科室醫(yī)療管理制度

科室醫(yī)療管理制度一、前言

為加強我科室醫(yī)療管理，規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制及質(zhì)量管理等工作，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，特制定《科室醫(yī)療管理制度》。本制度適用于我科室所有醫(yī)務(wù)人員，望各位同仁嚴(yán)格遵守，共同維護良好的醫(yī)療秩序。

二、病歷保存管理

1.病歷應(yīng)當(dāng)真實、完整、準(zhǔn)確、及時地記錄患者的就診過程，包括門（急）診病歷、住院病歷、知情同意書、檢查檢驗報告等。

2.門（急）診病歷由接診醫(yī)師負責(zé)保存，保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。

3.病歷保存應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蛀等措施，確保病歷安全。病歷保存場所應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，避免陽光直射。

4.病歷管理人員應(yīng)定期對保存的病歷進行清點、整理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。病歷遺失、損壞、篡改等情況，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定及時報告醫(yī)務(wù)部門，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

5.病歷管理人員應(yīng)熟悉病歷保存要求，嚴(yán)格按照規(guī)定進行病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

6.嚴(yán)禁將病歷隨意攜帶出科室，確需攜帶出科室的，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并采取有效措施確保病歷安全。

7.病歷保存期滿后，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可按相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀病歷時應(yīng)做好記錄，并由病歷管理人員、科主任及醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人簽字確認。病歷銷毀記錄應(yīng)保存不少于5年。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）病歷書寫應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)真實反映患者的病情、診斷、治療和護理過程。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

2.書寫要求

（1）病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱并修改簽名。

（2）病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫，確保表述清晰。

（3）病歷中涉及的診斷、治療和護理措施應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)，符合醫(yī)療規(guī)范。

3.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、治療經(jīng)過、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

（1）門（急）診病歷：包括門（急）診病歷、檢查檢驗報告、知情同意書等。

（2）住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查檢驗報告、治療經(jīng)過、出院記錄、死亡記錄等。

2.歸檔程序

（1）門（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時歸檔。

（2）住院病歷應(yīng)在患者出院后3個工作日內(nèi)完成歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循患者個人信息保密原則，確保病歷安全。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照順序、時間、類別進行整理，便于查閱。

（3）病歷歸檔管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進行清點、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4.電子病歷管理

（1）電子病歷應(yīng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。

（2）電子病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等管理要求與紙質(zhì)病歷相同。

（3）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、安全防護等功能，確保病歷數(shù)據(jù)安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或其授權(quán)家屬有權(quán)查閱患者的病歷，但需遵循患者個人信息保密原則。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人批準(zhǔn)。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)進行，并做好查閱記錄。

（2）患者及家屬查閱病歷，需向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，在指定地點查閱。

（3）其他人員查閱病歷，需提交書面申請，經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人批準(zhǔn)后，按照規(guī)定程序查閱。

3.查閱要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

（2）查閱病歷過程中，不得隨意涂改、損壞、遺失病歷。

（3）查閱病歷時，應(yīng)保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.查閱記錄

（1）病歷查閱記錄應(yīng)包括查閱人員姓名、查閱時間、查閱病歷內(nèi)容等。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)由查閱人員簽名確認，并保存不少于5年。

5.異議處理

（1）患者及家屬對病歷內(nèi)容有異議，可向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，要求更正或補充。

（2）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)在收到申請后3個工作日內(nèi)，組織相關(guān)人員進行核查，并根據(jù)核查結(jié)果進行處理。

6.監(jiān)督與處罰

（1）科室應(yīng)加強對病歷查閱管理的監(jiān)督，確保查閱工作規(guī)范進行。

（2）對違反病歷查閱管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員或其他人員，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)家屬有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）其他個人或機構(gòu)因法律訴訟、保險理賠等正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷，應(yīng)提供合法證明材料，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

（3）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人批準(zhǔn)。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其代理人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請，并出示有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)部門在收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成審批，并將審批結(jié)果通知申請人。

（3）批準(zhǔn)復(fù)制病歷后，申請人應(yīng)在指定地點、時間內(nèi)領(lǐng)取病歷復(fù)制件。

3.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實、完整，不得任意刪減、篡改。

（2）病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋“病歷復(fù)制件”字樣，并注明復(fù)制日期、數(shù)量和用途。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者個人信息保密原則，保護患者隱私。

4.復(fù)制記錄

（1）病歷復(fù)制記錄應(yīng)包括申請人姓名、申請時間、批準(zhǔn)人、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制件數(shù)量等。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)由申請人、批準(zhǔn)人和病歷管理人員簽字確認，并保存不少于5年。

5.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照醫(yī)院規(guī)定收取，收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在醫(yī)院醒目位置公示。

（2）病歷復(fù)制費用應(yīng)開具正規(guī)發(fā)票，嚴(yán)禁違規(guī)收費。

6.監(jiān)督與處罰

（1）科室應(yīng)加強對病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，確保復(fù)制工作規(guī)范進行。

（2）對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員或其他人員，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，依法承擔(dān)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

（2）患者死亡后，應(yīng)封存與患者死亡相關(guān)的病歷。

（3）其他需要封存的病歷，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定或相關(guān)部門要求執(zhí)行。

2.封存程序

（1）封存病歷應(yīng)由科主任或醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人指定專人負責(zé)。

（2）封存時，應(yīng)邀請患者或其家屬代表到場，共同確認病歷封存。

（3）封存后，應(yīng)在病歷袋外標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷需提交給醫(yī)療事故鑒定部門、法院等相關(guān)部門時，可申請啟封。

（2）封存病歷在封存期限內(nèi)，如無特殊原因，不得隨意啟封。

4.啟封程序

（1）啟封病歷應(yīng)由封存人或其授權(quán)人員執(zhí)行。

（2）啟封時，應(yīng)邀請患者或其家屬代表到場，共同監(jiān)督啟封過程。

（3）啟封后，應(yīng)在病歷袋外標(biāo)注啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確、及時地反映患者的病情、診斷、治療和護理過程。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、有序，無涂改、遺漏現(xiàn)象。

（3）病歷應(yīng)按照規(guī)定進行保存、歸檔、查閱、復(fù)制和封存。

2.質(zhì)量控制

（1）科室應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強對病歷質(zhì)量的監(jiān)督與檢查，確保病歷質(zhì)量符合規(guī)定。

（3）對病歷質(zhì)量存在的問題，應(yīng)進行分析、總結(jié)，制定改進措