價(jià)體系不完善，無(wú)法對(duì)成本管理工作形成閉環(huán)式管理，事中控制、事后監(jiān)督措施不到位，成本管理工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作結(jié)合不緊密，指導(dǎo)性和可操作性不強(qiáng)，醫(yī)院各科室對(duì)成本管理的成效不認(rèn)可，管控意識(shí)更加淡薄，最終使成本管理工作流于形式，成本管理無(wú)法發(fā)揮其在提升運(yùn)營(yíng)效率、提高資源配置效率和強(qiáng)化醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力等方面的重要作用。（三）信息化程度不足公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈和應(yīng)用鏈的結(jié)合點(diǎn)，發(fā)揮著重要作用，主要承擔(dān)著醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生救治等任務(wù)，存在著重醫(yī)療輕管理現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)的信息化建設(shè)，尤其是成本管理的信息化建設(shè)投入不足，無(wú)法實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)有效采集，導(dǎo)致成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，工作效率低下。同時(shí)，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、賬務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等無(wú)法實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，存在系統(tǒng)壁壘，成本數(shù)據(jù)不能做到實(shí)時(shí)共享。部分公立醫(yī)院雖然實(shí)現(xiàn)了成本數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，但也只是局限于財(cái)務(wù)系統(tǒng)中，且部分公立醫(yī)院在實(shí)際操作中仍然使用比較傳統(tǒng)的工具對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行人工處理，大大降低了成本數(shù)據(jù)的及時(shí)性和真實(shí)性，很難挖掘出數(shù)據(jù)背后的價(jià)值，從而導(dǎo)致成本管理工作效率慢、效果差。（四）財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)不足一直以來(lái)，公立醫(yī)院存在重業(yè)務(wù)輕管理的現(xiàn)象，更加注重對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的提升和醫(yī)療技術(shù)人員的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)院管理能力的加強(qiáng)和行政管理人員的培養(yǎng)，尤其是對(duì)財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)不夠重視。財(cái)務(wù)人員長(zhǎng)期缺乏系統(tǒng)的專業(yè)技能培訓(xùn)，在工作中創(chuàng)新意識(shí)不足，管理理念無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需要，僅僅側(cè)重于日常的業(yè)務(wù)核算，財(cái)務(wù)管理職能發(fā)揮不到位，財(cái)務(wù)人員的專業(yè)技能亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。在成本精細(xì)化管理工作中，由于財(cái)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)能力不足，缺乏對(duì)成本管理工作深入系統(tǒng)和全面的學(xué)習(xí)，成本管理工作只是簡(jiǎn)單的事后核算，且與臨床業(yè)務(wù)工作融合不夠緊密，成本預(yù)算、成本控制、成本分析、成本考核等工作沒(méi)有細(xì)化到實(shí)際工作中，無(wú)法通過(guò)有效的成本監(jiān)控和分析考核，推動(dòng)業(yè)務(wù)工作的持續(xù)改進(jìn)和管理流程的不斷優(yōu)化。三、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施對(duì)策（一）強(qiáng)化成本精細(xì)化管理理念隨著DRGS醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，結(jié)合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和管理層要緊跟國(guó)家醫(yī)改步伐，既要“埋頭拉車”，也要“抬頭看路”，看得清形勢(shì)，讀得懂政策。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，切實(shí)強(qiáng)化成本精細(xì)化管理理念，提高成本精細(xì)化管理意識(shí)，將成本精細(xì)化管理工作融入醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，細(xì)化工作職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)督落實(shí)。要用整體的、發(fā)展的眼光看問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算、開源節(jié)流、減損降耗等都是控制成本的重要手段，要切實(shí)從預(yù)算管理入手，保證醫(yī)院預(yù)算編制的有效性，認(rèn)真研判分析，強(qiáng)化過(guò)程管控，做好分析反饋。要做到人人知曉，通過(guò)廣泛開展開源節(jié)流、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、樹立標(biāo)兵、榜樣等活動(dòng)，將成本管控工作融入到醫(yī)院日常工作中，在潛移默化中促進(jìn)全院全員思想觀念的更新與轉(zhuǎn)變，通過(guò)“引進(jìn)來(lái)”、“走出去”、開展專題講座、召開工作反饋會(huì)等措施，切實(shí)提升全院?jiǎn)T工在成本管控工作方面的整體意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。（二）構(gòu)建完善的成本管理體系公立醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革的必然要求，涉及到醫(yī)院管理的各個(gè)方面，貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全流程，關(guān)系到醫(yī)院?jiǎn)T工的切身利益，需要全院全員共同參與，因此建立完善高效的成本管理制度體系尤為重要。