膿毒癥休克護理常規(guī)

膿毒癥休克護理常規(guī)【概念】也稱為中毒性休克、敗血癥休克，由化膿性感染引起的又稱為膿毒癥休克。膿毒癥：可能的或確定的感染同時伴有感染的全身表現(xiàn)。重癥膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能障礙或組織低灌注。感染性休克：經(jīng)過充分的液體復蘇膿毒癥引起的低血壓持續(xù)存在。【護理措施】（一）休息與體位平臥位或中凹體位，頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10-20度，抬高下肢20-30度。機械通氣患者給予半臥位，下肢抬高15-20度；循環(huán)不穩(wěn)的危重患者絕對臥床，盡量避免或減少翻身與搬動。（二）病情觀察1.保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道行機械通氣，進行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。2.氧療：保證供氧，正確給予氧療，從神志、呼吸和循環(huán)方面評價氧療效果。觀察病人意識狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時加蓋棉被。嚴密觀察血流動力學變化（心率、血壓、CVP、SVO2、CO等）。每1小時記錄生命體征和尿量，密切監(jiān)測變化。（三）飲食護理給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能飲食者給予鼻飼，不能腸內(nèi)營養(yǎng)者，給予靜脈營養(yǎng)治療。（四）用藥的觀察與護理1.抗生素：盡早開始靜脈抗生素治療，應當在確診感染性休克后1小時內(nèi)應用抗生素。2.液體復蘇：備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進行搶救。迅速建立至少2條以上靜脈通路，以備搶救用藥并合理安排輸液順序及液體速度。3.加強特殊用藥的護理：如升壓藥物初始治療的目標為平均動脈壓(MAP)65mmHg。推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物，通過中心靜脈輸注。使用血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物效果。4.輸血：一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當成年患者血紅蛋白<7.0g/dL時輸注紅細胞，以維持血紅蛋白7.0–9.0g/dL。觀察輸血效果，有無輸血不良反應。（五）并發(fā)癥的觀察與護理1呼吸功能衰竭：密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度和呼吸功能。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率〉30次/分或〈8次/分，提示病情危重；若病人出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓〈8kPa（60mmHg），吸氧后無改善，提示出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應立即做好搶救準備和協(xié)助搶救。2.感染：按照無菌技術原則執(zhí)行各項護理。遵醫(yī)囑合理應用有效抗菌藥。避免誤吸：對于神志淡漠或昏迷病人，頭應偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物等，防止誤吸導致肺部感染。定時翻身、拍背并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，及時清除呼吸道分泌物，必要時應用霧化吸入。3.腎功能衰竭：留置尿管，監(jiān)測每小時尿量及尿比重。如果經(jīng)充分液體復蘇仍無尿或尿量甚少，提示可能存在嚴重的腎衰竭。4.凝血功能障礙：監(jiān)測出血時間（BT）、凝血時間（CT）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)（BPC）等，了解患者凝血功能。觀察患者牙齦、粘膜有無出血情況，觀察針刺部位有無瘀點淤斑。5.預防皮膚受損和意外傷害：每2小時翻身、拍背1次，改變患者體位，預防皮膚壓力性損傷；對于煩躁或意識不清病人，應加用護欄防止墜床。必