成本精細(xì)化管理工作是一項(xiàng)全要素、全過(guò)程的系統(tǒng)工作，不單純是財(cái)務(wù)部門的工作，是以財(cái)務(wù)部門為核心的自上而下、自下而上和上下一體的成本管理體系。公立醫(yī)院要建立健全成本管理的組織機(jī)構(gòu)，搭建由成本管理委員會(huì)、全院各職能科室、各臨床和醫(yī)技科室共同組成的三級(jí)成本管理體系。醫(yī)院成本管理委員會(huì)建議由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，總會(huì)計(jì)師擔(dān)任副主任委員，委員包括財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源部、醫(yī)?？?、物價(jià)管理科、運(yùn)營(yíng)管理部、設(shè)備科、信息管理科、采購(gòu)科、后勤科等職能科室的負(fù)責(zé)人以及部分臨床科室的負(fù)責(zé)人，明確委員會(huì)工作職責(zé)。同時(shí)，委員會(huì)下設(shè)辦公室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院成本管理的日常工作，辦公室可設(shè)在財(cái)務(wù)部門。各職能科室部門要各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好各自管轄領(lǐng)域的業(yè)務(wù)管控和數(shù)據(jù)管理。各臨床和醫(yī)技科室要確保匯總數(shù)據(jù)有效，配合財(cái)務(wù)部門對(duì)各項(xiàng)成本消耗情況進(jìn)行及時(shí)管控。除了搭建組織體系，成本管理工作還需建立完善的制度體系，涵蓋成本核算、成本控制、成本監(jiān)督、成本分析、成本考核全流程制度體系。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性直接影響著醫(yī)院成本管理的實(shí)際效果。建立與預(yù)算掛鉤的成本控制體系，通過(guò)預(yù)算強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院成本的前端控制，結(jié)合成本過(guò)程管控全面加強(qiáng)成本的內(nèi)部運(yùn)行監(jiān)督。用好成本分析工具，對(duì)存在問(wèn)題和偏差的數(shù)據(jù)要及時(shí)分析原因，提出改進(jìn)措施；加強(qiáng)與臨床醫(yī)技科室的溝通反饋，從而更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)技科室調(diào)整成本管控的方向和舉措；建立切實(shí)有效的成本考核制度，將成本管理成效納入績(jī)效考評(píng)體系，避免各環(huán)節(jié)上成本工作流于形式，起不到實(shí)效。（三）加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐做好成本管理工作，實(shí)現(xiàn)全流程管控和監(jiān)督，信息化技術(shù)是關(guān)鍵。成本管理數(shù)據(jù)量大且繁雜，涉及科室眾多，要想保證成本數(shù)據(jù)真實(shí)、全面、及時(shí)，就要搭建符合實(shí)際工作需要，契合臨床業(yè)務(wù)流程的信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)，打破系統(tǒng)間的壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。首先，需要對(duì)醫(yī)院的各種信息化系統(tǒng)進(jìn)行全面整合，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，打通數(shù)據(jù)的共享通道，打破數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題，切實(shí)提高成本管理效率，如財(cái)務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等，將醫(yī)院現(xiàn)有各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。其次，需要搭建醫(yī)院成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)直接從相關(guān)系統(tǒng)中提取匯總，避免人工計(jì)算導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)缺失，為成本管控和成本分析提供真實(shí)全面的數(shù)據(jù)支持。最后，需要搭建醫(yī)院資產(chǎn)管理系統(tǒng)，從資產(chǎn)的入庫(kù)、保管、出庫(kù)、領(lǐng)用等流程進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，加強(qiáng)全流程的實(shí)時(shí)監(jiān)管，以保證公立醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（四）加強(qiáng)成本管理人員隊(duì)伍能力建設(shè)隨著國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院提出高質(zhì)量發(fā)展和加強(qiáng)規(guī)范化管理等要求的不斷深入，公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越大，這就要求公立醫(yī)院要加強(qiáng)自身能力建設(shè)和加快現(xiàn)代化管理體系的建設(shè)。公立醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的關(guān)鍵因素是人才隊(duì)伍建設(shè)，醫(yī)院人才隊(duì)伍的綜合能力直接決定了醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際效果和運(yùn)行效率，成本精細(xì)化管理更是如此。如何為醫(yī)院成本精細(xì)化管理提供堅(jiān)實(shí)的人才保障，首先需要院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理類專業(yè)技術(shù)人員的引進(jìn)和培養(yǎng)。管理層作為協(xié)調(diào)執(zhí)行的重要一環(huán)，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)成本管理人員的選拔和培養(yǎng)。對(duì)有理論基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)意愿的人員通過(guò)合理的途徑選拔出來(lái)，再通過(guò)積極開展專題講座、外出培訓(xùn)、實(shí)地帶教等形式多樣的培養(yǎng)模式，切實(shí)提高成本管理工作人員的技能水平和綜合素養(yǎng)。同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)成本管理工作人員的考核評(píng)價(jià)，制定出合理明確的考核舉措，充分調(diào)動(dòng)其工作的主動(dòng)性和積極性。通過(guò)考核也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中問(wèn)題和不足，從而有針對(duì)性的